Interventions à visée curative :

a) Exérèses larges (la DPC) :

Elle regroupe l^'ensemble des procédés d^'exérèse de la tête du pancréas et d^'une partie ou de la totalité du cadre duodénal. C^'est une exérèse carcinologiquement satisfaisante.

Elle comporte deux étapes : une étape d'exérèse et une étape de rétablissement de la continuité.

a.1) D.P.C selon Whipple avec rétablissement selon CHILD :

Elle a été réalisée chez 9 patients de notre série (60%), Tous ces malades ont eu un montage selon Child et une jéjunostomie d’alimentation est réalisée chez un seul patient (6%).

L’exploration per opératoire a montré :

 un hydrocholecyste chez 3 patients (33 ,3%).

 des adhérences chez 4 patients (44,4%).

 un envahissement pancréatique étendu 2 patient (22,2%).

L’examen anatomopathologique réalisé en extemporané chez 2 patients (22,2%) a montré un adénocarcinome et des métastases ganglionnaires au dépend des gros axes vasculaires dans les deux cas.

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a.1.1) L’étape d'exérèse:(D.P.C selon WHIPPLE) (figure 16) :

Elle se déroule en quatre temps. Après l’exploration chirurgicale, la plus part des auteurs (48) s'accordent de penser qu'il convient de libérer d'abord la tête du pancréas de ces attaches biliaires et artérielles hépatiques ; et qu'il convient de sectionner l'estomac avant le pancréas, pour des raisons d'expositions. Le moment de section du jéjunum ne fait pas l'unanimité, sa section première peut faciliter la libération de l'angle de Treitz et la manœuvre de décroissement rétro mésentérique.

 Libération des attaches hépatiques :

Après cholécystectomie, le canal hépatique commun est sectionné et le cholédoque est abaissé, l'artère gastroduodénale est ensuite liée puis sectionnée et l^'axe artériel hépatique est rétracté vers la gauche à l^'aide d^'un lacs.

 Section gastrique :

La DPC selon WHIPPLE emporte le tiers distal de l'estomac. L'intérêt de ce sacrifice est double :

 Elargir l'étendue de la résection pour respecter un principe de base de la chirurgie carcinologique.

 Réduire en partie la sécrétion acide gastrique, l'ulcère anastomotique reste une complication exceptionnelle de cette chirurgie. La zone de section gastrique passe à 10 cm en amont du pylore.

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 Section pancréatique :

La section du pancréas est réalisée au regard du bord gauche de l'axe de la veine porte. Une fine tranche du tissu pancréatique est prélevée auparavant pour un examen histologique extemporané pour vérifier que la section est passée en zone saine. Sa positivité amènerait à étendre l'exérèse vers le corps de la glande et discuter une pancréatectomie totale.

LYGIDAKIS (49) propose d'effectuer à ce stade une injection de sécrétine, de recueillir le suc pancréatique émis par le pancréas distal et rechercher par examen histologique extemporané la présence de cellules néoplasiques, la positivité de cet examen indiquerait de « totaliser » la pancréatectomie. Le moignon pancréatique préparé doit être suffisamment long (3 à 4 cm) pour permettre de réaliser une anastomose pancréatico-digestive dans les meilleures conditions.

 Section jéjunale :

La zone de section est repérée à l^'aide d^'un lacs à 10 cm environ de l^'angle duodéno-jéjunal. Le segment jéjunal proximal est libéré par section entre ligatures de ses attaches vasculaires mésentériques en restant au contact de la paroi digestive. L'extrémité distal du jéjunum sectionnée est laissée ouverte ou fermée d'emblée en fonction de la technique de reconstruction choisie. L'extrémité proximale est repérée à l'aide de deux fils forts qui faciliteront les manœuvres de décroisement rétro-mésentériques, le segment jéjunale libéré est en effet récupéré à l'étage sus-mésocolique en passant à droite et en arrière du pédicule mésentérique supérieur, cette manœuvre amène à l'étage sus-mésocolique la totalité de la pièce d'exérèse encore fixée au pédicule portal par la lame rétroportale.

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 Section de la lame rétroportale :

Le bloc duodénopancréatique est saisi de manière à exposer la lame rétro pancréatique, qui est sectionnée.

 Curage ganglionnaire :

Il comprend l^'ablation des relais ganglionnaires pré et rétro-duodénopancréatique, une partie de la chaine hépatique, les collecteurs de la lame rétropancréatique droite et les premiers relais de la racine du mésentère. Un curage complémentaire peut enlever les relais inter-aortico-caves sus rénaux, la chaîne coronaire stomachique et les ganglions du groupe cœliaque et un curage complet du pédicule hépatique.

a.1.2) L’étape de rétablissement de la continuité: montage selon CHILD (figure 17)

C'est la technique la plus classique, le jéjunum proximal draine successivement le pancréas, la voie biliaire puis l'estomac. Ce circuit est simple et assure le brossage rapide des sécrétions biliaires et pancréatiques. L'extrémité proximal du jéjunum pourrait être montée à l'étage sus-mésocolique en passant dans la brèche trans-mésocolique rétro-péritonéale qu'a créée la manœuvre de décroisement. Il est cependant préférable de refermer cette brèche et de passer l'anse jéjunale en avant du pédicule mésentérique, puis à travers une brèche trans mésocolique intra-péritonéale afin d'éviter toute striction de cette Anse en Y.

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 Anastomose pancréatico-jéjunale (48) (figure 18) :

C'est la plus délicate, en raison de la fragilité du tissu pancréatique, qui se déchire facilement sous la traction des fils et au niveau des points de passage des aiguilles. Une réaction pancréatique peut démarrer, source de nécrose, de lâchage anastomotique et de fistules post opératoires.

Cette anastomose peut être :

 termino-terminale soit par Anastomose des berges pancréatique et jéjunale bout à bout.

 soit par intussusception qui est classique, aisée, dans le contexte où le pancréas restant est fin et qu'il peut être introduit dans la lumière de l'extrémité jéjunale.

 L’anastomose pancréatico jéjunal. termino-latérale est indiquée lorsque le moignon pancréatique restant est de diamètre trop important pour être intubé dans le jéjunum. L'anse jéjunale en générale déjà fermée est amenée au contact du moignon pancréatique. L'anastomose est réalisée sur le bord antimésentrique, 2 à 3 cm de son extrémité proximale orientée vers le bas. Un drainage externe est possible et réalisé soit à l'aide d'un drain transcystique extériorisé soit à la VOELKER 10 cm en aval de l^'anastomose.

 Anastomose hépatico-jéjunale(48) (figure 19)

Elle est confectionnée 20 à 30 cm en aval de l^'anastomose pancréatico-jéjunale. Le canal hépatique commun est implanté sur le bord anti-mésentérique de l'anse.

 Anastomose gastro-jéjunale (48) (figure 20)

Une seconde brèche suffisamment large est confectionnée à la partie gauche du mésocolon transverse, le moignon gastrique y est abaissé et l'anastomose gastro-jéjunale est réalisée au moins 40 cm en aval de l'anastomose biliaire. Lorsque la brèche mésocolique ne peut être réalisée,

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Figure 19 : anastomose hepatico-jéjunale.

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a.2) Variantes techniques :

a.2.1) Variantes à l^'étape d^'exérèse:

 D.P.C épargnant l'angle duodéno-jéjunale (figure 21) :

Cette technique proposée par GUILLEMIN (50) peut s'appliquer à l'exérèse des tumeurs bénignes de l'ampoule de Vater. Son intérêt est de diminuer le temps de dissection en évitant le décroisement rétromésentérique et la dissection du petit pancréas.

 La conservation du pylore(CP) :

Elle doit être préférée à la gastrectomie chaque fois qu^'elle est techniquement (absence d^'adhérences peri-duodénale intenses, absence d^'une maladie ulcéreuse ou d^'une dévascularisation per opératoire du bloc antropylorique) et carcinologiquement réalisable.

Elle permet le maintien de la fonction de vidange gastrique et celle de la lutte contre le reflux jéjuno-gastrique, ce qui rend la D.P.C avec conservation pylorique mieux tolérée au plan fonctionnel et nutritionnel.

Classiquement la section duodénale porte 3 à 4 cm en aval du pylore, mais les variantes sont nombreuses, la longueur du segment conservé varie de 1 à 6 cm.

a.2.2) Variantes au rétablissement de la continuité :

 Concernant l'anastomose pancréatique :  Absence de rétablissement pancréatique :

Elle est préconisée sur des pancréas fibreux et déconseillée lorsque la glande restante est normale. Le risque serait la pancréatite aiguë nécrosante ou hémorragique ou simplement la reperméation précoce du canal et le déversement de la sécrétion exocrine dans la cavité péritonéale.

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Figure 21 : duodénopancréatectomie céphalique épargnant l’angle duodéno-jéjunale et le petit pancréas.

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 Anastomose wirsungo – jéjunale :

Lorsque le wirsung est dilaté, une anastomose wirsungo - jéjunale termino-latérale peut être confectionnée.

 Anastomose pancréatico-jéjunale sur anse isolée :

Ce type de montage a pour objectif de réduire la fréquence de survenue et la gravité des fistules pancréatiques. Pour ce faire, l^'anastomose biliaire porte sur une anse montée en Y, longue, isolée à 40 cm de l^'anastomose pancréatico-jéjunale. L'anastomose gastro-jéjunale est ensuite réalisée en aval du pied de l^'anse.

 Anastomose pancréatico -gastrique (APG) :

L'APG présente actuellement une réelle faveur, puisque ce type d^'anastomose est associé à un très faible taux de fistule pancréatique.

Le montage est préparé au temps de la DPC par Une exérèse économe de l'antre gastrique, la face postérieure de l'estomac peut donc être amenée sans tension jusqu'au moignon pancréatique et une libération plus importante du moignon pancréatique repéré à l'aide de deux fils tracteurs passés aux deux extrémités de la tranche.

Le moignon pancréatique est intubé dans l'orifice gastrique confectionné au niveau de la face postérieure de l'estomac puis les deux plans de fixation antérieur et postérieur sont ensuite réalisés.

 Concernant l'anastomose gastro-jéjunale :

L'anastomose gastro-jéjunale peut être réalisée sur anse montrée en Y avec anastomose jéjuno-jéjunale latéro-latérale au pied de l'anse montée sur l'estomac. Elle est proposée afin d'éviter le reflux du suc pancréatique et biliaire dans le moignon gastrique.

Ampullomes vatériens Page 98 b) Exérèses limitées :

b.1) Papilléctomie ou Papilléctomie muqueuse (Figure 22) :

Elle consiste en une incision circonférentielle de la muqueuse duodénale à un centimètre au moins des limites de la lésion. Le plan de clivage sous muqueux conduit sur le canal commun ou éventuellement sur l'extrémité distale du cholédoque et du wirsung qui sont sectionnés sans être désinsérés de la paroi duodénale, en l^'occurrence de la musculeuse duodénale. Un examen extemporané vérifie que l'exérèse est passée dans le tissu sain. C^'est une intervention insuffisante.

b.2) Papilloduodénectomie ou ampullectomie (figure 23) :

Elle consiste à réaliser après un décollement duodénopancréatique, une duodénotomie en regard de la papille. Cette duodénotomie est guidée par la palpation de la tumeur. L'introduction d'un cathéter par voie transcystique permet de repérer la position de la papille lorsque la tumeur n'est pas perceptible, cet artifice est précédé d'une cholécystectomie afin d'éviter une cholécystite par reflux. Quatre fils tracteurs repèrent alors la papille et facilitent l'extériorisation de la tumeur. Une incision circulaire péri-tumorale Effectuée avec une marge de sécurité d'au moins un centimètre, débute en regard du pôle supérieur, la muqueuse puis la musculeuse duodénale sont progressivement sectionnées. Quelques lobules pancréatiques sont ensuite traversés, permettant ainsi d'ouvrir l'accès à la paroi cholédocienne qui peut alors être incisée et pas à pas suturée à la musculeuse duodénale. L^'incision péri-tumorale est poursuivie latéralement vers la partie basse de la tumeur et la réimplantation cholédocienne est faite au fur et à mesure, le canal de Wirsung est ensuite sectionné et réimplanté par affrontement de la lumière du Wirsung et la muqueuse

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duodénale. Parfois, il est possible de solidariser cholédoque et wirsung pour constituer un canal commun. Un examen extemporané vérifie que l'exérèse est passée dans le tissu sain, la section au bistouri froid facilite cet examen par rapport à l'utilisation d'un bistouri électrique qui brûle les tranches de section et rend leur analyse plus difficile.

La duodénotomie est fermée transversalement, au moindre doute il ne faut pas hésiter à soulager cette duodénotomie par une anastomose gastro-jéjunale isopéristaltique, voire par une gastro-jéjunostomie avec exclusion duodénale, généralement associée à une vagotomie tronculaire bilatérale.

L'ampullectomie chirurgicale combinée à l’histologie extemporanée traite les tumeurs bénignes ampullaires avec une faible morbidité en obtenant des marges de résection analysables et saines, en particulier sur les canaux biliopancréatiques et constitue une alternative à la DPC et à l’ampullectomie endoscopique pour les ampullomes présumés bénins. (51)

b.3) l’utilisation du laser Nd YAG : comme traitement curateur des tumeurs ampullaires bénignes peut sembler séduisante mais elle ne permet pas d’obtenir de pièce de résection et donc de confirmer la destruction complète de la lésion (10)

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Figure 22 : -1 : Papilléctomie.

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Figure 23: technique de l'ampullectomie chirurgicale.

 Duodénotomie transversale et abord de la tumeur de la papille.  Repérage de la papille.

 Papilloduodénectomie emportant la tumeur et préparant la section du cholédoque et du wirsung.

 Section progressive du cholédoque.

 Réimplantation du cholédoque et du wirsung dans les parois duodénales.

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