Les étapes de la présente recension ont été déterminées selon les critères du
Cochrane Handbook for Systematics Reviews of Interventions (Higgins & Green, 2011)
afin d’assurer une bonne rigueur méthodologique et scientifique. Stratégie de recherche des études
Les études ont été répertoriées à l’aide des banques de données suivantes, toutes accessibles en ligne via la bibliothèque de l’Université Laval: Cochrane Library, Current
Contents, EBSCO, EMBASE, MEDLINE et PsycNet. Les mots-clés ont été sélectionnés à
partir du thésaurus Medical Subject Headings (MeSH) et combinés de la façon suivante : «alzheimer’s disease», or «mild cognitive impairment», or «cognitive decline»; and «dietary supplements» or «vitamin C», or «vitamin E», or «alpha-tocopherol», or «vitamin B», or «cobalamin», or «folic acid», or «omega 3», or «fatty acids»; and «prevention», or «treatment». La recherche a été effectuée au cours du mois de juin 2014. Elle s’est limitée aux articles publiés en français et en anglais, parus après le 1er avril 1999; conformément à
la date de parution des critères diagnostiques de TCL selon Petersen (1999); au 1er juin
2014. Les références des recensions existantes et des études sélectionnées ont été parcourues afin de trouver des articles supplémentaires.
Critères d’inclusion/exclusion
Type d’études. Le but principal des études sélectionnées devait être d’évaluer l’efficacité d’une supplémentation en vitamines B, C, E ou en oméga-3 chez les individus avec ou sans trouble cognitif. Les devis expérimentaux inclus dans la recension devaient être des études cliniques prospectives, en simple ou en double aveugle, randomisées ou quasi-randomisées, avec un groupe témoin placebo. Les études rétrospectives, les études transversales et les études de cas ont été exclues puisqu’elles ne permettent pas d’établir une relation causale entre le traitement et la variable d’intérêt.
Type de participants. Les participants devaient être âgés de ≥50 ans avec ou sans trouble cognitif. Les études sur la prévention du déclin cognitif et de la MA devaient inclure
des personnes âgées sans trouble cognitif ou avec un diagnostic de TCL, de type amnésique ou non amnésique, émis en présence des critères proposés par Petersen (1999; 2004). Les participants des essais cliniques sur le traitement de la MA devaient avoir reçu un diagnostic de MA selon les critères du NINCDS-ADRDA (McKhann et al., 1984; voir l’Annexe B), du NIA-AA (McKhann et al., 2011) ou du DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000; voir l’Annexe C). Le stade de sévérité de la MA devait être léger à modéré, appuyé par le score au MMSE >10/30 au niveau de base des études. Les traitements pharmacologiques utilisés en concomitance pendant les essais cliniques pour réduire les symptômes de la maladie étaient les IAChE ou la mémantine, et devaient être stables depuis au moins trois mois au moment du début de l’étude.
Type de traitement. Le supplément utilisé contenait au moins l’un des quatre composés à l’étude (vitamines B6, B9, B12, C ou E, ou oméga-3). La durée du suivi et le dosage du supplément devaient être précisés. Les études qui ont comparé l’efficacité d’un supplément nutritionnel combiné à une autre intervention ou à un agent pharmacologique autre que les nootropes IAChE ou mémantine ont été exclues.
Type de mesures. Les mesures d’efficacité devaient fournir une appréciation du fonctionnement cognitif. Les instruments utilisés pour mesurer le fonctionnement cognitif global devaient être le MMSE (Folstein, Folstein & McHugh, 1975) ou l’ADAS-Cog (Rosen, Mohs & Davis, 1984). En l’absence d’une telle mesure, une batterie neuropsychologique exhaustive incluant des tests validés et standardisés devait être utilisée pour évaluer les différents domaines cognitifs. Des mesures de sécurité devaient inclure les effets secondaires ou adverses, le taux d’abandon et le taux de mortalité, le cas échéant. Sélection des études
La sélection des études a été divisée en trois phases. La première phase a été réalisée par une lectrice (J.T.) et consistait à éliminer les publications sans intérêt pour la présente recension. Cette sélection préliminaire s’est basée sur le titre et le résumé de chaque article recensé par la recherche documentaire. Dans une deuxième phase, deux lectrices (J.T. & A.G-R.) ont effectué, de manière indépendante, la lecture des articles retenus lors de la première phase. Afin de procéder à une sélection définitive, une grille de
vérification des critères d’inclusion/exclusion a été appliquée à chacun des essais cliniques. La troisième phase consistait à extraire les données nécessaires à l’analyse des résultats. Les deux lectrices ont compilé de manière indépendante les informations suivantes pour chacune des études : 1) les caractéristiques des participants (âge, niveau de fonctionnement cognitif, critères diagnostiques, sévérité de la maladie; 2) les caractéristiques de l’intervention (type de supplément utilisé, dose, durée et mode d’administration; en comparaison à un placebo ou à un agent pharmacologique approuvé pour le traitement de la MA; 3) les mesures d’efficacité (mesures cognitives, mesures fonctionnelles, mesures de symptômes psychologiques et comportementaux, mesures de qualité de vie, et mesures biologiques); et 4) les mesures de sécurité (effets secondaires et/ou adverses, taux d’abandon, taux de mortalité).
Une réunion consensuelle s’est déroulée suite à la sélection des études (2e phase), et
une autre pour l’extraction des données (3e phase). Toute divergence entre les lectrices a
fait l’objet d’une discussion jusqu’à l’obtention d’un consensus. En l’absence d’un tel consensus, à deux reprises plus précisément, une troisième personne (M.S.) a été appelée à trancher. Les raisons de l’exclusion des études ont été notées dans le graphique d’évolution de la recherche et de la sélection des études, disponible à la Figure 1.
Analyse de la qualité
Une analyse de la qualité méthodologique de chacune des études a été effectuée à l’aide de la grille d’évaluation du Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis Group (CCDAN) (Moncrieff, Churchill, Drummond & McGuire, 2001; voir l’Annexe D), par deux lectrices indépendantes (J.T & A.G-R). Cet instrument a été choisi parce qu’il passe en revue un nombre exhaustif de caractéristiques méthodologiques qui peuvent influencer la validité interne et externe d’un essai clinique. Il comprend 23 critères pour lesquels un score de 0, 1 ou 2 est attribué à chaque critère. Le score total maximum est de 46 points. Celui-ci est ensuite transformé en pourcentage. Plus un score est près de 0%, plus la qualité méthodologique de l’étude est faible; inversement, plus un score est près de 100% plus la qualité méthodologique de l’étude est élevée.
Le niveau de preuve scientifique, c’est-à-dire la capacité de l’étude à répondre à la question d’intérêt concernant l’impact d’une supplémentation vitaminique ou en oméga-3 sur le fonctionnement cognitif, a été établi en fonction du score de la qualité méthodologique. Celui-ci tient compte de l’adéquation du protocole expérimental, de l’existence ou non de biais méthodologiques, de la pertinence des analyses statistiques et de la puissance de l’étude. Il est à noter que le score à chacun des critères a été octroyé en fonction de la qualité de l’information rapportée par les auteurs. Un faible score ne signifie pas nécessairement que les chercheurs n’ont pas tenu compte du critère, mais que les détails fournis dans l’article sont insuffisants.
Deux lectrices (J.T. & A.G-R.) ont procédé de façon indépendante à l’analyse de qualité méthodologique de chacune des études. Une réunion consensuelle a permis de déterminer le score total attribué à chacune des études. Les études ont ensuite été divisées en trois classes. La classe A regroupait les études avec un score de la qualité méthodologique variant de 85 à 100%, et donc, avec le plus fort niveau de preuve scientifique. La classe B regroupait les études avec un score variant de 65 à 84%, avec un niveau de preuve scientifique intermédiaire. Les études qui se retrouvaient dans la classe C, c’est-à-dire celles avec un score de la qualité méthodologique inférieur à 65%, et donc avec le plus faible niveau de preuve scientifique, ont été exclues de la présente recension.
Analyse des résultats
Les mesures d’efficacité utilisées dans les études ont été regroupées en cinq catégories : les mesures cognitives, les mesures fonctionnelles, les mesures de symptômes psychologiques et comportementaux, les mesures de qualité de vie, et les mesures biologiques. Par la suite, chacune des mesures cognitives a été classée selon le principal domaine cognitif qu’elle évalue. Il est toutefois important de noter que les différents domaines cognitifs entretiennent des relations entre eux et qu’une épreuve neuropsychologique ne mesure rarement que la seule composante cognitive pour laquelle elle a été développée. Dans le cadre de cette recension, le classement des mesures cognitives est basé sur les standards de l’évaluation neuropsychologique retrouvés dans le manuel de référence de Lezak et ses collègues (2012), et ne correspond pas nécessairement
à celui proposé par les chercheurs de chacune des études analysées.
L’efficacité des suppléments nutritionnels dans la prévention et le traitement des troubles cognitifs associés à la MA devait être représentée par un changement significatif avec un seuil alpha de 0,05 (p<0,05) sur une mesure cognitive valide et standardisée. Plus précisément, une amélioration significative (p<0,05) du score de suivi chez le groupe traité en comparaison au groupe contrôle suggérait que le traitement était efficace. Une absence de changement du score de suivi chez le groupe traité en comparaison à une détérioration significative (p<0,05) du score chez le groupe contrôle suggérait aussi un effet bénéfique du traitement. Une détérioration significative (p<0,05) du score de suivi chez le groupe traité en comparaison au groupe contrôle suggérait que le traitement était inefficace, voire délétère. Dans l’éventualité où des mesures fonctionnelles, des mesures de symptômes psychologiques ou comportementaux, et des mesures de qualité de vie avaient été utilisées au début et à la fin de l’étude, l’efficacité de la supplémentation nutritionnelle enregistrée sur ces mesures était déterminée de la même façon que celle enregistrée sur les mesures cognitives. Pour ce qui est des mesures biologiques disponibles, l’effet de la supplémentation nutritionnelle se traduisait par une différence significative (p<0,05) entre le groupe traité et le groupe contrôle, à la fin de l’essai clinique.
Lorsque les données (moyenne et écart-type) étaient disponibles, le calcul de la taille d’effet a été effectué pour tous les scores du groupe traité ayant enregistré une amélioration ou une détérioration significative à p<0,05, en comparaison au groupe contrôle. La mesure du d de Cohen a été priorisée avec un intervalle de confiance à 95%. Cette mesure permet d’obtenir une différence standardisée des moyennes, c’est-à-dire d’évaluer à combien d’écarts-types se situe la moyenne du groupe traité par rapport à la moyenne du groupe contrôle. Le calcul de la taille d’effet précise donc l’ampleur de la différence entre les deux groupes ce qui permet de qualifier l’effet du traitement (effet faible : d = 0,2; effet moyen : d = 0,5; effet élevé : d = 0,8) (Cohen, 1992). Les calculs pour obtenir la différence standardisée des moyennes (la moyenne du groupe traité moins la moyenne du groupe contrôle, divisée par l’écart-type cumulé) ont été effectués à l’aide du logiciel Microsoft Excel pour MAC 2011.
Considérant les divergences méthodologiques importantes entre les études recensées, une synthèse quantitative des résultats des différents essais cliniques (ou méta- analyse) n’a pas été possible. Les principales caractéristiques, le score de la qualité méthodologique, les résultats aux différentes mesures d’efficacité et de sécurité, ainsi que les tailles d’effet ont été compilés dans différents tableaux puis, discutés sous forme de synthèse narrative analytique.