2.3 ) LISTE STRUCTUREE DES DANGERS (GENERIQUES ET SPECIFIQUES PROPRES AU SYSTEME)

No contexto português, são vários os cientistas sociais que nos anos mais recentes, se têm dedicado ao estudo da saúde dos imigrantes. Salienta-se uma maior profusão de informação sobre esta temática que, embora dispersa por várias instituições e áreas científicas, se tornou mais notória na sequência da presidência portuguesa na União Europeia.31 _{Comparativamente a outras áreas de domínio da investigação}

31 Salienta-se nomeadamente, a conferência internacional “Saúde e Migrações na UE: melhor saúde para todos numa sociedade inclusiva”, organizada no âmbito da Presidência Portuguesa da EU e reali- zada na Fundação Calouste Gulbenkian.

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sobre imigração em Portugal, o campo da saúde tem sido um dos mais profícuos, a avaliar pelos projetos e teses dedicadas ao tema.

Nos últimos anos (mais precisamente a partir de 2007), tem-se também assistido a uma considerável abertura das instituições públicas de saúde (Alto Comissariado da Saúde; Direção-Geral da Saúde, por exemplo) ao diálogo com a academia, mas também com a sociedade civil e seus representantes, como por exemplo as Associações de Imigrantes e Organizações Não Governamentais. Esta aproximação formal, que resulta idealmente da tentativa de adaptação das políticas públicas às realidades da migração e transculturalidade, deve-se a dois fatores, sendo que um deles é a própria necessidade de os profissionais de saúde mais sensíveis à diversidade, encontrarem outras ferramentas metodológicas que lhes permita lidar com a realidade migratória. O outro resulta da própria organização da sociedade civil – em particular as associações de imigrantes – que têm sido razoavelmente interventivas e reivindicativas uma vez que se situam mais próximo do encontro quotidiano com as necessidades dos próprios imigrantes, expressando assim com um maior conhecimento, fruto da proximidade no terreno, as principais necessidades e problemas com o acesso ao Serviço Nacional de Saúde, introduzindo novos indicadores aos determinantes de saúde, como os fatores de ordem económica, social e cultural. Como exemplo do que acabo de afirmar, reporto-me ao encontro promovido pelo Alto Comissariado da Saúde em Coimbra, em novembro de 2006 (ACS 2007), intitulado Fórum Nacional de Saúde e que reuniu uma série de altos cargos do Serviço Nacional de Saúde (Direção-Geral da Saúde, Alto Comissariado da Saúde, Ministério da Saúde), profissionais de saúde – médicos e enfermeiros, mas também representantes académicos e pela primeira vez, entidades da sociedade civil, com particular destaque para a presença de uma associação de imigrantes (PROSAUDESC).32

Em 2007, o Observatório da Imigração (OI) estrutura com estreita ligação ao atual Alto Comissariado para a Imigração e Diálogo Intercultural (ACIDI), publicou um primeiro número da revista Migrações com a temática “Imigração e Saúde” (Dias 2007). Nesta revista, são apresentados diversos tipos de análises (científicas e de opinião) sobre as condições de acesso dos imigrantes aos serviços de saúde portugueses (Fonseca et al., 2007); as oportunidades dos profissionais de saúde imigrantes ao mercado de trabalho (Baganha e Ribeiro 2007); a descrição de uma investigação realizada na área da saúde materna e infantil, com o objetivo de avaliar o acesso e os níveis de saúde da população imigrante (Machado et al., 2007); os resultados de um

32 PROSAUDESC: Associação Pró-Saúde e Desenvolvimento Comunitário. Esta associação multicultu- ral estava sediada na então Quinta do Mocho (atualmente reconhecida como Terraços da Ponte).

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estudo epidemiológico com imigrantes africanos na área das doenças sexualmente transmissíveis (Távora-Tavira et al., 2007); e, finalmente, uma crítica à medicalização da condição imigrante no contexto da saúde mental, como resultado da desadequação “da lógica prescritiva que lhe está subjacente quando aplicada à vida específica de cada pessoa” (Lechner 2007).

Uma parte considerável dos artigos constantes desta revista, mantém um enfoque essencialmente epidemiológico, associando o tema da imigração com aspetos relacionados com patologias supostamente associadas à condição de imigrante, como por exemplo as doenças infetocontagiosas (tuberculose, hepatites, Hiv-sida) ou com assuntos relacionados com saúde materno-infantil. Apesar de poderem ser pertinentes, não constituem o enfoque desta dissertação, por isso, falarei mais detalhadamente sobre o artigo de Távora-Tavira et al. Neste artigo, aborda- se igualmente a saúde dos imigrantes de um ponto de vista essencialmente epidemiológico, fazendo alusão a um projeto que tem sido desenvolvido no contexto do Instituto de Higiene e Medicina Tropical (IHMT-UNL), denominado projeto EpiMigra.33

Neste, faz-se pela primeira vez referência a um projeto também desenvolvido com refugiados, e requerentes de asilo (e também imigrantes), sendo este o primeiro artigo científico escrito em Portugal sobre a saúde destes, tendo como ponto de abordagem específico as infeções sexualmente transmissíveis (IST). Távora-Tavira conclui o seu estudo, afirmando que as taxas de prevalência encontradas na população alvo são semelhantes às da população portuguesa não-migrante, com enquadramento social e económico semelhante ao da população estudada. Afirma ainda: “A migração da África subsariana não parece constituir um fator isolado especialmente crítico de risco para a saúde pública nestas populações” (2007: 129), se bem que, ao longo do artigo, não fica clara a percentagem de refugiados e requerentes de asilo incluídos no estudo, por comparação aos da população imigrante aí referenciada, ainda que se mencione que a população-alvo é constituída por pessoas recentemente chegadas a Portugal, tendo a maioria (77,7%) entrado há menos de dois meses, uma vez que esta população é para aí (IHMT) encaminhada pelo Centro de Acolhimento do Conselho Português para os Refugiados, um dos principais parceiros deste projeto. Os objetivos específicos, segundo os autores, foram: “… a criação, implementação e divulgação de um Núcleo de Diagnóstico, Prevenção e Controlo de doenças transmissíveis,

33 Este projeto, financiado por verbas próprias e pela Fundação Calouste Gulbenkian, designa-se Epi- Migra – Núcleo de Estudo Epidemiológico de Doenças Transmissíveis em Populações Migrantes. É liderado pela Unidade de Clínica das Doenças Tropicais do Instituto de Higiene e Medicina Tropical (Universidade Nova de Lisboa). Parceiros iniciais: Unidade de Doenças de Transmissão Sexual (IHMT), Conselho Português para os Refugiados, Liga dos Africanos e Amigos de África, AGIR XXI, e Associação dos Jovens Promotores da Amadora Saudável (AJPAS).

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tendo em vista: i) a caracterização epidemiológica das doenças transmissíveis na população-alvo, ii) definir o padrão das grandes doenças endémicas nesta população e seus fatores de transmissão, iii) caracterizar as doenças de importação associadas à migração, iv) estabelecer protocolos adequados à prevalência e tipo de patologias encontrados e, v) promover na população abrangida e seus contactos, atitudes preventivas com base em ações de educação para a saúde, nomeadamente em relação à tuberculose, SIDA e doenças de transmissão sexual” (Távora-Tavira et al., 2007: 132).

Na análise deste estudo, salientamos essencialmente os aspetos que nos parecem positivos e também outros aspetos que do ponto de vista da antropologia médica, poderão levantar algumas questões que requerem uma reflexão mais aprofundada. Começando pelos primeiros: O estudo refere-se a uma população composta por 171 homens e 49 mulheres, com uma idade média de 33,1 anos, tendo a maioria chegado a Portugal em média, 1,2 meses antes da data da consulta. Os países de origem mais frequentes são, por ordem decrescente, os seguintes: Serra Leoa, Angola, Guiné-Bissau; Nigéria e Libéria. Existe por conseguinte, uma enorme diversidade linguística e cultural que implica neste caso, o desconhecimento do grupo alvo em relação à língua e sociedade portuguesa. Um dos aspetos positivos deste trabalho é também, segundo Távora-Tavira: a necessidade de levar a cabo estudos científicos baseados na evidência dos resultados e não em pressupostos baseados em “visões distorcidas do problema”. Efetivamente, segundo os próprios autores afirmam, “ideias não baseadas na evidência sobre estas populações levam frequentemente a considerá-las como núcleos de alta transmissão ou grupos de risco para a transmissão e disseminação de doenças transmissíveis com relevo para as transmissões sexualmente transmissíveis” (Távora-Tavira et al., 2007: 136). Os autores, elucidam que estudos comparativos entre migrantes africanos e não africanos (particularmente europeus) não demonstram diferenças significativas entre ambas populações, referindo que são escassos os estudos que associam o fator socioeconómico e as condições de vida, como um indicador mais pertinente do que o fator imigração que por si só, não parece constituir um fator-chave de influência. Referem também que as taxas de prevalência encontradas, são semelhantes às descritas para a população portuguesa não-migrante considerada de alta-frequência de transmissão de IST com enquadramento social e económico semelhante ao da população estudada.

Outro aspeto a salientar neste trabalho e que não fazia parte dos objetivos iniciais, é a referência aos distúrbios comportamentais ou psicológicos existentes na população

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em estudo, sendo que os autores referem como necessidade prioritária, oferecer diagnóstico e apoio psicológico reforçado (Távora-Tavira et al., 2007: 136). Para além deste aspeto, saliento como fator constituinte de uma reflexão mais aprofundada, o seguinte: de acordo com o estudo, “Todos os indivíduos foram submetidos a um questionário padronizado incluindo questões sobre história pregressa de infeções sexualmente transmissíveis, número e tipo de parceiros sexuais, história ginecológica e obstétrica na mulher e abuso de substâncias” (Távora-Tavira et al., 2007: 137). Os autores fazem ainda referência à metodologia de análise adotada, que consistia num inquérito e consulta com recolha de sangue por venipunção e exsudado genital – uretral nos homens e vaginal e cervical nas mulheres. Relativamente a estes aspetos, saliento a necessidade de, do ponto de vista da antropologia médica e da sensibilidade cultural, se prestar uma maior atenção aos valores sociais e culturais das populações alvo dos estudos, em particular quando se encontram em momentos fragilizados, como é o caso dos requerentes de asilo que se encontram em processo de grande desorientação social. Para além disso, a aplicação de questionários padronizados e não particularmente adaptados à população em estudo, corre o risco de se tornar invasiva, se tomarmos em consideração que pelo menos parte considerável desta população é requerente de asilo, o que significa que passaram recentemente por situações marcadamente traumáticas como os inquéritos policiais, as torturas, os conflitos e a guerra. Sobre a aplicação de questionários para efeitos de investigação científica, remeto não só para o que afirma Lechner sobre a sua experiência com uma refugiada na Consulta do Migrante (Lechner 2007: 95), como para a sua citação de Didier Fassin (2004) sobre o uso da “escuta” descontextualizada da perceção social, cultural e política que pertence àquele que é ouvido.

Na minha experiência de trabalho de campo, foram também manifestas algumas intenções por parte dos refugiados de: “não relembrarem o passado para não lembrarem coisas más”. Outros havia que me procuravam manifestamente com o intuito de contarem a sua história “por se sentirem mais aliviados quando falavam, apesar das memórias”. Cada pessoa portanto tem o seu modo de cicatrizar as feridas físicas e mentais, sendo por isso necessário respeitar a vontade de responder ou não responder aos inquéritos científicos.

No que diz respeito à saúde dos refugiados e requerentes de asilo, estou em crer que só um método de investigação é eficaz: aquele que respeita as vontades, os desejos, as necessidades de cada pessoa no terreno, fazendo de cada um dos nossos “informantes”, o nosso professor, aquele com quem vamos aprendendo os territórios serpenteados do sofrimento. Digamos pois que este tipo de temática

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de investigação é “caprichosa”, no sentido em que, para que haja garantia de adequação e competência na abordagem da saúde dos refugiados, somos nós, investigadores, que temos de seguir a disponibilidade e a vontade das pessoas, e não o contrário.

Se, por um lado, é de louvar a necessidade de apresentar resultados que não embarquem em ideias preconcebidas sobre a aparente “perigosidade” de transmissão de doenças por parte da população imigrante, por outro lado, consideramos que há ainda um longo caminho a percorrer no que diz respeito à assunção por parte das ciências sociais e humanas e em particular por parte da medicina e epidemiologia, de que é necessário refletir sobre a necessidade de levar a cabo estudos que tenham em primeiro lugar em linha de conta a sensibilidade cultural das pessoas às quais se dirigem. O risco da perpetuação de situações traumáticas relativas em particular em refugiados e requerentes de asilo já anteriormente expostos a situações de trauma, é um risco a considerar previamente. De igual modo, é importante obter o consentimento devidamente esclarecido por parte das pessoas que são alvo de estudo, o que pressupõe uma mediação cultural e linguística prévia. O próprio estudo de Távora-Tavira et al. reconhece dificuldades nesta matéria: “Uma parte considerável dos indivíduos consultados (cerca de 20%) não efetuou a totalidade dos exames complementares protocolados no estudo. Na maioria dos casos, tal resultou de desacordo com exames invasivos e/ou não assinatura do termo de consentimento informado, bem como da não entrega de produtos biológicos em data posterior à consulta. O receio, não dissipado, de consequências legais de testes positivos seguramente está sempre presente, sobretudo em refugiados e requerentes de asilo” (Távora-Tavira et al., 2007: 135).

Depreende-se desta afirmação, que existem razões óbvias para a recusa manifesta dos exames protocolados, para além das explicações dadas pelos autores e que são bastante reais (o receio não dissipado das consequências dos testes positivos nos refugiados e requerentes de asilo). Mesmo com a proteção na saúde que implica a acessibilidade ao sistema e a confidencialidade relativa aos tratamentos e às consultas, existe em paralelo por parte das instituições de acolhimento (nomeadamente o CPR), a possibilidade de que os resultados – no caso de serem positivos – condicione a sua presença no Centro de Acolhimento de Refugiados (CPR/ CAR), como eventualmente poderá acontecer para resultados positivos relativamente a diagnósticos de tuberculose. Para além disso, a existência de uma investigação biomédica e a ausência de uma abordagem culturalmente competente no campo da saúde, tendo em conta a história de vida de cada requerente de asilo e a sua

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eventual história de trauma, pode comprometer a relação entre os indivíduos alvo do estudo e os diferentes serviços prestadores de saúde. Salvaguardar a existência de estudos no domínio da saúde, que prezem as diferentes subjetividades relativas ao corpo e à mente dos pacientes e em particular os processos políticos, económicos e sociais que definem o universo da sua vida atual, implica também, evitar a criação de processos hegemónicos que dominem os indivíduos, através de desequilíbrios de poder entre a sociedade de asilo e aqueles que a procuram.

Finalmente um outro aspeto que salientamos no estudo mencionado, é a referência à incapacidade da Segurança Social para fazer o acompanhamento e encaminhamento para o Serviço Nacional de Saúde dos indivíduos diagnosticados com patologias, em particular, daqueles que ainda se encontram em situação de imigrantes indocumentados ou sem os respetivos papéis da Segurança Social, como acontece a muitos requerentes de asilo que passam pelo Conselho Português de Refugiados. Este facto evidencia uma outra questão: a promoção de estudos biomédicos, ao invés de reverter eficazmente a favor dos próprios indivíduos, tendo como objetivo o encaminhamento e acompanhamento terapêutico adequado no SNS, acaba por produzir resultados orientados em particular para a comunidade científica, o que a meu ver é insuficiente, pois marca de forma indelével, a relação hegemónica entre técnicos de saúde e refugiados, sendo que os primeiros detém o poder de decidir sobre o corpo dos segundos. É pois esta relação desigual no campo terapêutico dos refugiados que tem marcado até agora as políticas de saúde e asilo em Portugal. Neste sentido, elas manifestam, não apenas os problemas dos refugiados e requerentes de asilo, mas também os problemas da sociedade e das instituições que com eles se relacionam.

No campo da saúde mental, Elsa Lechner, antropóloga, desenvolve no seu artigo “Imigração e Saúde Mental” (2007) uma perspetiva sobre a oferta de apoio psicológico a imigrantes em três contextos: Portugal, França e Itália, fazendo também uma breve referência à saúde mental dos refugiados Lechner estabelece também um paralelismo com a crítica manifesta de Didier Fassin (2004) ao referir-se aos “locais de escuta” em diversas instituições de saúde mental em França que, ao invés de pensarem a ação social/terapêutica num campo mais vasto de uma consciencialização e crítica política que logre admitir as histórias “que não se podem contar”, acabam por forçar as ações de escuta, sem abrir espaço para a reivindicação pessoal, ou denúncia das violências institucionais, ou ainda para a procura de respostas terapêuticas adequadas e eficazes. Esta é a única referência de Lechner (2007) ao atendimento de refugiados nas consultas de saúde mental. Sublinha também a importância de

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analisar a experiência dos imigrantes e das suas histórias de vida, sem essencializar a condição de migrante. Reflete ainda sobre a velha noção de “identidade”, aludindo que muitas das histórias de vida dos imigrantes testemunham a desterritorialização das suas biografias também sujeitas a ruturas e ao sofrimento provocado por aquilo que Sayad apelida de “dupla ausência”: “Os migrantes deslocam-se entre contextos espaciais que correspondem a territórios nacionais e, porventura, continentais diferentes. Neste sentido as identidades são interterritoriais e o sentimento de pertença quase extraterritorial, desafiando formas convencionais de representação das identidades” (Sayad 1999: 81).

Para além dos imigrantes são também e particularmente os refugiados que se vêm obrigados a fugir do seu contexto, cruzar vários territórios, regiões e continentes, numa constante procura de apaziguamento e de pacificação que, na maioria das vezes, resulta em mais perseguições, prisões, expulsões, desrespeitos permanentes à sua própria razão de existir como pessoa que procura um lugar onde possa redefinir identidades, tantas vezes múltiplas.

O conceito de “identidade” é também reequacionado por grande parte dos refugiados com quem conversei ao longo do trabalho de campo. A necessidade de fuga teve frequentemente na origem, o repúdio à obrigatoriedade de se submeterem inquestionavelmente, no seu território de “origem”, a regimes militares insurgentes, supremacias étnicas ou religiosas subitamente reinantes e que os próprios repudiavam por não se identificarem com estes movimentos.

Finalmente, em 2009, Chiara Pussetti é a autora e coordenadora de um estudo intitulado Migrantes e Saúde Mental: A Construção da Competência Cultural (Pussetti

et al., 2009). Neste estudo colaboram também Júlio Ferreira, Elsa Lechner e Cristina

Santinho. Esta publicação reveste-se de particular relevância porque aborda pela primeira vez a saúde mental dos imigrantes e refugiados. Importa também referir que este é um trabalho definitivamente inscrito na área científica da antropologia médica crítica e que teve como intuito principal, partilhar (com a academia, mas principalmente com as instituições da sociedade civil no campo da saúde) a necessidade de prestar aos imigrantes e refugiados, uma saúde mental culturalmente competente. Pussetti e os restantes autores, tiveram como propósito, conhecer o modo como os serviços de saúde mental em Portugal dão, ou não, resposta às necessidades da população imigrante e refugiada, questionando a ausência de formação adequada dos profissionais de saúde mental, para a necessidade de uma abordagem culturalmente competente. Este questionamento é feito na base de um trabalho de campo aprofundado que incluiu entrevistas a médicos de saúde mental, psicólogos e psiquiatras, em particular na

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já extinta “Consulta do Migrante” da responsabilidade da psiquiatra Inês Silva Dias, e que funcionou no Hospital Miguel Bombarda.

Para além desta publicação, refiro ainda uma outra, organizada por Luís Silva Pereira e Chiara Pussetti (2009) que reúne artigos de vários autores sobre a questão da saúde e da imigração, entre os quais o capítulo: “Labirintos do Trauma: a Verbalização do Sofrimento nos Refugiados em Portugal” (que fará parte de um dos capítulos desta dissertação), concluindo assim todas as referências a refugiados publicadas em Portugal até ao momento.