• Méthotrexate sans conservateur
• Cytarabine sans conservateur
• Cytarabine DEPOCYTE
• Hydrocortisone
• Méthylprednisolone pour voie intrathécale DEPOMEDROL
R E S E A U D E C A N C E R O L O G I E P E D I A T R I Q U E d e M i d i P y r é n é e s Hôpital des Enfants 330 av de Grande-Bretagne - 31059 Toulouse cedex 9 Tel : 05 34 55 86 48 - Fax : 05 34 55 86 25 Courriel : Oncomip.ped@chu-Toulouse.fr
Site : www.onco-occitanie.fr
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Annexe
R E S E A U D E C A N C E R O L O G I E P E D I A T R I Q U E d e M i d i P y r é n é e s Hôpital des Enfants 330 av de Grande-Bretagne - 31059 Toulouse cedex 9 Tel : 05 34 55 86 48 - Fax : 05 34 55 86 25 Courriel : Oncomip.ped@chu-Toulouse.fr
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T ABLEAU PRATIQUE DES ANTI - INFECTIEUX
INJECTABLES EN PEDIATRIE ( A L ’ EXCLUSION DE LA NEONAT )
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Rédigé par l’équipe pharmaceutique pôle Enfants / Dr. Peggy Gandia – validé par l’équipe d’infectiologie pédiatrique Décembre 2017 Les données de compatibilités concernent les administrations en Y (et pas les mélanges) et marquent les incompatibilités majeures : pour toute information complémentaire, contacter la pharmacie.
T0 : prélèvement avant la prise, mesure de la concentration résiduelle
Médicament Dosage Délai Prélvt Posologie Reconstitution Dilution Administration Remarques Disponibilité
Aciclovir
- Rincer tubulure avant et après perfusion.
- Incompatible avec glucose 3
- légère coloration jaune possible - Incompatible avec céphalosporines3, dexaméthasone3, héparine3,pénicillines3, phénytoine7, salbutamol7,
sulfaméthoxazole+triméthoprime7, - Compatible en Y avec nutrition
parentérale3
Dans NaCl 0,9% (stable 1h)3 Max 25 mg/mL3
IV en 3 à 5 min, jamais si < 3 mois2 IV en 30 à 40 min2
- Posologies et concentrations exprimées en amoxicilline !
- Attention, selon les flacons, rapport entre amoxicilline et acide clavulanique variable ➔utiliser préférentiellement le dosage 500mg/50mg
Max 5 mg/kg/prise et 20 mg/kg/j d’acide clavulanique2
- Incompatible avec aminosides3, - Compatible en Y avec nutrition parentérale3
Utiliser le filtre de 5 microns (livré dans emballage) pour mettre la solution reconstituée dans le G5% de dilution2
IV en 30 à 60 min2
- A PASSER SEUL
- Rincer au G5% avant et après la perfusion2 - Incompatible avec NaCl3, électrolytes3, nutrition parentérale3
Dans NaCl 0,9% (jamais dans G5%)2 Max 0,5 mg/mL2
Utiliser pur non dilué sur VVC si restriction hydrique3
IV en 60 min2
- A PASSER SEUL
- Incompatible avec glucose3, nutrition parentérale3, héparine3
Rétrocession
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Rédigé par l’équipe pharmaceutique pôle Enfants / Dr. Peggy Gandia – validé par l’équipe d’infectiologie pédiatrique Décembre 2017
Céfamandole NON prises2
Max 3 g/j2
- Incompatibilité avec aminosides2, les ions Ca2+ (gluconate de calcium)et Mg2+2
- Incompatible avec aciclovir7, aminosides3, dobutamine7, dopamine7, métronidazole7, midazolam7, morphine7, phénytoine7, vancomycine3
- Compatible en Y avec nutrition parentérale3 lidocaïne 1% pour la voie IM)4*
- Risque d'arythmie en cas d'administration intraveineuse rapide par cathéter veineux centrale2
- Incompatibilité avec amikacine7, bicarbonate de sodium7, dobutamine7, fluconazole7, gentamicine7, héparine7, méthylprednisolone7, phénytoine7, vancomycine7.
- Incompatible avec aciclovir2,aminosides2, , bicarbonates2, ganciclovir2, vancomycine2
- Changer perfusion/12h si IV continue3 Ville
Ceftriaxone prématurés jusqu'à l'âge corrigé de 41 SA, chez le nouveau-né à terme jusqu'à 28 jours de vie dans les cas suivants:
o hyperbilirubinémie, du fait du risque de déplacement de la bilirubine,
o apports calciques, du fait du risque de précipitation2
- Incompatible avec aminosides2,
fluconazole2, nutrition parentérale3, sels de calcium injectables2, vancomycine2 - Coloration jaune normale2
Ville
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Rédigé par l’équipe pharmaceutique pôle Enfants / Dr. Peggy Gandia – validé par l’équipe d’infectiologie pédiatrique Décembre 2017
Cefuroxime NON 50 à 200 mg/kg/j1,2 Dilution possible si besoin avec G5%
ou NaCl 0,9% (0,4 à 1 mg/mL)3
IV en 60 min2
- Incompatible avec héparines3, nutrition parentérale3, pénicillines3, solutions alcalines3
- Privilégier les prescriptions par voie orale : biodisponibilité identique
Non applicable Dans G5% ou NaCl 0,9%2 Max 18 mg/mL2
- Incompatible avec aminophylline2, barbituriques2, ceftriaxone2, ciprofloxacine2, calcium2, magnésium2, phénytoïne2, ranitidine2
- Contre-indiqué chez les prématurés et les nouveau-nés à terme en raison de la présence d'alcool benzylique
10 mg/mL2 IV en 60 min² - Incompatible avec nutrition parentérale2 HAD
Daptomycine
- Incompatible avec glucose2
- Couleur jaune pâle à marron clair2 HAD
Max 800 mg/j1 Non applicable Administrer non diluée (solution prête à l’emploi 2 mg/mL)
IV 60-120min1 IV > 120 min si > 6 mg/kg/j1 Max 10ml/min2
- Incompatible avec cefotaxime7, ceftriaxone7,
sulfaméthoxazole/triméthoprime7 - Inhibiteur enzymatique : attention au risque d’interactions médicamenteuses2 - Teneur en sodium 0,155 mEq/mL2
Rétrocession
en 1 prise Non applicable
Dans G5% ou NaCl 0,9%
1 à 2 mg/ml Max 10 mg/mL1
IV en 30 min5 IM et SC à éviter5
- Incompatible avec aciclovir7, aminosides7, amoxicilline7, amoxicilline + ac
clavulanique7, céphalosporines (céfépime, céfotaxime) 7, héparine sodique7, hydrocortisone7, phénytoine7, pipéracilline/tazobactam7, sulfaméthoxazole/triméthoprime7
Ville
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Max 7mg/mL si restriction hydrique1
500 mg2 IV en 60 min si >
500 mg2
rénale2
- Incompatible avec lactates2 - Compatible en Y avec nutrition parentérale3
- Teneur en sodium 1,6 mEq/500mg2
Ville
- Administrer avec un filtre plat 0.22µm en ligne Dilution possible si besoin avec G5%
ou NaCl 0,9%2
IV en 60 à 90 min1,2
- Incompatible avec héparine, solutions alcalines (bicarbonates)2
- Privilégier les prescriptions de lévofloxacine per os : biodisponibilité identique Dilution possible avec G5% ou NaCl 0.9%2
- Incompatible avec amphothéricine B2, ceftriaxone2, chlorpromazine2, diazepam2, phénytoïne2,
sulfaméthoxazole/triméthoprime2 - Teneur en sodium 0.38mg/mLet en glucose 45,7 mg/mL2
- Compatible avec nutrition parentérale en Y3
- Incompatible avec aciclovir7, calcium gluconate7, CERNEVIT®7, diazépam7, métronidazole7, ondansétron7 - Teneur en sodium : 4.0 mEq/g2 Dilution si nécessaire avec G5% ou NaCl 0,9%3
IV en 30 à 60 min2
- Compatible avec nutrition parentérale3,7 - Incompatible avec amoxicilline+ac clavulanique7, céfépime7, dobutamine7, métropénème7, ondansétron7 - Teneur en sodium 0.34g/poche2
HAD
Ne pas agiter pour éviter la formation de mousse4
Dans G5% ou NaCl 0,9%3 0.5 à 1.5 mg/mL1
IV en 60 min à l’abri de la lumière
- Incompatible avec insuline9, lévofloxacine9, midazolam9, morphine9, mycophénolate mofétil9, octréotide9, ondansétron9,
Non applicable Administrer non diluée IV en 30 min² Incompatible avec héparine HAD
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Rédigé par l’équipe pharmaceutique pôle Enfants / Dr. Peggy Gandia – validé par l’équipe d’infectiologie pédiatrique Décembre 2017 Pénicilline G
benzylpenicilline NON 400 000 UI/kg/j en 4
prises ou IVC
IVC1 Incompatible aminosides, héparine HAD
- Posologies et concentrations exprimées en pipéracilline !
- Incompatible avec aminosides et bicarbonates3
- Compatible avec nutrition parentérale3 - Teneur en sodium 130 mg pour flacon de 2g/0.25g2
- Incompatible avec nutrition parentérale3 - Eviter extravasation car très agressif (VVC si disponible, phlébogène)3
Incompatible avec les lipides Rétrocession
Témocilline
- Incompatible avec bicarbonates2, nutrition parentérale2
- Teneur en sodium 4.8mEq/g2
Rétrocession
- Posologies et concentrations exprimées en ticarcilline !
- Max 5 mg/kg/prise et 20 mg/kg/j d’acide clavulanique2
- Incompatible avec aminosides2, bicarbonates2 et nutrition parentérale2 - Teneur en sodium 5,2 mEq/g de ticarcilline2
- Teneur en potassium 0.5 mEq/100mg d’acide clavulanique2
Max 8 mg/mL si restriction hydrique3
IV en 60 -90 min2,8
- Posologies et concentrations exprimées en sulfaméthoxazole !
- PCP : Pneumocystis carinii
- Incompatible avec amikacine7, bicarbonate de sodium7, caspofungine7, fluconazole7, gentamicine7, midazolam7 et salbutamol7
HAD
Incompatible avec B lactamines Ville
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Rédigé par l’équipe pharmaceutique pôle Enfants / Dr. Peggy Gandia – validé par l’équipe d’infectiologie pédiatrique Décembre 2017
Vancomycine CHU 4 h T0
Max 5mg/mL(voire 10mg/mL en cas de restriction hydrique mais risque de survenue plus important de réactions liées à la perfusion)1
IV en 1h2 ou IVC céfépime7, céfotaxime7, héparine7, hydrocortisone7, méthylprednisolone7, nutrition parentérale7, lipides7, oméprazole7, phénytoine7,
- Si insuffisance rénale, risque d’accumulation de l’excipient : préférer forme per os si possible2
- Teneur en sodium 217.6mg/flacon2 - Incompatible avec bicarbonate2, nutrition parentérale2
Rétrocession
1. Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Lexi-Comp’s Pediatric Dosage Handbook: Including Neonatal Dosing, Drug Administration, & Extemporaneous Preparation. 20th ed Lexicomp 2013-2014;
2. RCP – Vidal Hoptimal en ligne. Consultation aout 2016 ;
3. Hôpitaux Universitaires de Genêve. Guide d’administration des médicaments injectables couramment utilisés en pédiatrie par voie parentérale [Internet]. [Dernière revision Janv 2016];Available from: http://pharmacie.hug-ge.ch/;
4. Mode opératoire de reconstitution et dilution des anti-infectieux injectables. Hôpitaux de Toulouse 2015;
5. SPILF, GPIP, ANSM. Mise au point sur le bon usage des aminosides administrés par voie injectable. 2014;
6. Proposition d’alternatives à l’Oxacilline ou la Cloxacilline par voie IV chez l’adulte et l’enfant en contexte de rupture de stock. SPILF et GPIP. Mise en ligne 22 février 2016 ; 7. Tableau «Compatibilité des médicaments injectables administrés en réanimation pédiatrique/néonatale »
8. Stephanie J. Phelps, Tracy M. Hagemann, Kelley R. Lee, A. Jill Thompson.Teddy Bear Book, Pediatric injectable drugs, 10th Edition.
9. Site web Stabilis. Available from : http://www.stabilis.org
*dilution avec lidocaine 1% pour injection IM : valider l’utilisation de la lidocaine pour le patient avec le pédiatre (dose max anesthésie locale : nourrisson 3mg/kg/dose, enfant 4.5 mg/kg/dose max 300 mg – respecter un intervalle de 4h min)
Recommandation : Pour les antibiotiques conditionnés en poche ou écoflac sous forme de solution prête à l’emploi (ex : Ciprofloxacine, metronidazole, linezolide…) : la préparation de la dose exacte est obligatoire. Favoriser si possible l’administration à l’aide d’un PSE. Ne pas brancher une poche ou un écoflac avec une dose supérieure à celle prescrite.