Image 1 :1a : mesure de l’angle α ; 1b : mesure de l’angleβ ... 6
Image 2 :Indices d’Aglietti ... 7 Image 3 :Aspect d'un LCA normal et rompu à l'IRM ... 17 Image 4 :lésion méniscale en anse de seau ... 17 Image 5 :installation de malade table ordinaire avec cale latérale de la cuisse et
2 appuissous le talon permettant le flexion a 90°et 120° ... 20
Image 6 :installation sur ... 20 Image 7 :incision oblique en regard de l’insertion tibiale des DIDT. ... 22 Image 8 :individualisation des tendons DIDT ... 23 Image 9 :Image 9A, 9B : introduction d’un stripper sur le premier tendon ... 24 Image 10 : prélèvement du tendon droit interne ... 25 Image 11 :prélèvement du tendon du demi-tendineux ... 25 Image 12 :Préparation du greffon : excision des tissus musculaires adhérés aux
tendons ... 26
Image 13 :Image 13A, 13B : assemblage des deux tendons DIDT en 4 brins et
leur suture les uns aux autres ... 27
Image 14 :greffon DIDT préparé en ... 28 Image 15 :calibrage du transplant par un calibreur ... 28 Image 16 :les voies d’abord ... 29 Image 17 :l’exploration arthroscopique du genou ... 30 Image 18 :Image 18A, 18B : vue arthroscopique d’une lésion du ménisque
interne : anse de seau luxée dans l’échancrure. ... 30
Image 19 :Image 19A, 19B : vue arthroscopique d’une lésion du ménisque
externe ... 31
Image 20 :Image 20A, 20B : traitement arthroscopique des lésions méniscales
... 31
Image 21 :nettoyage et préparation de l’échancrure ... 32 Image 22 :vue arhtroscopique de viseur fémoral introduit dans l’échancrure ... 33
Image 23 :introduction de viseur fémoral sous contrôle arthroscopique ... 33 Image 24 :viseur fémoral avec broche qui guide la mèche sous arthroscopie. .. 34 Image 25 :la mise en place d’une broche-guide. ... 34 Image 26 :début du forage du tunnel fémoral sous arthroscopie. ... 34 Image 27 :forage du tunnel fémoral indépendant du tunnel tibial. ... 34 Image 28 :viseur tibial mis en place ... 35 Image 29 :la mise en place de la broche guide à l’aide de viseur tibial ... 36 Image 30 :Forage de tunnel tibial ... 36 Image 31 :viseur tibial avec broche qui guide la mèche ... 37 Image 32 :vue intra articulaire de l’emplacement devant le pied au LCP. ... 37 Image 33 :broche à chat avec un fil introduit dans l’articulation ... 38 Image 34 :fil porté par broche à chat passé à travers le tunnel fémoral ... 38 Image 35 :Fil introduit par broche à chat passé à travers le tunnel fémoral
récupéré pour le faire sortir à travers le tunnel tibial ... 38
Image 36 :mise en place du transplant et son passage au niveau des tunnels en
remplaçant l’ancien LCA ... 39
Image 37 :vis d’interférence et tourne vis ... 40 Image 38 :fixation fémorale à l’aide d’une vis d’interférence sous arthroscopie
... 40
Image 39 :fixation tibiale à l’aide d’une vis d’interférence ... 40 Image 40 :image d’un endobouton ... 41 Image 41 :Exemple de radiographies à un an postopératoire ne permettant une
analyse correcte de la position des tunnels ... 55
Image 42 :calcule d’indice d’Aglietti et l’angle α et β sur radiographie ... 56
Image 43 :IRM du genou droit objective une rupture du LCA chez ce patient . 58 Image 44 :radiographie standard du genou droit face/profil après 3 mois de la
ligamentoplastie du LCA ... 59
Image 45 :coupe sagittale d’IRM de contrôle à un an et demi postopératoire .. 59 Image 46 :coupe axiale d’IRM de contrôle à un an et demi postopératoire. ... 60
Image 47 :radiographie standard du genou gauche face/profil normal ... 60 Image 48 :IRM du genou gauche objective une rupture du ligament croisé
antérieur ... 61
Image 49:radiographie standard du genou gauche face/profil après
ligamentoplastie du LCA par technique DIDT avec fixation par vis résorbable. ... 61
Image 50 :coupe sagittale et frontale de l’IRM de contrôle à un an
postopératoire ... 62
Image 51 :vue inférieure de l’extrémité inférieure du fémur ... 64 Image 52 :vue postérieure de la rotule. ... 65 Image 53 : vue supérieure de l’extrémité supérieure du tibia. ... 66 Image 54 :vue antérieure - Appareil ligamentaire du genou. ... 68 Image 55 :Vue antérieure du genou montrant l’insertion antérieure du LCA. . 69 Image 56 : vue postérieure- LCP. ... 69 Image 57 :Ligaments croisés sur des vues antérieure (à gauche) et postérieure (à
droite) du genou, (avec résection des plans ligamentaires superficiels) ... 70
Image 58 :Vue supérieure du plateau tibial montrant l’insertion antérieure du
LCA. ... 71
Image 59 : Vue de face d'un genou droit. L'insertion fémorale du LCA se situe
sur la face axiale du condyle externe juste en arrière de la ligne prolongeant la cortical ... 72
Image 60 :Les deux faisceaux du ligament croisé antérieur (LCA) antéromédial
et postérolatéral. Vue antérieure : le faisceau antéromédial(FAM) (fil de droite) a une insertion tibiale plus antérieureet médiale, et une insertion fémorale plus postérieure et haute par rapport au faisceau postérolatéral (FPL) (fil de gauche). ... 74
Image 61 :Les deux faisceaux principaux du ligament croisé antérieur(LCA) en
arthroscopie : vue antérieure : faisceau antéromédial(FAM) (noté AM sur l’image arthroscopique) et faisceau postérolatéral(FPL) (noté PL sur l’image). ... 75
Image 62 :Les deux faisceaux principaux du ligament croisé antérieur (LCA) en
arthroscopie : vue antérieure : faisceau antéromédial(FAM) (noté AM sur l’image arthroscopique) et faisceau postérolatéral(FPL) (noté PL sur l’image). ... 75
Image 63 :Coupe anatomique du fémur sur cadavre dans le plan sagittal.
Insertion fémorale des deux faisceaux du ligament croisé antérieur (LCA) : faisceau antéromédial (ou « anteromedial band » [AMB]) faisceau postérolatéral (ou « posterolateral band » [PLB]). ... 76
Image 64 :L'antéromédial et postérolatéral faisceaux. La différence de longueur
entre les deux faisceaux est clairement observée. ... 76
Image 65 :genou en extension, les faisceaux AM et PL sont parallèles (A),
condyle fémoral médian enlevé, les sites d'insertion sont orientés verticalement (B) ... 77
Image 66 :genou en flexion,les faisceaux AM et PL sont croisés(A), condyle
fémoral médian enlevé, les sites d'insertion sont orientés horizontalement (B) ... 78
Image 67 :Vue arthroscopique et modèle informatique de l'antéro-médial (AM)
et postéro-externe (PL) faisceau genou en extension (en haut)et flexion (en bas). Le faisceau PL est invisible dans l'extension mais devient visible en flexion en se déplaçant vers l'avant du côté fémoral. LFC: condyle fémoral latéral ... 78
Image 68 :Vue cadavérique du ligament croisé antérieur à 110 degrés deflexion
du genou. Le faisceau postéro-externe (PL) apparaît lâche. Tandis que le faisceau antéro-médial (AM) semble tendu. LFC, fémoral latéral condyle. ... 79
Image 69 : (a) Dissection cadavérique du genou, le condyle fémoral interne est
enlevé ... 80
Image 70 :La relation entre la corne antérieure du ménisque latéral (ligne
pointillée rouge) et l’insertion tibiale de LCA (ligne en pointillés noirs). L’insertion du ligament croisé antérieur entoure le ménisque latéral. ... 82
Image 71 :Histologie du ligament croisé antérieur fœtal, coupe sagittale. Les
flèches indiquent le septum du tissu conjonctif vascularisé divisant les faisceaux antéro-interne (AM) et postéro-externe (PL). ... 84
Image 73 :VFRI du tibia ... 94 Image 74 : pied lancé dans le vide. ... 95 Image 75 :AD : arrêt dur- ADR : arrêt dur retardé- AM : arrêt mou ... 98 Image 76 :Recherche du Lachman-Trillat ... 98 Image 77 :manœuvre de recherche d’un tiroir antérieur ... 99 Image 78 :manoeuvre de recherche de ressaut rotatoire ... 100 Image 79 :Le pivot shift de MacIntosh ... 101 Image 80 :KT 2000 ... 102 Image 81 :Présentation du GNRB® ... 103 Image 82 :radiographie de genou face et profile ... 107 Image 83 :incidence de Schuss. ... 108 Image 84 :genou de face ... 108 Image 85 :Le ligament croisé antérieur (LCA) normal et ses deux faisceaux en
imagerie par résonance magnétique (IRM) ... 109
Image 86 :Discontinuité du ligament croisé antérieur (LCA). Plan sagittal (a)
etcoronal oblique (b). ... 111
Image 87 :Subluxation antérieure du plateau tibial latéral ... 112 Image 88 :Verticalisation du ligament croisé postérieur (LCP) lors d’unerupture
du ligament croisé antérieur (LCA) ... 113
Image 89 : B : fixation intermédiaire ... 125 Image 90 : A : fixation distale ... 125 Image 91: C : fixation proximal ... 125 Image 92 :Conséquence del’insuffisance de rigidité dela greffe : effet « saut à
l’élastique» (A) et effet « essuieglace» (B). ... 127
Image 93 :installation table horizontale ... 129 Image 94 :installation table cassée ... 129 Image 95 : A et C :Voie d’abord et prélèvement du transplant de tendons du
droit interne et du demi tendineux ... 130
Image 96 : individualisation des deux tendons DIDT et leur préparation et
Image 97 :Tunnel fémoral de dehors en dedans selon Chambat ... 135 Image 98 :Tunnel fémoral de dedans en dehors à travers le tunnel tibial
(technique des tunnels dépendants).A : Objectif à atteindre.B : Moyens pour atteindre ce point. Adaptation de la flexion. ... 136
Image 99 :Tunnel fémoral de dehors en dedans par la voie antéromédiale
(technique des tunnels indépendants). ... 137
Image 100:Les différentes méthodes de la fixation du transplant
... 139
Image 101 :ostéotomie de valgisationde genou gauche réalisé chez un patient
... 141
Image 102 :Insertion ligamentaire indirecte. 1. Tendon ; 2. Fibres de Sharpey ;
3. Os. ... 143
Image 103 :les signes fonctionnels rapportés par les patients en post opératoire
... 156
Image 104 :Bon positionnement des tunnels tibial et fémoral et aspect de plastie
normale. Acquisition IRM sagittale en densité protoniquedémontrant une position attendue du tunnel fémoral, très postérieur ... 164
Image 105 :Tunnel tibial trop postérieur avec orientation trop verticale de la
plastie du LCA. Coupe sagittale en densité protonique montrantun tunnel tibial trop postérieur et trop vertical ... 164
Image 106 :Acquisition IRM sagittale à 2ans de recul démontrant un bon
positionnement des tunnels tibial et fémoral avec plastie d’aspect normal. ... 166
Image 107 :coupe frontale d’IRM à 1an et demi de recul, aspect normal de
plastie. ... 166
Image 108 :coupe transversale d’IRM à 1an et demi de recul démontrant une
INTRODUCTION ... 1 MATERIELS ET METHODES ... 4 1 D’ordre épidémiologique ... 5 2 D’ordre clinique ... 5 3 D’ordre radiologique ... 6 4 Analyse radiographique du positionnement des tunnels ... 6 5 D’ordre thérapeutique : strictement chirurgical ... 8 I. Etude épidémiologique ... 9 A. Répartition selon l’âge ... 9 B. Répartition selon le sexe ... 10 C. Antécédents ... 10 D. Le niveau sportif ... 11 E. Circonstances étiologique ... 12 F. Les mécanismes lésionnels ... 12 II. L’étude clinique ... 14 A. Le côté atteint ... 14 B. Les signes fonctionnels ... 14 C. L’examen physique ... 15 III. L’étude para-clinique ... 16 A. La radiographie standard ... 16 B. Radiologie du genou avec pangonogramme ... 16 C. l’Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM) ... 16 IV. Le traitement chirurgical ... 19 A. Le délai entre la rupture et l’intervention chirurgicale en mois ... 19 B. Technique chirurgicale ... 20 1 L’installation des patients sur la table opératoire ... 20 2 L’antibioprophylaxie ... 21 3 L’anesthésie ... 21
4 Les temps opératoires ... 21 4.1 Le prélèvement du greffon ... 21 4.2 La préparation du greffon ... 26 4.3 le temps arthroscopique ... 28 4.3.1 Les voies d’abordarthroscopique ... 28 4.3.2 L’exploration du genou et traitement des lésions méniscales instables ... 29 4.3.3 La préparation et nettoyage de l’échancrure ... 32 4.3.4 Les tunnels osseux ... 32 4.4 La mise en place du nouveau greffon ... 37 4.5 la fixation de greffon ... 39 4.6 la durée de l’intervention ... 43 V. Les soins et thérapies post-opératoire ... 44 A. Les suites post-opératoires immédiates ... 44 B. La durée d’hospitalisation ... 44 C. La rééducation postopératoire ... 45 RESULTATS ... 46 I. Les résultats fonctionnels ... 47 A. Le délai de reprise des activités professionnelles en mois ... 47 B. l’examen du genou ... 47 1 Les signes fonctionnels ... 47 1.1 La douleur ... 47 1.2 La sensation d’instabilité ... 47 2 L’examen physique ... 48 II. Les résultats globaux ... 50 A. La reprise d’activité sportive ... 50 B. Le score de Lysholm et Tegner ... 51 C. le score IKDC ((International Knee Documentation Commitee) ... 52 1 le score IKDC subjectif ... 53
2 Fonction subjective du genou selon IKDC ... 53 3 Le score IKDC objectif ... 54 D. Contrôle radiologique ... 54 1 Positionnement des tunnels ... 55 2 Evaluation de l’arthrose ... 57 E. Les complications ... 57 F. Illustration clinique... 58 DISCUSSION ... 63 I. Anatomie de genou ... 64 A. Surfaces articulaires ... 64 1 L’extrémité inférieure du fémur ... 64 2 La face du postérieur du patella ... 65 3 Extrémité supérieur du tibia ... 65 B. Les moyens d’union ... 66 1 La capsule ... 66 2 Les ménisques articulaires ... 66 3 Les ligaments périphériques du genou ... 67 4 Les ligaments croisés ... 68 II. L’anatomie du LCA ... 70 A. L’insertion fémorale et tibiale de LCA ... 71 B. Les deux faisceaux ... 73 C. concept anatomique moderne : Le RUBAN de R. Smigielsky ... 79 1 insertion fémorale ... 80 2 insertion tibial ... 81 D. La vascularisation de LCA ... 83 E. Histochimie ... 83 F. Innervation ... 84 III. La biomécanique du LCA ... 86
A. Rôle dans l’hyperextension ... 86 B. Rôle dans le roulement-glissement ... 86 C. Rôle dans la stabilité rotatoire ... 86 D. Le comportement en traction ... 87 E. Le frein primaire et secondaire ... 88 IV. L’analyse épidémiologique de la série ... 89 A. Fréquence selon l’âge ... 89 B. Fréquence selon le sexe ... 89 C. le profil sportif de nos patients ... 90 D. les étiologies ... 91 E. Les mécanismes lésionnels ... 92 1 Les traumatismes sans contact ... 92 2 Les traumatismes avec contact ... 95 V. Analyse clinique ... 97 A. Le diagnostic positif d’une rupture du L.C.A ... 97 1 L’anamnèse ... 97 2 L’examen physique ... 97 3 Mesures instrumentales de la laxité ... 101 B. La littérature et notre série ... 104 1 Le côté atteint ... 104 2 Les signes fonctionnels ... 104 3 L’examen physique ... 105 VI. L’imagerie ... 107 A. La radiographie standard ... 107 B. Les radiographies dynamiques ... 108 C. l’IRM ... 108 D. La littérature et notre série ... 114 VII. Le traitement ... 116
A. Historique ... 116 B. Le délai entre le traumatisme et la prise en charge... 119 C. Décisions chirurgicales ... 120 1 Ligament oplastie arthroscopique ou à ciel ouvert ? ... 120 2 Choix du transplant ? ... 121 3 L’emplacement des tunnels fémoral et tibial ... 123 4 le choix de la méthode de fixation ... 123 D. La technique chirurgicale :DIDT ... 128 1 La préparation du genou ... 128 2 L’installation ... 128 3 Prélèvement du greffon ... 130 4 Le temps arthroscopique ... 133 4.1 Les voies d’abords ... 133 4.2 L’arthroscopie exploratrice ... 133 4.3 La préparation de l’échancrure intercondylienne ... 133 4.4 Repérage et forage des tunnels ... 133 5 La fixation du transplant ... 137 6 La fermeture ... 140 E. les gestes associés ... 140 F. Évolution histologique du transplant ... 141 VIII. Les soins et thérapies postopératoires ... 144 A. Les suites postopératoires ... 144 B. La durée d’hospitalisation ... 144 C. La rééducation postopératoire ... 145 1 Programmes généraux de rééducation ... 145 2 Protocoles de rééducation ... 147 2.1 Protocole classique ... 147 2.2 Protocole accéléré ... 147
IX. les complications ... 150 A. Complications précoces ... 150 B. Complications tardives ... 151 X. évaluation des résultats ... 155 A. Les signes fonctionnels ... 155 1 La douleur résiduelle ... 155 2 L’instabilité du genou ... 155 B. L’examen du genou ... 156 C. la reprise de l’activité sportive ... 158 D. Le délai moyen de reprise de sport ... 159 E. Score de Lysholm et Tegner ... 160 F. le score IKDC subjectif ... 160 G. Evaluation globale par le score IKDC ... 160 H. Positionnement des tunnels fémoraux et tibiaux ... 162 I. analyse d’IRM post opératoire ... 163 1 Positionnement ... 163 2 Fixation ... 165 3 Maturation ... 165 CONCLUSION ... 166 RESUME ... 166 ANNEXES ... 166 BIBLIOGRAPHIE ... 166
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2
Le genou est l’articulation intermédiaire du membre inférieur. C’est une articulation très mobile et peu congruente. La stabilité du genou est essentiellement assurée par les ligamentset les muscles péri-articulaires.
Le ligament croisé antérieur (LCA) joue un rôle critique en tant qu’un stabilisateur primaire du genou humain, La rupture de ligament croisé antérieur (LCA) est un accident fréquent, chez le sujet jeune portif avec une incidence annuelle de 80000 cas [1].
Le LCA contribue à la stabilité rotatoire et antéro-postérieure du genou. Ses lésions dépendent de facteurs extrinsèques (traumatiques) mais également de facteurs intrinsèques : laxité constitutionnelle [2], indice de masse corporelle [3,4], morphologie de l’échancrure inter condylienne [5] l’inclinaison de la pente tibiale a été aussi incriminéedans la rupture du LCA, avec une corrélation retrouvée positiv etant sur le plan clinique que biomécanique. [1]
La rupture du LCA entraîne à court terme une instabilité mécanique et fonctionnelle affectant la vie professionnelle et active du patient, et à long terme une dégradation des structures capsulo-ménisco-cartilagineuses.
La ligamentoplastie du LCA a comme but de corriger la laxité antérieure en reconstituant un néo-ligament, afin de retrouver un genou stable, indolore et fonctionnel, tout en évitant les risques arthrosiques à long terme.
Le choix du transplant dans la chirurgie du LCA tient compte du site de prélèvement, du mode de fixation, et de la voie d’abord. [6]
Les évolutions techniques et scientifiques dans le domaine de la chirurgie du ligament croisé antérieur(LCA) ont été nombreuses au cours des dernières décennies. L’arthroscopie a permis aux techniques de reconstruction du LCA de
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devenir fiables et reproductibles notamment la ligamentoplastie utilisant le droit interne et le demi-tendineux (DIDT). [6]
Notre travail est une étude rétrospective portant sur 25 cas de ligamentoplastie de LCA sous arthroscopie en utilisant le DIDT, colligée au service de Traumato Orthopédie II de l’Hôpital militaire d’instruction Mohammed V de rabat entre janvier 2014 à juin2018.
L’objectif de cette étude est d’évaluer les résultats de cette technique chirurgicale et de présenter ses principes.
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