Décisions chirurgicales

Le chirurgien doit prendre quatre décisions lorsqu’il effectue unereconstruction du LCA, pour obtenir la meilleure reconstruction et delà les meilleurs résultats fonctionnels, Ces décisions comprennent : 1) le type de voie d’abord (Ligamentoplastie arthroscopique ou à ciel ouvert ?) 2) le type de greffon 3) le choix de la méthode de fixation 4) le placement des tunnels. [104]

1 Ligamentoplastie arthroscopique ou à ciel ouvert ?

Laffargue et al, [106] dans une étude rétrospective sur53 patientes comparantes arthroscopies versus arthrotomie dans laréalisation des ligamentoplasties, n’ont pas mis en évidence dedifférence statistiquement significative entre les deux groupes àlong terme. Néanmoins, ils ont souligné l’intérêt de l’arthroscopie en période postopératoire avec moins d’algodystrophie et desyndrome rotulien, et jusqu’au 3e mois des amplitudes articulaireset une récupération musculaire plus importante.

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Actuellement les techniques arthroscopiques sont recommandées, carelles présentent des avantages indéniables. L’arthroscopie permet en effet : un bilan articulaire complet, un diagnostic et, un traitement des lésions méniscales et ostéochondrales dans le même temps opératoire, une meilleure visualisation des zones d’insertion du transplant, une plus grande rapidité des suites opératoires, une diminution de la morbidité et une plus grande rapidité de la récupération [107].

2 Choix du transplant ? [105]

Il existe de nombreuses greffes à notre disposition pour la reconstruction du LCA : le ligament patellaire, les tendons ischiojambiers (le gracilis et le demi-tendineux), le tendon quadricipital, le fascia lata, les allogreffes (rotulienne, jambière antérieure ou achilléenne). Les ligaments prothétiques ne sont plus utilisés et les allogreffes tendineuses sont très peu utilisées.

Actuellement, deux transplants sont largement utilisés : le tendon patellaire et les tendons ischiojambiers (du droit interne et du demi-tendineux [DIDT]), avec des résultats identiques,Néanmoins, la macrostructure des deux greffons est très différente : le tendon rotulien est un transplant ostéotendineux monobloc quadrilatère à la coupe alors que les ischiojambiers forment un transplant purement tendineux plurifasciculé où chaque faisceau est cylindrique.

Ces deux greffons ont des propriétés mécaniques comparables avec une résistance initiale supérieure à celle du LCA normal mais une élasticité inférieure. Ces propriétés mécaniques en font les deux transplants de choix. Bien que le tendon quadricipital présente des propriétés intéressantes, son prélèvement nécessite une incision plus large et il n’offre qu’une seule baguette osseuse.

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L’incorporation et la fixation de la greffe estde 6 semaines pour le ligament patellaire (fixation os),12 semaines pour les ischiojambiers (fixation os-tendon),peu plus pour le tendon quadricipital car c’est une greffe hybride (os-os et os-tendon).

Après 1 an, il n’existe plus aucune différence en termes de force musculaire. Enfin, les séries cliniques comparatives présentées ainsi que les méta-analyses n’ont pas mis en évidencede différences fonctionnelles majeures. [108]

Les résultats d’une méta-analyse portant sur les études prospectives avec plus de 2 ans de recul [108]comparant le tendon patellaire aux tendons ischiojambiers à quatre faisceaux ont trouvé une reprise du sport au même niveau, les résultat ssubjectifs, le score IKDC laxité, le nombre d’échecs et le scoreglobal IKDC n’étaient pas différents statistiquement entre les deux types de transplants. Les douleurs antérieures du genousont retrouvées quelle que soit la greffe utilisée, mais elles sontstatistiquement plus fréquentes 2 ans après utilisation duligament patellaire (19 %) qu’avec le DIDT (15%). [108]Ainsi, pour la reconstruction duLCA, la greffe libre des tendons de la patte-d’oie à quatre faisceaux ou du ligament patellaire est une méthode efficace.

Le choix de la greffe est important, mais d’autres paramètre sinterviennent dans la qualité du résultat : les lésions associées,le positionnement du transplant, la position des tunnels, le typeet l’importance de la laxité initiale, le protocole rééducatif.

Il est important pour chaque chirurgiende connaître les avantages et limites de chaque greffe afind’adapter son indication et sa technique chirurgicale au cas parcas en fonction du patient, de ses besoins et des difficultés rencontrées lors de

123 l’intervention proprement dite.

3 L’emplacement des tunnels fémoral et tibial

L’emplacement des tunnels fémoral et tibial est également crucial dans les reconstructions du LCA. En effet, plusieurs études radiologiques [111-112-113] ont montré qu’un placement incorrect des tunnels est généralement source d’échecs après reconstruction. Selon une analyse des erreurs ayant entraîné un échec de la reconstruction du LCA, un placement incorrect des tunnels est à l’origine de ceux-ci dans près de 3 cas sur 4 [114].

Bien que l’emplacement anatomique du ligament croisé antérieur ait été bien documenté, l’identification sous arthroscopie des sites d’insertion du greffon peut être difficile, même pour un chirurgien confirmé.

Il convient de rajouter que la tension appliquée dans le greffon joue également un rôle important dans la cinématique du genou. Une tension trop faible ne permet pas de stabiliser l’articulation, alors qu’une tension trop grande compromet la survie du greffon et diminue l’amplitude articulaire. Une étude récente sur cadavre, tendrait également à prouver qu’un greffon implanté à 30° de flexion, tendu manuellement selon la clinique lors de sa fixation, diminuerait de manière significative la translation antérieure du tibia, comparée à un greffon implanté à l’extension [115].

4 le choix de la méthode de fixation :[105]

La fixation des greffes utilisées en chirurgie de reconstruction du LCA est aussi un élément déterminant de la reconstruction.Dans les premières semaines postopératoires, la fixation de la greffe constitue le point faible de la reconstruction. Après unepériode où seule la fixation mécanique maintient la

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greffe enplace, le relais est pris par la fixation biologique.La résistance de la fixation dépend de la surface d’os en contact avec la greffe, du moyen de fixation et du type de greffe utilisé.

Les moyens de fixation disponibles pour le chirurgien sont multiples, Ils sont classés en trois catégories selon leur situation par rapport à l’orifice intra articulaire du tunnel osseux : proximale ouanatomique, intermédiaire ou centrale et distale. (Image 89)

• Les systèmes d’ancrage direct intraspongieux (dit égalementproximal ou anatomique) : sont représentés par les vis d’interférences métalliques ou résorbables. Ces systèmes permettent une fixation proche de l’interligne articulaire, tant au fémur qu’autibia.La limite élastique en résistance de la fixation en traction axiale est de 400 à 500 N. Les vis compriment la cheville osseuse ou la greffe contre la paroi du tunnelet permettent ainsi une consolidation directe.

• Les systèmes intermédiaires ou corticospongieux : sont représentés par le RigidFix®, TransFix®, ou BoneMulch™ Screw. Lepoint de fixation est situé entre la corticale et l’orifice articulaireà la partie médiane des tunnels. La limite élastique en résistancede la fixation en traction axiale est de 600 à 900 N. Les deuxtendons y passent en boucle au-dessus d’un axe perpendiculaireà l’axe du tunnel borgne.

• Les systèmes à appui cortical (dit distal ou extraanatomique) ancrent le transplant sur la corticale tibiale ou fémorale, à distance de l’articulation. Les systèmes utilisés sontl’endobouton, les ancres osseuses, les agrafes ou encore les visavec rondelles (WasherLoc™). La limite élastique en résistancede la fixation en traction axiale est supérieure à 1 000 N.

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Image 89 : B : fixation intermédiaire [105] Image 90 : A : fixation distale

[105]

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La fixation des tendons de la patte-d’oie a été l’objet debeaucoup de discussions. Beaucoup de systèmes de fixation sontdisponibles sur le marché. De nombreux facteurs entrent enligne de compte :

*le dessin de la vis d’interférence, et la nature dumatériau utilisé car les tendons glissent moins au contact desvis résorbables, ainsi que la longueur et le diamètre de la vis.

*La raideur globale de la greffe réalisée est aussi un facteur important. Scheffler [109] a bienmontré que la raideur du système fémur-transplant-tibia estnettement supérieure si l’on utilise des vis d’interférences. Lesfixations corticales isolées augmentent l’élasticité de la greffe etexposent à une mobilité axiale de la greffe dans le tunnel ainsiqu’à un balayage à son orifice. Il semble donc nécessaired’assurer la fixation du transplant la plus proche possible del’articulation.

*la rigidité de la greffe est liée à la distance entre les deux points de fixation de la greffe. Cette distance varie entre 3,5 cm (vis interférences) et18 cm (système extra-anatomique endoboutton/vis à rondelles).Ainsi, la rigidité diminue et cela entraîne une mobilisation du greffon dans les deux tunnels osseux avec deux effets (image 90) : l’effet « essuie-glace » (mobilisationsagittale : windshieldwipereffect) et l’effet « saut à l’élastique »(mobilisation longitudinale : effet bungee).

En conclusion, Brand [110] en 2000 recommande au fémur unevis d’interférence parfois associée à un moyen de fixation nonanatomique ou intermédiaire et pour le tibia, il est préférable d’ajouter à la vis d’interférence une seconde fixation (vis àpicot, agrafe, rondelle) pour la fixation tibiale des ischiojambiers.

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Concernant la fixation du tendon rotulien, l’ancrage par visd’interférence a fait la preuve de sa résistance et de sa fiabilitédepuis 1987. Des valeurs de résistance à rupture de l’ordre de500 N sont obtenues. Ces valeurs sont influencées par différents facteurs : la densité de l’os spongieux, toujoursplus importante au fémur qu’au tibia, diminue avec l’âge ; et elleest également influencée par le sexe. La fixation au fémur esttoujours supérieure à celle du tibia.

Le diamètre de la vis rapporté à l’espace libre entre le blocosseux et le tunnel est également un facteur de premier ordre. Il faut alors calibrer les baguettes osseuses le plus proche possible de la taille du tunnel et utiliser une vis de diamètre 9 mm pourun tunnel de 10 mm de diamètre. L’utilisation de vis métalliques ourésorbables ne change rien à la qualité de la fixation.

Image 92 : Conséquence del’insuffisance de rigidité dela greffe : effet « saut à l’élastique» (A) et effet « essuieglace» (B). [105]

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