Les radiographies dynamiques

Des clichés dynamiques comparatifs réalisés sur un genou de profil à 30° de flexion permettent de quantifier la laxité antérieure. L'utilisation de l'appareil à clichés tenus de la forme TELOS est la méthode la plus précise et la plus fiable.

C. l’IRM

L’IRM constitue la technique d’imagerie de référence, nonseulement pour confirmer la suspicion diagnostique de rupturedu LCA, mais surtout pour

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rechercher les lésionsassociées susceptibles de modifier la prise en charge thérapeutique.Sa sensibilité varie selon les études de 92 à 100 %, et sa spécificité de 82 à 100 % [65—66].

-Les signes directs de rupture du ligament croisé antérieur (LCA) [67,68,69]

 la discontinuité partielle ou totale :

Dans au moins un plan de lecture. C’est un des signes les plus importants dans le diagnostic des ruptures du LCA [70,68] : le LCA est visualisé puis il existeune interruption des fibres. La sensibilité et la spécificité sont respectivement de 66% et 100 % [70].

Image 85 :Le ligament croisé antérieur (LCA) normal et ses deux faisceaux en imagerie par résonance magnétique (IRM) : a : plan coronal en densité de proton

avec saturation de graisse (DP FS), genou droit, partie antérieure de la fosse intercondylienne : faisceau antéromédial(FAM) (croix blanche), faisceau

postérolatéral (FPL) (étoile blanche) ; b plan axial DP FS genou droit, coupe passant par les plateaux tibiaux : FAM (flèche noire) et FPL (tête de flèche noire) ; c : plan axial DP FS genou droit, coupe haute dans la fosse intercondylienne : FAM (flèche

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Parfois le contingent ligamentaire distal bascule en avant dans la fosse intercondylienne en « battant de cloche » et peut être responsable de blocages. Eneffet, le moignon ligamentaire se luxe en avant dans le récessus articulaire antérieur, à l’origine d’un flessum.

L’IRM permet alors d’éliminer l’anse de seau méniscale, principal diagnostic différentiel en cas de flessum.

 l’horizontalisation du fragment distal du LCA :

L’horizontalisation du LCA est un excellent signe direct de rupture du LCAavec une sensibilité et une spécificité proches de 100 % [70]. Elle est bien objectivée sur les coupes sagittales : divergence de plusde 15∘ par rapport au toit de la fosse intercondylienne, angulation inférieure à 45∘ par rapport au plateau tibial. La rupture siège le plus souvent dans la portion proximale du LCA, dont le moignon distal s’horizontalise et parfois s’accole au LCP (mise en « nourrice ») [70].

La cicatrisation en « nourrice » du LCA, posé sur le LCP, constitue une évolution possible qui limite partiellement la laxité.

Dans la littérature [67,71], d’autres signes sont classés parmi les signes directs, semblant néanmoins moins spécifiques que les deux signes décrits précédemment [70] :

 un hypersignal intra ligamentaire focal ou diffus du LCA ;

 une masse mal définie de signal anormal dans la fosse intercondylienne ;  des contours irréguliers, flous, mal limités, et un épaississement du LCA  l’absence complète de visualisation du LCA [68].

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- Les signes indirects de rupture du ligament croisé antérieur (LCA)

Ils sont la conséquence du mécanisme de la rupture du LCA, voire de l’instabilité secondaire. Ils peuvent aider au diagnostic de rupture du LCA mais nepeuvent être utilisés en ce sens si aucun signe direct de rupture du LCA n’estprésent :

 la subluxation antérieure du plateau tibial latéral par rapport au fémur : Elle est mise en évidence sur les coupes sagittales passant par le milieu du condyle fémoral latéral.

Elle est définie par une augmentation de la distance entre le bord postérieur du plateau tibial latéral et la tangente au bord postérieur du condyle fémoral latéral de plus de 5mm [72, 68,73] (image 87). Il s’agit d’un bon signe pour le diagnostic des ruptures du LCA avec une sensibilité de 74 % et une spécificité de 96 % [70]. Ladécouverture (ou bascule postérieure) de la corne postérieure

Image 86 :Discontinuité du ligament croisé antérieur (LCA). Plan sagittal (a) etcoronal oblique (b). [22]

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du ML a également été décrite comme un signe de déplacement tibial antérieur (la tangente au bord postérieur du plateau tibial latéral coupe la corne postérieure du ML)

 verticalisation du LCP [67,70] (image 88) : cet aspect est lié à une détente anormale duLCP. Dans le plan frontal, cet aspect se manifeste par la visibilité sur une mêmecoupe, d’une trop longue portion du LCP. Ce signe traduit en fait la subluxation antérieure du tibia : on mesure l’angle formé par deux lignes tangentes à laportion proximale et la portion distale du LCP. Il est décrit que l’angle diminue dans les ruptures du LCA et que ce signe présente une sensibilité de 70 % et une spécificité de 82 % pour un angle inférieur à 115∘ [74].

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 distension ou « buckling » du tendon patellaire [67]: Il s’agit d’un signerare. La rupture du LCA et donc la translation tibiale antérieure diminue l’angle d’insertion du tendon patellaire sur la tubérosité tibiale, responsable d’un raccourcissement de la distance entre la patella et la tubérosité tibiale ;

 épanchement intra-articulaire : non spécifique.

-Les ruptures partielles : [75]

Le LCA est composé de deux contingents principaux, postéro-externe et antéro-interne. Ce dernier est habituellement le premier à céder et peut être le

Image 88 : Verticalisation du ligament croisé postérieur (LCP) lors d’unerupture du ligament croisé antérieur (LCA) [22]

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seul. En cas de rupture partielle, l'examen clinique est souvent mis en défaut, aboutissant à un diagnostic le plus souvent erroné de lésion méniscale.

L'IRM est normale dans la moitié des cas. Il faut rechercher des modifications du LCA à type d'hypersignaux discrets, de contours flous, mal limités, ondulés, d'épaississement ou amincissement avec persistance de fibres continues et d'orientation normale en coupes sagittales. La non visualisation du LCA dans un seul plan ou la présence d'une masse hétérogène postéro-latérale doivent également soulever le diagnostic.

Dans la littérature, on ne retrouve que très peu d’études permettant d’évaluer la sensibilité et la spécificité de l’IRM dans la détection des ruptures partielles du LCA. La distinction entre une rupture partielle et une rupture totale est importante à établir puisque elle modifie la prise en charge thérapeutique : la rupture partielle peut cicatriser avec un traitement fonctionnel, ce qui n’est pas le cas des ruptures complètes [76].

D. La littérature et notre série

Dans notre série, tous nos patients ont bénéficié d'une IRM du genou atteint, toutes ont montré la rupture du LCA : une rupture en plein corps dans 88% et 22% de ruptures partielles, ceci est conforme aux résultats de MOSSAID [41], LAHBOUB [63], et Ilahiane [47].Par contre les signes indirects étaient moins décrits (10% dans notre série), (20%) chez Lahboub [63].

Que ce soit dans notre étude (48% de lésions de MI et 24% de lésions de ME) ou dans les autres séries de la littérature, la lésion du ménisque interne reste la lésion la plus fréquemment associée à la rupture du LCA.

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fissures sont ensuite aggravées par les deux composantes sagittales et rotatoires de l’instabilité du genou lors de la rupture du LCA. [76,77] (Tableau XVI)

Tableau 16: Les lésions associées aux lésions de LCA

Lésions associés MOSSAID [41] LAHBOUB [63] Ilahiane [47] ZAROUAL [46] VAYSSE-VIC [43] Notre série MI 61,10% 30% 25% 53.12% 23,07% 48% ME 33,30% 17% 25% 12.5% 21,15% 24%

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VII. Le traitement

A. Historique

La chirurgie de reconstruction du LCA est, aujourd’hui, un acte parmi les pluscourants de la chirurgie du genou.

Dès 1845, les Lyonnais se distinguaient par Amédée Bonnet [78] qui décrivaitles trois signes fondamentaux qui caractérisent la rupture aiguë du LCA : « Lecraquement, l’hémarthrose et l’impotence fonctionnelle ».

En 1875 : Georges K. Noulis (1849-1919) [79], rédigea une thèseintitulée "Entorse du genou" où il décrivait le rôle du LCA et comment tester sonintégrité sur le genou en extension. L’équivalent du test de Lachman.

En 1895 : A. W. Mayo Robson (Leeds, Angleterre) [80] réalisait la premièresuture des ligaments croisés pour instabilité chronique.

En 1903 :F. Lange [81] de Munich réalisait pour la première fois unereconstruction du LCA par fil de soie tressé associé au demi-tendineux commeprothèse ligamentaire. Le résultat fut un échec.

En 1917 : On doit à Ernest W. Hey Groves de Bristol [82], la premièrereconstruction du LCA utilisant le fascia-lata comme transplant.

En 1920 : Hey Groves [83] décrivait dans « the British Journal of Surgery » sesobservations sur l’anatomie et la physiologie des ligaments croisés, leurs ruptures etleurs réparations.

En 1935 : Willis C. [84] décrivait la première utilisation d’un greffon pédiculé autibia composé du tiers interne du tendon rotulien en continuité avec le fibreux prérotulienet se terminait par un morceau du tendon quadricipital.

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En 1939 : Jarry. B. Macey (Rochester Minnesota) [85] décrivait un tunnel fémoralet il le suturait au périoste.

En 1960 : J. Ritchy [86], décrivait le test de laxité antérieure au tibia genouproche de l’extension (portera plus tard le nom de test de Lachman).

En 1963 : Kenneth Jones [87,88] reprenait l’idée du transplant utilisant le tiersmoyen du tendon rotulien avec un fragment osseux rotulien mais ce n’est pas latechnique utilisée de nos jours.

En 1969 : Kurt Franke de Berlin [88] fut le premier à utiliser un transplant libre àpartir d’un quart du tendon rotulien avec deux pastilles osseuses rotulienne ettibiale.

Les années 70 : Les plasties extra-articulaires non anatomiques.

En 1972 : D.L. Mac Intosh [89] (Toronto) remettait au goût du jour le ressautdécrit par Hey Groves en 1920 et lui donnait le nom de "PIVOT SHIFT".

En 1975 : M. Lemaire [90] publiait des techniques de ligamentoplastieuniquement extra-articulaires.

En 1976 : John Lachman fut connu grâce à un de ses élèves Josef S. Torg [91]qui a présenté le test à « l’American Academy of Orthopaedic Surgeons » de laNouvelle Orléans de 1976, et lui a donnée le nom de son maitre, "le test deLachman".

En 1979 : D.L. Mac Intosh et Marschall [92] changeaient de greffon etprélevaient le tiers moyen de tout l’appareil extenseur.

En 1981 : D.J. Dandy de Cambridge réalisait la première implantation d’uneprothèse en fibre de carbone sous arthroscopie. Les résultats étaient

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Le DACRON et le GORETEX faisaient alors leur apparition et "la

générationarthroscopie" s’en emparait pour réaliser une chirurgie rapide, peu agressive etefficace, mais dont l’évolution fût un échec.

Les années 90 : Une technique semblait de plus en plus émerger du lot par sasimplicité et ses résultats reproductibles. Le transplant libre os-tendon-os utilisantle tiers moyen du tendon rotulien s’imposait sous le nom d’emprunt de KennethJones (K.J).

Au début des années 90, le K.J. était associé à une plastie externe puis aumilieu des années 90 il était utilisé seul avec d’aussi bons résultats. Mais le K.J.n’était pas sans faiblesse [94]. Quelques raideurs, mais surtout des troubles auniveau de l’appareil extenseur.

Ce qui a poussé A.B. Lipscomb (Nashville USA) [95] en 1982 à utiliser les ischio-jambiers comme greffon (Demitendineux et droit interne (DTDI) pédiculés sur le tibia).

La première utilisation destendons de la patte d’oie en 4 faisceaux était due à M.I Friedman [96] en 1988utilisant une technique assistée par arthroscopie.

Il fut suivi en 1993 par R.L. Larson, S.M Howell [97], Tom Rosenberg (USA) [98] et Léo Pinczewski [99] qui utilisèrent lestendons de la patte d’oie (Semi-tendineux et droit interne en 3 et 4 faisceaux ettunnel fémoral borgne).

Que nous apportera le 21ème siècle ?

Il y a fort à parier que l’évolution va continuer, il est probable que lesremplacements prothétiques vont réapparaitre comme le suggère J.C. Imbert [100]sous forme de bio-implant. Peut-être trouvera-t-on des moyens pour

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obtenir unecicatrisation satisfaisante des lésions fraîches grâce à l’utilisation du géniegénétique.