Lien entre parcours d’aval et séquelles post-AVC : Notion de causalité

causalité

L’analyse causale a pour but de mieux comprendre un phénomène donné et de permettre d’améliorer les décisions d’action ou d’intervention. Dans notre contexte, la notion de lien entre parcours d’aval et séquelles n’implique pas systématiquement une relation causale entre ces deux éléments et nécessite de bien différencier la notion d’association statistique et de relation causale. Le lien peut se résumer à une association statistique qui ne préjuge pas du mécanisme d’action du parcours sur les séquelles. Il peut s’agir d’une simple concomitance voire même d’un mécanisme inverse d’action de l’un sur l’autre. En revanche apporter des arguments en faveur d’un lien qui serait causal entre parcours et séquelle apporte des atouts majeurs pour l’action en faveur de la prise en charge des patients victimes d’AVC.

La preuve absolue de la nature causale de la relation entre un facteur de risque et la survenue d’une maladie n’est jamais obtenue.

Juger du degré de plausibilité d’une relation causale, requiert de réunir des « arguments » qui ont été formalisés en 1965 par l’épidémiologiste anglais Bradford Hill (236). Ces « arguments » ou « critères » sont examinés un à un, puis leur synthèse permet de progresser dans l’établissement d’un jugement global de plausibilité. Parmi ces critères, certains sont internes à l’étude tels que la séquence temporelle, la force de l’association, l’existence d’une relation dose-effet, la spécificité de la relation de la cause et de l’effet, la cohérence interne et l'effet dose ; d’autres sont externes à l’étude, tels que la constance de

l’association et reproductibilité dans diverses situations, la cohérence avec les connaissances, la plausibilité biologique.

Comme l’indiquait Bradford Hill, « aucun de ces arguments ne peut apporter une preuve indiscutable

(les modèles graphiques, l’analyse des chemins et ses extensions, et les modèles basés sur l’approche contrefactuelle, avec un intérêt particulier pour les modèles marginaux structuraux) afin de prendre en compte des questions de causalité devenues plus complexes. L’étude de maladies multifactorielles et hétérogènes implique la prise en compte de plusieurs causes reliées et pouvant interagir entre elles, avec des déterminants qui s’organisent sur plusieurs niveaux. Par ailleurs, l’étude de nombreuses maladies chroniques s’oriente vers l’épidémiologie « parcours de vie », impliquant des données longitudinales, et des schémas causaux sous-jacents complexes. La notion dynamique avec la prise en compte du temps devient ainsi nécessaire dans la compréhension des phénomènes (237).

Parmi les critères de Bradford Hill, seuls, la séquence temporelle, la force de l’association statistique, la cohérence interne, l’effet dose, la constance de l’association, la reproductibilité et la cohérence avec les connaissances actuelles sont applicables à notre champ d’analyse du lien entre parcours et séquelles

 Séquence temporelle

Ce critère se réfère au fait que la cause, c’est-à-dire l’exposition, ici les éléments de parcours, doit précéder l’effet, c’est-à-dire l’apparition des séquelles. L’établissement de cette relation temporelle étant indispensable pour envisager une relation causale. Ce critère est vérifié de façon indiscutable dans les schémas d’étude prospectifs de type cohorte prospective.

 Force de l’association statistique

La force de l’association est quantifiée par les mesures d’association entre le facteur étudié et la maladie (risque relatif et odds ratio par exemple). Elle est d’autant plus élevée que ces mesures prennent des valeurs estimées importantes. Les études épidémiologiques étant surtout de nature observationnelle, des biais divers sont possibles et peuvent provoquer une distorsion des résultats et conduire par exemple à observer des associations fortuites. Dans ce contexte, une association quantitativement forte est moins susceptible d’être expliquée par des biais.

La force de l’association est en général considérée, comme un critère fort de causalité. Toutefois, il ne s’agit d’un critère ni nécessaire, ni suffisant à la causalité.

 Cohérence interne de l’étude : prise en compte la plus complète possible des facteurs de confusion et minimisation des biais de sélection ou de classification.

Un facteur de confusion est un facteur qui perturbe l’association entre l’exposition étudiée (parcours d’aval) et la maladie (séquelles à 1 an post-AVC). Une variable est un facteur de confusion si elle est liée à l’exposition étudiée (parcours d’aval) et si elle est liée à la maladie (séquelles à 1 an post-AVC). Il est possible de les contrôler en ajustant et/ou en stratifiant sur les potentiels facteurs de confusions. Dans l’analyse du lien entre parcours et séquelles, différents facteurs de confusion potentiels peuvent être identifiés (schéma causal ci-dessous - figure 16). Ils appartiennent à trois catégories de variables : 1) les variables liées à l’état antérieur du patient ; 2) les variables liées à l’AVC ; 3) les variables liées au parcours pré-hospitalier et hospitalier, sur lesquelles il est primordial de pouvoir soit ajuster le modèle statistique soit stratifier la population d’étude pour espérer maîtriser les potentiels biais de confusion.

Minimiser les biais de sélection consiste, au moment de la planification de l’étude, à éviter au maximum la non participation des patients éligibles et assurer un bon suivi. De plus, afin de limiter un potentiel biais de sélection engendré par des patients perdus de vue, une recherche complémentaire pour connaitre le devenir des perdus vue peut être réalisée.

Par ailleurs, le contrôle des biais de classification n’est en pratique possible qu’au moment de la planification de l’étude. Cela consiste à assurer un recueil des données de parcours et des données de séquelles de bonnes qualités. Le recueil doit être mesuré avec un outil validé, fiable et standardisé.

 Effet dose

Si l’élément de parcours d’aval joue un rôle causal en termes de séquelle à 1 an, sa suppression dans la population (ou sa diminution) doit diminuer le risque de séquelle. Et inversement, une augmentation de l’immersion dans un élément de parcours donné est associée à une augmentation du risque de séquelle. Ce critère, quand on peut l’observer, est un des meilleurs arguments en faveur de la causalité.

 Constance de l’association et reproductibilité

Ce critère se réfère à la réplication dans plusieurs études de l’observation de l’association considérée entre facteur d’exposition et maladie. Ce critère est d’autant plus fort que ces études ont été réalisées dans des populations ou contexte différents. C’est la répétition d’études dont les résultats partiels vont dans le même sens et se complètent, qui finalement permettra d’obtenir un consensus en faveur de l’existence d’une relation causale.

Ce critère, généralement considéré comme un critère fort de causalité, ne constitue pas pour autant un critère nécessaire.

 Cohérence avec les connaissances actuelles et avec les hypothèses qui ont conduit à la mise en œuvre de l’enquête.

3 Parcours et séquelles post-AVC : résultats d’une cohorte