Les sources de cellules souches hématopoïétiques

La transplantation proprement dite consiste en une infusion intraveineuse de CSH, qui vont migrer vers la moelle osseuse (MO) où elles se différencieront pour reconstituer les systèmes hématopoïétique et immunitaire (Figure 1.4) [36]. Traditionnellement, les CSH provenaient soit de la MO ou du sang périphérique (SP). Les cellules souches utilisées dans le contexte d’une transplantation de MO (TMO) sont prélevées sous anesthésie générale au niveau des crêtes iliaques postérieures [60]. Le SP quant à lui est enrichi en

15 CSH suite à un traitement du donneur avec du G-CSF (« Granulocyte colony-stimulating

factor»).

Figure 1. 4 La transplantation de cellules souches hématopoïétiques

1.4.4.1 La transplantation de sang de cordon ombilical

Il y a plus de 25 ans, le domaine de la TCSH a été révolutionné par la reconnaissance du sang de cordon ombilical (SCO) comme une nouvelle source de CSH. Longtemps considéré comme un déchet biologique, sa découverte fut considérée comme un nouvel horizon thérapeutique pour 70% des patients faisant partie de minorités ethniques et/ou n’ayant par ailleurs pas de donneurs compatibles. Depuis, plus de 20% des TCSH réalisées utilisent le SCO comme source de CSH [61]. La première étude ayant démontré la présence de cellules formant des colonies granulocytaires pouvant se développer in

vitro à partir du SCO fut publiée par Knudtzon et al. en 1974 [62]. Ce n’est qu’en 1989

16 CSH pour être greffé et établir les principes de base gouvernant le transport et le stockage des unités de SCO. Cette étude a marqué le début de la transplantation de SCO (TSCO) tant au niveau expérimental que médical [63-66].

La première TSCO a été réalisée à l’Hôpital Saint-Louis de Paris en 1988 par le Dr Éliane Gluckman chez un enfant atteint d’anémie de Fanconi, une insuffisance médullaire héréditaire mortelle [67]. Il s’agissait d’une greffe allogénique apparentée dont le donneur, la petite sœur en santé, était parfaitement compatible avec le receveur. La première TSCO non-apparentée, rapportée par Kutzberg et al. a permis de valider le succès de cette procédure [68]. Depuis, la TSCO a pris une place de choix dans le domaine de la TCSH. On parle de plus de 600,000 unités de SCO stockées avec plus de 30,000 TSCO accomplies à travers le monde et plus de 160 banques publiques de SCO [69]. Le SCO peut être prélevé à partir de la veine ombilicale avant (in utero) ou après (ex utero) la délivrance du placenta [70].

Comme toute procédure, la TSCO est associée à des risques et des bénéfices potentiels à considérer lors de la sélection des donneurs. Étant donné sa disponibilité rapide, le SCO offre la possibilité de traiter une large panoplie de pathologies hématologiques malignes et non malignes chez les patients dont le besoin de recevoir une greffe est urgent, évitant ainsi la progression de la maladie et la détérioration du pronostic [71-73]. De par son accessibilité, le prélèvement du SCO n’occasionne quasiment aucun risque pour le donneur. En outre, la mise en place de banques à usage public consolide l’amélioration de l’équilibre ethnique. De plus, la TSCO entraîne un risque quasi-nul de transmission d’infections virales du donneur au receveur [70, 74]. Bien que la barrière foeto- placentaire soit efficace contre le passage du virus, une transmission virale antepartum

17 (par passage transplacentaire) peut survenir au cours d’une virémie maternelle [75]. Le dépistage de maladies infectieuses transmissibles constitue un préalable indispensable à la greffe de sang de cordon. Les tests viraux, réalisés sur le sérum de la mère, comprennent le dépistage de l’infection au CMV, VIH (« virus de l’immunodéficience

humaine »), hépatite B et C et, permettent de réduire le risque et le rendre inférieur à

celui couru lorsqu'un donneur de moelle est utilisé (moins de 0,3 % de positivité pour le CMV détecté par PCR) [76, 77]. Une plus grande flexibilité en matière de disparité HLA

entre donneur et receveur peut être permise dans le contexte d’une TSCO. Ceci étant dit, la GvHD, obstacle d'envergure qui perdure jusqu'à aujourd'hui dans le contexte d’une TMO ou de TSP, constitue l’un des plus gros avantages liés à la TSCO. En effet, une incidence comparable de GvHD aiguë (environ 20%) est notée après TSCO et après une TMO pour laquelle le greffon a été déplété des lymphocytes T [78, 79]. L’incidence de la rechute de la leucémie après TSCO, quant à elle, est comparable à celle rapportée suite à une TMO ou TSP (discuté plus loin) [78, 80, 81]. Le succès de la TSCO demeure néanmoins limité par le taux de prise de greffe nettement réduit et par une reconstitution

immunitaire différée associée à une plus grande mortalité reliée à la transplantation (« Transplant related mortality »; TRM) comparativement aux autres sources [73, 82, 83].

Ceci est la conséquence directe du faible nombre de cellules nucléées contenues dans une unité de SCO, soit 1 log10 à 2 log10 de CSH de moins que dans le cas d'une TMO ou du TSP respectivement [84]. La TSCO était initialement réservée aux patients pédiatriques compte tenu du pronostic réservé des patients adultes après la TSCO, dont 40% mourraient avant même d’atteindre les 100 premiers jours étant donné l’association entre

18 le nombre de cellules CD34+ _{contenues dans le greffon, la prise de la greffe et la survie} sans évènements [85].

Tableau 1 1 Avantages et inconvénients de la TSCO

Avantages Inconvénients Absence de risque pour le donneur Nombre limité de CSH

Plus grande disparité HLA entre donneur et receveur

Plus grande incidence d'échec de greffe

Amélioration de la balance ethnique Retard au niveau de la prise de la greffe Incidence et sévérité plus faibles de la

GvHD

Indisponibilité du donneur pour la transfusion des cellules après greffe

Absence quasi totale de contamination virale du greffon

Reconstitution myéloïde plus lente

Disponibilité presque immédiate grâce à la présence de banque

Incidence élevée d'infections opportunistes pendant les 100 premiers jours suivant la TSCO