Les ronflements

1.1.1. Définition

Le ronflement est un son produit par la vibration du voile du palais et des parois pharyngées au cours du sommeil. Il survient le plus souvent lors de l’inspiration mais peut également être présent lors de l’expiration.

On observe une diminution du tonus des muscles dilatateurs du pharynx lors du sommeil, ce qui a pour conséquence une réduction du calibre des V.A.S. avec augmentation de la

résistance qui est physiologique lors du sommeil. Cependant, chez certains sujets, à partir d’un certain degré de réduction du calibre et donc d’une certaine valeur de résistance atteinte, les parois pharyngées peuvent, en entrant en vibration, être à l’origine d’un ronflement.

Chez le sujet ronfleur, il y a présence d’une obstruction qui entraîne une diminution de la surface fonctionnelle du pharynx et une augmentation des résistances des V.A.S. Le collapsus local est à l’origine d’une vibration responsable du bruit.

On distingue :

 le ronfleur simple dont les résistances des V.A.S. ne sont pas assez élevées pour amener une hypoventilation ou une obstruction complète. Ce ronflement n’est accompagné d’aucun retentissement sur le sommeil ni modification de ses phases ;  le ronfleur pathologique (porteur d’un S.A.S.) avec hypoventilation, obstruction et

perturbation du sommeil.

1.1.2. Le mécanisme

Il est engendré par la vibration inspiratoire des tissus pharyngés mous (voile du palais essentiellement, base de la langue et parois pharyngées). La tendance du conduit pharyngé à se collaber, lorsqu’il est soumis à une pression positive, représente sa «compliance». Pour qu’un élément pharyngé vibre, sa compliance et la vitesse de l’air inspiratoire à son contact doivent être suffisantes.

La compliance d’une structure dépend de sa trophicité et de sa morphologie :

 à trophicité égale, un voile du palais de grande dimension vibrera plus facilement ;  à taille égale, l’infiltration graisseuse de l’organe ou à l’inverse, sa maigreur et son

hypotonie sont des facteurs facilitant la vibration.

La vitesse de l’air suit la loi de Poiseuille (à débit constant, la vitesse d’un fluide est inversement proportionnelle à la section de son vecteur). Ainsi, le secteur vélo-pharyngé (partie haute de l’oropharynx) est à l’origine de la majorité des ronflements, d’une part parce que le voile du palais est un organe très compliant, d’autre part parce que le rétrécissement anatomique souvent observé engendre une accélération de l’écoulement de l’air inspiratoire. Cependant, la base de la langue ou le vestibule laryngé peuvent également se mettre en vibration.

Le nez, quant à lui, ne peut émettre de ronflement. Néanmoins, la disperméabilité nasale est un facteur favorisant de la ronchopathie, soit par accélération du flux aérien nasal et majoration de la dépression pharyngée, soit en obligeant à la respiration buccale.

1.1.3. Les causes de l’obstruction

Les causes locales d’obstruction doivent être recherchées et traitées (cette dernière pouvant être plurifactorielle).

On distingue trois sites obstructifs prédominants :

 la région vélo-pharyngée au niveau de la partie supérieure de l’oropharynx (voile-amygdale palatine) ;

 la région rétrobasilinguale au niveau de la partie inférieure de l’oropharynx (base de la langue) ;

 la région nasale et rhinopharyngée.

 Les causes locales craniofaciales

Toute anomalie osseuse maxillo-mandibulaire à l’origine d’un rétrécissement peut provoquer une ronchopathie. Ainsi, des rétrognathismes, des rétromaxillies et des micrognathies doivent être recherchés.

 L’hypertrophie du voile

S’il est en cause, il est alors, épaissi, avec une luette longue. L’hypertrophie atteint relativement peu les muscles du voile, mais touche surtout les tissus graisseux qui les entourent et la muqueuse. L’âge (dès la quarantaine) ou encore un embonpoint peuvent en être la cause en infiltrant les tissus de graisse, ce qui détend les fibres élastiques et allonge le voile. De plus, ce phénomène est amplifié avec le relâchement musculaire produit lors du sommeil.

 L’hypertrophie basilinguale

Une hypertrophie basilinguale globale ou focalisée au niveau des deux amygdales linguales va rétrécir le diamètre antéropostérieur oropharyngé et peut plaquer l’épiglotte contre la paroi postérieure. En effet, les amygdales sont de grosseur variable et quand elles sont volumineuses, elles concourent à rétrécir le diamètre du pharynx et à gêner le passage de l’air.

 L’obstruction nasale

Elle est due soit à des anomalies ostéo-cartilagineuses, soit à une hypertrophie de la muqueuse.

 Les facteurs prédisposants

Certaines causes générales sont à rechercher :

 L’obésité qui est un morphotype particulièrement fréquent, néanmoins tous les patients avec une ronchopathie ne sont pas en surcharge pondérale (14).

 L’âge : la fréquence du ronflement augmente proportionnellement à celui-ci entraînant un relâchement des tissus oropharyngés. En effet, entre 60 et 65 ans, 60 % des hommes et 40 % des femmes sont des ronfleurs habituels contre respectivement 10 % et 5 % avant 30 ans (41). Après 65 ans, cette fréquence diminue chez l’homme et s’égalise entre les deux sexes (42).

 Le sexe (facteur hormonal) avec une prédominance masculine au ronflement.  Les troubles hormonaux comme :

o l’hypothyroïdie : l’association d’une diminution d’hormones thyroïdienne et d’une malnutrition favorise les ronflements en induisant infiltration et hypotonie des tissus (43).

o l’acromégalie : le ronflement est plus fréquent chez des sujets présentant une acromégalie où sont retrouvés, prognathisme, macroglossie, hypertrophie des tissus pharyngés, autant d’éléments diminuant la perméabilité pharyngée (44).

 Les facteurs génétiques : il y a une certaine hérédité du ronflement avec des «familles de ronfleurs» (45).

 Le rétrognathisme : il s’agit d’une brièveté de la mandibule qui rétrécit plus ou moins le pharynx dans le sens antéro-postérieur et favorise ainsi la vibration de la luette et des parties molles. Quand la mâchoire inférieure est courte et le menton projeté en arrière, la langue, dont les points d’attache se trouvent repoussés en arrière, bascule et gêne la respiration.

 Les facteurs favorisants

 Des facteurs positionnels entrent en jeu :

o la position du cou : sa flexion entraîne une fermeture du pharynx, déplaçant la langue vers l’arrière. Inversement, son extension augmente le diamètre pharyngé et la rigidité des parois.

o la position corporelle : le décubitus dorsal favorise le collapsus en réduisant la surface de section pharyngée (14). Couché sur le ventre, le voile tombe en avant laissant la voie «dégagée». Sur le côté, le voile peut se plaquer en partie latéralement mais c’est couché sur le dos que ce dernier s’applique le mieux sur le pharynx causant un risque d’asphyxie plus grand.

 L’alcool : il cause une vasodilatation ce qui congestionne toute la muqueuse aérodigestive supérieure. Parallèlement, il induit une augmentation des résistances des V.A.S. par diminution de la tonicité des muscles oropharyngés, notamment de la langue qui, de ce fait, bascule en arrière (46).

 Le tabac : une relation «dose-effet» a été mise en évidence entre la consommation de tabac et la prévalence du ronflement. Il est responsable d’une distension des tissus par destruction des fibres élastiques diminuant ainsi la lumière de la filière oropharyngée (47).

 Certains agents pharmacologiques : les sédatifs (benzodiazépines) entraînent un retard de réponse du système nerveux central à l’hypoxie et aggravent l’hypotonie des muscles oropharyngés, augmentant ainsi le ronflement.

 L’altitude : la diminution de la pression atmosphérique et une éventuelle hypoxie relative peuvent causer un ronflement.