4. MODELE D'AIDE A L'ORIENTATION BASE SUR UNE POLITIQUE DU TYPE BESOINS-PRESTATIONS
5.4. Conclusions du chapitre
5.4.2. Les résultats des expériences
L'une des principales conclusions des expériences est liée au fait que le nombre de personnes bénéficiant d'une solution complète augmente considérablement, lorsqu'il est autorisé de proposer une orientation avec des services dans plusieurs établissements. Pour la grande majorité des cas, seulement 2 établissements sont nécessaires pour avoir une solution complète.
Nous pouvons également dire qu'en permettant la mutualisation des services de tous les établissements, on optimise l'utilisation des ressources, réduisant le nombre de personnes sur la liste d'attente.
Nous constatons aussi que généralement, la solution partielle couvre plus de 85% des besoins de la personne, ce qui est assez intéressant lorsque nous sommes dans un système saturé où la demande est supérieure à l'offre. C'est également intéressant, car il est souhaitable d'éviter, autant que possible, qu'une personne se retrouve sans solution.
L’augmentation du périmètre dans lequel une solution est recherchée peut augmenter le nombre de personnes avec une solution complète. Cependant, cette possibilité doit être explorée avec le plus grand soin, car un établissement éloigné de l’adresse de référence d’une personne implique une gestion des déplacements plus complexe.
Conclusion générale
Le secteur médico-social concerne les personnes en situation de vulnérabilité. Dans le cadre de cette thèse, nous ne nous intéressons qu'aux personnes vulnérables en raison de leur situation de handicap. Dans ce secteur, les personnes en situation de handicap (PSH) disposent généralement d'un processus d’orientation qui vise à proposer à la personne l'accompagnement médico-social dont elle a besoin pour mener, autant que possible, une vie comme toute autre personne. C’est dans le cadre de ce processus d’orientation que cette thèse a été développée dans le but de l’améliorer.
L’hypothèse principale de la recherche développée dans cette thèse est de proposer un changement de la politique d’orientation. Sur la base de cette hypothèse, nous proposons une politique d’orientation plus personnalisée au lieu de la politique actuelle où les personnes sont orientées en fonction de leur type de handicap, vers des établissements dédiés à cette typologie et qui accueillent des personnes du même âge que la personne concernée (politique d’orientation du type handicap-établissement).
Lorsque nous faisons référence à une politique d’orientation plus personnalisée, nous considérons le fait qu'au lieu d'associer la personne à un type de handicap, la personne est caractérisée par un ensemble de besoins identifiés. Cet ensemble de besoins peut caractériser une situation tout à fait unique et être exclusif à la situation d’une personne. Également, au lieu de voir un établissement comme une organisation spécialisée dans un type de handicap, le degré de détail est accru en s’intéressant aux prestations proposées par chaque établissement. Ainsi, voir la personne comme un ensemble de besoins et les établissements comme un ensemble de prestations, permet orienter la personne vers une liste de prestations adaptées à sa situation (politique d’orientation du type besoins-prestations). Ces prestations peuvent être trouvées dans un ou plusieurs établissements, dans le cas idéal toutes les prestations seront proposées dans un seul établissement.
Nous considérons qu’une orientation plus personnalisée permet une meilleure gestion des ressources, une réduction des délais d'attente pour trouver une solution et l’assurance que la solution proposée soit mieux adaptée aux besoins.
Contributions et leurs limites
Le premier défi dans le développement de la thèse était de comprendre clairement et en détail le processus d’orientation ; Il a donc été décidé de le modéliser. Compte tenu des caractéristiques du processus d’orientation, la modélisation devait pouvoir prendre en compte l’autonomie des acteurs du processus et la complexité du processus (complexité liée aux impacts du comportement de chaque acteur sur les autres). La première contribution scientifique de cette thèse est la méthode de
modélisation basée sur 4 étapes (Entretiens, modélisation, validation et assemblage), cette méthode
permet la construction d'un modèle global du processus, à partir des modèles de référence de chaque acteur. Cette méthode garantie que les interactions possibles entre les acteurs peuvent être représentées. De même, cette méthode permet d'identifier les comportements qui devraient avoir un impact positif sur le développement du processus.
Dans le cadre de la mise en œuvre de la méthode pour la modélisation du processus actuel d'orientation, il a été possible d’identifier certains problèmes du processus, certaines causes de ces problèmes et certaines possibilités d'amélioration. Il a également été possible de confirmer la nécessité de changer la politique d’orientation (d’une politique d’orientation type handicap-établissement à une politique type besoins-prestations).
Bien que la méthode de modélisation permette de construire un modèle global dans un contexte de processus collaboratifs, cette méthode présente certaines limites. Nous pouvons notamment citer le
grand nombre d'entretiens devant être organisés avec les rôles différents des acteurs. Cela est nécessaire pour garantir que le modèle du processus de l'acteur constitue effectivement un modèle de référence pour tous les acteurs de ce type.
Lorsque nous avons commencé à explorer la mise en œuvre de la politique d’orientation du type besoins-prestations. Le premier défi posé était lié au fait que les besoins qu’une personne peut avoir doivent être détaillés et formalisés dans un standard. De même, les prestations proposées par les établissements doivent être détaillées et formalisées. Bien que la nomenclature nationale SERAFIN PH ait permis une standardisation des besoins et des prestations, cela ne suffit pas pour proposer une orientation avec la politique du type besoins-prestations. Une deuxième contribution de cette thèse
est la proposition d’un modèle de caractérisation des services. La caractérisation proposée est faite à
partir des aspects liés aux dimensions qualitatives et quantitatives d'un service. Dans le cadre de l’atteinte des objectifs du service, la caractérisation de celui-ci doit permettre d’identifier et de définir les exigences du point de vue qualitatif et quantitatif (par exemple, les exigences sur le type de ressources nécessaires et la quantité).
La mise en œuvre du modèle de caractérisation de services, dans le cas des prestations médico-sociales, a permis d'identifier les dimensions du service et les interrelations qui doivent être prises en compte lors du changement de politique d'orientation.
Une des limites du modèle de caractérisation de service est liée à un aspect temporel. Ce modèle permet uniquement de définir toutes les dimensions d'un service au moment de sa caractérisation, mais il n'est pas possible d'envisager l'évolution des dimensions du service en fonction de l'évolution des besoins auxquels celui-ci répond. Dans le cas des prestations médico-sociales, nous pouvons supposer que le standard de prestations sera l’objet d’une révision périodique permettant de garantir qu’il demeure un standard représentatif de la réalité. Cette révision périodique considère que la société dans lequel évolue les PSH est en constante mutation. Aussi, il est normal de penser que les besoins de ces personnes évolueront également en fonction de l'évolution de l’environnement. L'offre de services doit donc évoluer et être à jour pour répondre aux nouveaux besoins de ces PSH.
Une fois qu'il existe un standard des besoins des PSH et un standard des prestations offertes par les établissements présents sur un territoire, il est possible de mettre en œuvre une orientation selon la politique besoins-prestations. Sur cette base, la troisième contribution de ce travail est une
proposition de modèles d’affectation mathématique adaptés au problème d’orientation de PSH. Ces
modèles mathématiques génèrent, pour chaque personne au moment de l'orientation, une proposition de services adaptés à leurs besoins.
Du point de vue de l’utilisation de ces modèles, on peut dire que :
• le modèle de capacité infinie, qui ne nécessite que des éléments qualitatifs, est un modèle qui peut être facilement utilisé aujourd’hui, car toutes les informations requises sont déjà accessibles. Cependant, celui-ci nécessite un réel changement de pratique. En effet, du point de vue des établissements, cela implique un engagement dans la caractérisation de leurs offres de prestations. Et du point de vue de la MDPH, cela requiert une modification dans la manière dont les besoins d'une personne sont identifiés.
• Nous avons aussi proposé deux modèles à capacité finie, l’un mono-période et l’autre multi-période. Ceux-ci prennent en compte les aspects qualitatifs et quantitatifs ainsi que les aspects temporels pour le multi-période. Ces deux modèles permettent d’affiner la prise de décision. Cependant, ils ne peuvent être mis en œuvre qu’à la condition d’avoir un système d’information partagée entre les établissements et les MDPH. Aujourd’hui, ce système d’information n’existe pas, ces modèles ne peuvent pas être directement mis en œuvre à court
terme. Cependant, il ne faut pas oublier qu’aller jusqu’au partage de l’information est une priorité, si on souhaite que la proposition d’orientation devienne de plus en plus rapide et précise en fonction des besoins des personnes.
Un ensemble conséquent d’expérimentations, en simulant le comportement du système pendant 3 ans, a été mené sur un des modèles de capacité finie (modèle d’affectation multi-période à horizon glissant). Ces expérimentations ont considéré des données issues d’un recueil des activités de la Fondation OVE. Les résultats de ces simulations ont permis de retenir certaines pistes d’amélioration organisationnelles :
• La possibilité de proposer une orientation vers des prestations offertes par un maximum de 2 établissements, a pour conséquence une réduction moyenne de la file d'attente de 44% (par rapport à autoriser uniquement un établissement dans la proposition d'orientation).
• Générer une orientation vers les prestations (plutôt que vers les établissements) permet de proposer des solutions complète mais aussi des solutions partielles, si aucun établissement ne dispose des prestations dont la personne a besoin. En général, une personne avec une solution partielle obtient un accompagnement lui permettant de couvrir jusqu'à 85% de ses besoins. Les modèles mathématiques proposés nous ont permis d'étudier et de valider l'impact de la politique d'orientation actuelle. Cependant, l’utilisation de ces modèles de résolution exacte présente certaines limites. Ainsi, sur un territoire de grande taille, le grand nombre d’établissements, de ressources, de personnes à orienter, de besoins et de prestations génèrent de manière exponentielle un nombre de solutions possibles et par conséquent, un temps de résolution par des méthodes exactes inadapté au processus de décision. De plus, la gestion de toutes les données nécessite un système avec une grande mémoire. C’est pourquoi, dans une mise en œuvre, en situation, de cette politique d’orientation, il est nécessaire de trouver une autre méthode pour créer les propositions d’orientation. Une méthode moins gourmande en temps de calcul et moins de ressources mémoires.
Défis du secteur médico-social avant d’appliquer une nouvelle politique d’orientation.
Bien que la nomenclature nationale SERAFIN PH ait permis une meilleure standardisation, au niveau national, des besoins des PSH et des prestations offertes par les établissements, celle-ci doit être réellement utilisée par les acteurs de terrain afin de devenir une base commune pour tous.Une utilisation de la nomenclature implique, du point de vue des établissements médico-sociaux, qu'il y ait une connaissance claire de l'offre de prestations. Cependant, il existe aujourd'hui de nombreux établissements qui ne disposent pas d'un système de suivi de leurs activités. Or ce système est nécessaire pour avoir une lisibilité sur les prestations offertes. Un défi du secteur est donc d’aller vers l’informatisation afin qu’un établissement puisse disposer à tout moment de la connaissance structurée des prestations qu’il propose, non seulement du point de vue qualitatif, mais également du point de vue quantitatif. Cela nécessite de pouvoir caractériser les ressources nécessaires à la réalisation des prestations.
Une limitation de la politique d’orientation du type besoins-prestations par rapport la politique actuelle, réside dans le fait suivant : avec une politique handicap-établissement, l’équipe pluridisciplinaire, en fonction des informations de base sur la personne (adresse, type de handicap, âge, etc.), peut générer une proposition d’orientation. Avec la politique d’orientation besoins-prestations, l’équipe pluridisciplinaire est obligée de gérer plus d’informations sur les besoins des personnes et sur les prestations offertes par les établissements du territoire. C’est pourquoi, pour mettre en œuvre la politique d’orientation proposée, il est pratiquement obligatoire que l’équipe pluridisciplinaire dispose d’un système d’aide à l’orientation. Système qui l’aidera à caractériser les
besoins des personnes et à identifier les prestations qui peuvent éventuellement être proposées à ces personnes selon les besoins de chacune.
Il est important de mentionner que la communication entre la MDPH et les établissements doit être un élément de réflexion. Cette communication doit permettre un suivi quasiment en temps réel, de la disponibilité des ressources et des prestations. Comme on peut le voir dans les modèles de capacité finie, le fait de simplement connaître les ressources disponibles permet déjà à la MDPH de proposer des orientations de plus en plus pertinentes.
De même, si nous considérons que l’idée est de proposer aux personnes une liste des prestations pouvant être offertes par un ou plusieurs établissements, il est également important de commencer une réflexion sur le type de communication qui devrait exister entre les établissements à coordonner. Cette réflexion va au-delà de l’orientation de la personne, mais doit être envisagée pour être capable de gérer un projet de vie accompagné dans plusieurs établissements.
Perspectives
Comme indiqué précédemment, en considérant tous les prestations, établissements, ressources et besoins, qui peuvent apparaître au moment d’une orientation réelle, il faut penser à une autre méthode pour générer des orientations. D’autres projets de recherche peuvent être développés, en partant de l’hypothèse que la politique d’orientation est déjà validée. Ces projets peuvent exploiter d’autres outils et méthodes, tels que les heuristiques ou les méta-heuristiques, permettant de construire des propositions d’orientation plus efficacement et qui peuvent être facilement mises en œuvre dans des situations réelles.
Un autre élément qui peut être exploité dans les travaux de recherche futurs est l’élément transport. En permettant de proposer une orientation vers des services pouvant se trouver dans plusieurs établissements, il est nécessaire de réfléchir à la manière dont la personne se déplace entre ces établissements et son lieu de résidence. Un projet de recherche futur pourrait être lié à la réduction de ces temps de trajet lors de la création d’une proposition d’orientation.
Un avantage de la politique d'orientation besoins-prestations, est la possibilité d’avoir des informations sur les prestations les plus requises par les personnes qui demandent une orientation. Ces informations peuvent être très utiles dans le cadre de la prise de décisions stratégiques dans le secteur. Une perspective des travaux futurs consisterait à exploiter ces informations pour déterminer s’il est nécessaire de faire évoluer l’offre de prestations, s’il faut plus de ressources, la relocalisation ou la création d’un établissement dans un territoire, entre autres décisions de niveau stratégique. Comme indiqué précédemment, le succès d’un système basé sur la politique d’orientation besoins-prestations est tout à fait en lien avec l’évolution des systèmes d’information. L'un des apports de ce travail de thèse issu du cadre industriel a été la construction d'un cahier des charges (l’annexe 12) d’un
dispositif de communication adapté avec différents scénarios d’usage. Ce cahier de charge présente
toutes les exigences de ce dispositif pour soutenir l'orientation sur la politique besoins-prestations. Des travaux futurs pourraient être liés au développement, à la validation et à la mise en œuvre de ce système d'aide à l'orientation.
Il est à noter que, si les contributions de cette thèse ont été mises en œuvre dans le cadre du processus d’orientation des personnes en situation de handicap, ces contributions sont génériques et peuvent être utilisées dans autres secteurs. Par exemple, dans le monde académique, les cours proposés aux personnes peuvent être caractérisés selon notre approche. Le modèle d’affectation proposé peut être aussi utilisé pour offrir, à un groupe de personnes qui souhaitent acquérir un ensemble de
compétences, les cours qui contribueront à l’obtention de ces compétences dans un horizon de formation.
Pour terminer, il faut souligner que le secteur médico-social est très peu traité du point de vue de l’ingénierie. Il faut donc penser à la possibilité de développer des projets dans ce domaine afin d'améliorer la vie des personnes en situation de handicap et de rendre le secteur plus efficace.
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