LES PRESTATIONS 446 - L'ASSURANCE-ACCIDENTS

L'ASSURANCE-ACCIDENTS

4. LES PRESTATIONS 446

4.1 Généralités

448. La LAA prévoit une série de prestations qui couvrent quasiment l'ensemble des conséquences dommageables possibles d'un accident. Sont pris en charge notam-ment le traitenotam-ment médical des lésions résultant de l'accident (art. 10 LAA), la perte de gain (art. 16 LAA), l'invalidité (art. 18 LAA), la perte du soutien de famille (art. 28 LAA). Il convient d'examiner dans chaque cas concret quelle prestation entre en ligne de compte. Alors que l'assujettissement de l'intéressé et l'existence d'un accident sont des dénominateurs communs des conditions d'octroi, les autres conditions varient selon les prestations requises (atteinte importante et durable en cas d'octroi d'une indemnité

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FRESARD/MOSER-SZELESS: L'assurance-accidents obligatoire, pp. 868 sv. Gus-tavo SCARTAZZINI: Considérations sur dix années de développement en matière de causalité dans les assurances sociales, pp. 245 sv.

Signalons également une jurisprudence relative aux distorsions de la colonne vertébrale, dites «coup du lapin». Cf. note précédente, respectivement pp. 873874, 259 sv. -Egalement Bettina KAHIL-WOLFF : La distorsion de la colonne cervicale - son appré-ciation en droit des assurances sociales. CGSS N° 28-2002, pp. 57 sv. - ATF 134 V 109.

FRESARD/MOSERSZELESS: L'assuranceaccidents obligatoire, pp. 890 sv. -GHELEW/RAMELET/RITTER: Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, pp.

71 sv. - Alfred MAURER: Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, pp. 271 sv.

Alexandra RUMO-JUNGO : Bundesgesetz über die Unfallversicherung, pp. 89 sv.

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au sens de l'art. 24 LAA, invalidité pour l'octroi d'une rente d'invalidité etc.). Les ren-tes d'invalidité et de survivants sont adaptées à l'évolution des prix, par ordonnance (art. 34 LAA).

4.2 Le traitement médical

449. Selon l'art. 10 al. 1 LAA, l'assuré social a droit au« traitement médical appro-prié des lésions résultant de l'accident». Ce traitement comprend les mesures visant à l'amélioration de l'état de santé ou à éviter une péjoration de celui-ci, le rétablissement comme l'amélioration de la capacité de gain (ATF 121V306 c. 5b).

450. Le système du tiers payant est appliqué : c'est l'assureur-accidents qui est le dé-biteur des frais de traitement à l'égard du fournisseur de soins et qui les acquitte directe-ment.

451. L'assureur-accidents exerce un contrôle sur le traitement médical: «Ce con-trôle ne s'exerce pas directement à l'égard du patient, mais à l'endroit du médecin trai-tant, qui est en principe tenu de se conformer aux instructions de l'assureur-accidents.

Le médecin traitant doit informer l'assureur des mesures qu'il entend mettre en œuvre, sous peine de perdre sa créance d'honoraire ».⁴⁴⁷

452. Le traitement médical doit être adéquat et économique : « Le prestataire de soins se limitera aux mesures exigées par le but du traitement. Compte tenu du contrôle exercé par l'assureur-accidents, l'économie du traitement ne prête que rarement à con-testation ».⁴⁴⁸(art. 54 LAA).

453. Le traitement médical doit être scientifiquement reconnu: « ( ... ) l'assuré n'a pas droit à la prise en charge de traitements expérimentaux, pas plus d'ailleurs que l'as-sureur ne saurait lui imposer de tels traitements (ATF 123 V 59 c. 2b/bb) ».⁴⁴⁹

454. Le traitement médical peut être ambulatoire ou hospitalier. Il comprend les soins du médecin, du dentiste, du personnel paramédical sur prescription de ceux-ci, du chiropraticien. En cas d'hospitalisation, le logement et la nourriture sont pris en charge en salle commune. Le traitement inclut les médicaments et analyses prescrits par le médecin ou le dentiste, des cures, moyens et appareils servant à la guérison (art.

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FRESARD/MOSER-SZELESS: L'assurance-accidents obligatoire, p. 891.

Idem, p. 892.

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10 al. 1 LAA). Les qualifications des fournisseurs de soins sont fixées par la législation (art. 53 LAA; 68-69 OLAA). La rémunération de ces fournisseurs s'effectue sur la base de tarifs (art. 56 LAA; 70-71 OLAA). Les litiges entre ces fournisseurs et les assu-reurs-accidents sont jugés par les tribunaux arbitraux désignés par les Cantons (art. 57 LAA).

455. L'assuré social peut librement choisir son médecin, son dentiste, son chiropra-ticien, sa pharmacie, son établissement hospitalier conventionné en principe ⁴⁵⁰(art. l 0 al. 2, 56 al. 1 LAA). ⁴⁵¹

456. La loi ne fixe pas une durée maximum de prise en charge du traitement médical (cf. l'art. 19 al. 1 LAA; art. 11 OLAA). Si nécessaire, l'assureur-accidents peut repren-dre en charge un traitement médical alors que l'assuré social est au bénéfice d'une rente d'invalidité LAA (pour les conditions, voir l'art. 21 LAA) (RAMA 1994, U 189, pp.

139 sv.).

457. Lorsqu'un traitement médical est nécessaire hors de Suisse, l'assurance-acci-dents prend en charge les frais, ceci jusqu'à concurrence du double du montant qui se-rait résulté d'un tse-raitement en Suisse (art. 17 OLAA). Sont réservées les dispositions plus favorables de l'ALCP ou d'une convention internationale.⁴⁵²

4.3 Les indemnités journalières

458. Si un assuré social est totalement ou partiellement incapable de travailler à la suite d'un accident, il a droit aux indemnités journalières LAA (art. 16 al. 1 LAA). Ces prestations visent à compenser la perte de salaire et sont donc cumulables avec le traite-ment médical exposé ci-dessus. ⁴⁵³

459. La notion d'incapacité de travail est définie à l'art. 6 LPGA ⁴⁵⁴^:normalement il s'agit de la perte, totale ou partielle, de l'aptitude de l'assuré à accomplir le travail qui peut être raisonnablement exigé de lui dans sa profession ou dans son domaine d'activité (RAMA 2000, U 366, pp. 92 sv. c. 4). En cas d'incapacité de travail de lon-gue durée, l'activité exigible peut relever aussi d'une autre profession ou d'un autre domaine d'activité (ATF 115 V 133; ATF 114 V 289; RAMA 1987, U 27, pp. 394

450 451 452 453 454

Cf. art. 15 OLAA.

Pour les soins à domicile, voir l'art. 18 OLAA.

Voir ci-dessus les N°s 146-147 et la dixième partie.

Voir ci-dessus les N°s 449 sv.

Ueli KIESER: ATSG-Kommentar, pp. 104 sv.

160 INTRODUCTION AU DROIT SUISSE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE 4e éd.

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sv.). L'assurance-accidents se fonde sur des données médicales pour établir le taux d'incapacité (ATF 111V239 c. lb).

460. Le montant des indemnités journalières correspond à 80 % du gain assuré en cas d'incapacité totale de travail. En cas d'incapacité partielle, le montant est réduit en conséquence (art. 1 7 al. 1 LAA). Le gain assuré est défini à l'art. 15 LAA (cf. art. 18 LPGA) : d'une part, il s'agit en principe du dernier salaire que l'assuré social a reçu avant l'accident (art. 15 al. 2 LAA); d'autre part, le montant maximal du gain assuré est fixé par ordonnance : depuis le 1er janvier 2008, il s'élève à 126'000.- CHF par an et 346.- CHF par jour (art. 22 al. 1 OLAA). Le gain assuré correspond au salaire détermi-nant selon la loi fédérale sur l'assurance-vieillesse et survivants (LAVS), sous réserve de quelques dérogations (art. 22 al. 2 OLAA). Des cas spéciaux - p. ex. emploi irrégu-lier - sont traités de manière spécifique (art. 15 al. 3 LAA; art. 23 OLAA).⁴⁵

461. Le droit aux indemnités journalières s'ouvre le 3e jour suivant celui de l'acci-dent (art. 16 al. 2 LAA). L'indemnité est versée pour tous les jours, dimanches et jours fériés compris (art. 25 al. 1 OLAA).

462. Pour calculer le montant des indemnités journalières, l'annexe 2 de l'OLAA (RS 832.202) contient la formule suivante :

gain annuel assuré

365

Exemple:

455

Un salarié reçoit un salaire de 5'000.- CHF par mois et 200.- CHF d'allocations familia-les mensuelfamilia-les pour son enfant.

Salaire mensuel : Allocation familiales : Gain annuel

62'400 X 80 % = 136.75 365

5000 X 12 = 60'000.-200 ^X12 = 2'400.-

62'400.-Alexandra RUMO-JUNGO : Bundesgesetz über die Unfallversicherung, pp. 106 sv.

CGSS N° 43-2009 P.-Y. GREBER /B. KAHIL-WOLFF

463. La loi ne fixe pas une durée maximum pour le versement des indemnités journa-lières. Le droit prend fin dès que l'assuré a recouvré sa pleine capacité de travail⁴⁵⁶^,dès qu'une rente d'invalidité LAA est versée (art. 19 al. 1, in fine, LAA) ou dès que l'assuré décède (art. 16 al. 2 LAA).

Les rentes d'invalidité

4.4.1 La notion d'invalidité

464. Si l'assuré est invalide à 10% au moins par suite d'un accident, il a droit à une rente d'invalidité LAA (art. 18 al. 1 LAA).

465. La notion d'invalidité est définie à l'art. 8 al. 1 LPGA (RS 830.1)⁴⁵⁷ ^: «Est réputée invalidité l'incapacité de gain totale ou partielle qui est présumée permanente ou de longue durée».

466. Cette formulation est peu pratique, car elle oblige à considérer également l'art. 7 LPGA relatif à l'incapacité de gain⁴⁵⁸^:« ¹Est réputée incapacité de gain toute diminu-tion de l'ensemble ou d'une partie des possibilités de gain de l'assuré sur un marché du travail équilibré dans son domaine d'activité, si cette diminution résulte d'une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique et qu'elle persiste après les traitements et les mesures de réadaptation exigibles. ²Seules les conséquences de l'atteinte à la santé sont prises en compte pour juger de la présence d'une incapacité de gain. De plus, il n'y a incapacité de gain que si celle-ci n'est pas objectivement surmontable.»

467. Non seulement, la définition de l'invalidité repose sur ces deux dispositions, mais en plus elle a subi en peu de temps deux modifications. ⁴⁵⁹

468. L'invalidité est une notion juridique, traitée dans la LPGA parce qu'elle est utile à plusieurs régimes de sécurité sociale (c'est le cas aussi de la maladie et de l'accident déjà exposés⁴⁶⁰^).Concrètement, cela signifie qu'il appartient à l'assureur social, en cas de recours, au tribunal, de déterminer s'il y a ou non invalidité (et le cas échéant à quel taux). On peut ainsi demander au médecin de se prononcer (existence et

456 457 458 459

460

Voir ci-dessus le N° 459.

Ueli KIESER: ATSG-Kommentar, pp. 133 sv.

Idem, pp. 117 sv.

Depuis le 1er janvier 2004 ( 4e révision AI) (RO 2003 3837, 3852) et depuis le 1er janvier 2008 (Se révision AI) (RO 2007 5129, 5147).

Voir ci-dessus les N°⁸311-312, 420 sv.

162 INTRODUCTION AU DROIT SUISSE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE 4e éd.

P.-Y. GREBER /B. KAHIL-WOLFF CGSS N° 43-2009

taux) sur l'incapacité de travail⁴⁶¹, mais non sur l'invalidité (ni d'ailleurs sur l'incapacité de gain), qui inclut un aspect économique.

469. L'invalidité comprend bien sûr un aspect médical: elle résulte d'une atteinte à la santé physique, psychique ou mentale. Le médecin est ici compétent pour décrire l'état de l'assuré, ses potentialités et restrictions.

470. L'invalidité comporte un aspect économique, qu'il faut aller chercher dans une troisième disposition, l'art. 16 LPGA ⁴⁶²^,en plus des art. 7 et 8 al. 1 LPGA. Une atteinte à la santé ne suffit pas pour ouvrir le droit à une rente d'invalidité, il faut qu'elle en-traîne une diminution de la capacité de gain de l'assuré, voire sa disparition. La question est reprise à propos du calcul de la rente.⁴⁶³L'atteinte à la capacité de gain est évaluée par rapport au «marché du travail», avec l'exigence d'une réadaptation si et dans la mesure où elle est exigible. Ce marché est dit « équilibré », pour distinguer les situa-tions relevant de l'assurance-accidents de celles relevant de l'assurance-chômage.

4.4.2 Le droit à la rente d'invalidité

471. Le droit à une rente d'invalidité LAA varie en fonction du taux d'invalidité, ce qui implique de voir comment le fixer, et cette prestation peut être cumulée, dans une limite déterminée, avec une rente d'invalidité AI. Ce sont les trois éléments à examiner

!Cl.

472. Servie seule, la rente d'invalidité LAA s'élève à 80 % du gain assuré en cas d'invalidité totale; si l'invalidité n'est que partielle, la rente est diminuée en consé-quence (art. 20 al. 1 LAA). Le gain assuré est défini à l'art. 15 LAA (cf. art. 18 LPGA):

d'une part, il s'agit en principe du salaire que l'assuré a gagné durant l'année qui a pré-cédé l'accident (art. 15 al. 2 LAA) ; d'autre part, comme pour les indemnités journaliè-res, le montant maximum du gain assuré est fixé par ordonnance : depuis le 1er janvier 2008, il s'élève à 126'000.- CHF par an et 346.- CHF par jour (art. 22 al. 1 OLAA).

473. Si le salaire a été réduit par suite de maladie, de maternité, d'accident, de chô-mage, de service militaire, de service civil ou dans la protection civile, le gain assuré est celui que l'assuré aurait reçu sans la survenance de ces éventualités et situations (art. 24 al. 1 OLAA). D'autres cas spéciaux sont prévus (naissance du droit à la rente plus de

461 462 463

Voir ci-dessus le N° 459.

Ueli KIESER: ATSG-Kommentar, pp. 204 sv.

Voir ci-dessous le N° 474.

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cinq ans après l'accident, assuré en formation, nouvel accident assuré d'un bénéficiaire de rente d'invalidité) (art. 24 OLAA).⁴⁶⁴

474. Pour la fixation du degré d'invalidité, deux revenus sont comparés⁴⁶⁵:

le revenu avec invalidité : ce que l'assuré social peut ou pourrait obtenir en utili-sant au mieux sa capacité résiduelle de travail (RAMA 1991, U 130, pp. 270 sv.);

le revenu sans invalidité : il s'agit d'un revenu hypothétique, fondé sur une esti-mation. Il convient de déterminer quelles seraient les possibilités de gain, compte tenu des aptitudes et de la situation de l'assuré. Lorsque celui-ci aurait continué son activité sans la survenance de l'accident ou de la maladie profes-sionnelle, on prend en compte le revenu qu'il obtenait, en considérant l'évolution des salaires (ATF 119 V 481 ; RAMA 2006 65).

475. Des méthodes d'évaluation du revenu sont prévues par la jurisprudence pour les cas dans lesquels l'assuré ne reprend pas d'activité professionnelle alors que c'était exi-gible de sa part ou s'il reprend une activité qui ne correspond pas à sa capacité de travail résiduelle. ⁴⁶⁶

476. Dernier point à examiner ici: quid si un assuré peut prétendre simultanément:

à une rente d'invalidité de l'assurance-accidents LAA à une rente d'invalidité de l'assurance-invalidité AI?

477. Le cumul est autorisé par le législateur, mais à l'intérieur d'une limite.

L'intention est d'empêcher une surindemnisation de l'assuré (ATF 121V132).⁴⁶⁷Il ne faut pas que l'intéressé se trouve dans une situation financière meilleure après qu'avant l'accident.

478. Prévue à l'art. 20 al. 2 LAA, la solution adoptée est la suivante :

464 465

466

467

la rente d'invalidité AI ne subit aucune modification ;

la rente d'invalidité LAA est servie sous forme d'une rente complémentaire;

Alexandra RUMO-JUNGO : Bundesgesetz über die Unfallversicherung, pp. 109 sv.

Idem, p. 122 sv. - FRESARD/MOSER-SZELESS: L'assurance-accidents obligatoire, pp. 898 SV.

Idem, pp. 900-901. - Utilisation de statistiques (ATF 129 V 475) ; données salariales de la CNA/SUV A (même arrêt).

Voir ci-dessus les N°⁸233 sv.

164 INTRODUCTION AU DROIT SUISSE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE 4e éd.

P.-Y. GREBER/B. KAHIL-WOLFF COSS N° 43-2009

cette rente complémentaire LAA correspond à la différence entre le 90% du gain assuré (pourcentage fixé par l'art. 20 al. 2 LAA)⁴⁶⁸et le montant de la rente AI.

Sans bien sûr que cette rente complémentaire LAA ne puisse dépasser une rente LAA qui aurait été servie seule.⁴⁶⁹

4.5 Autres prestafüms⁴⁷⁰

479. Sans les traiter, mentionnons les autres prestations du régime LAA : les moyens auxiliaires (art. 11 LAA) ;

l'indemnisation de dommages matériels (art. 12 LAA);

les frais de voyage, de transport et de sauvetage (art. 13 LAA) ; les frais funéraires (art. 14 LAA);

l'indemnité en capital pour atteinte importante et durable à l'intégrité physique ou mentale (entre 5 et 1 OO % du gain maximum assuré) ; le montant ne dépend pas du revenu antérieur de l'intéressé mais de la gravité de l'atteinte (art. 24 et 25 LAA ; 36 OLAA) ;

l'allocation pour impotence (art. 26 et 27 LAA) ;

les rentes de survivants : au conjoint survivant et aux enfants de l'assuré décédé ; si elles s'ajoutent à des rentes de survivants servies par le régime de base de pen-sion A VS/ AI, elles revêtent le caractère de rentes complémentaires (art. 28 à 31 LAA).

4.6 La réduction et le refus des prestations⁴⁷¹

480. Les art. 36 sv. LAA contiennent des règles qui permettent de réduire voire de re-fuser des prestations lorsque l'accident a été causé par une faute de l'assuré. Ces règles dérogent à l'art. 21 LPGA. En cas d'accident non professionnel, causé par une négli-gence grave, les indemnités journalières sont réduites. En cas d'accident professionnel, la réduction exige une faute intentionnelle vu le droit international liant la Suisse

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470

471

Si l'on préfère: plafond fixé par l'art. 20 al. 2 LAA pour ce cas de cumul.

Pour affiner si nécessaire, voir FRESARD/MOSER-SZELESS : L'assurance-accidents obligatoire, pp. 906 sv.

FRESARD/MOSERSZELESS: L'assuranceaccidents obligatoire, pp. 913 sv. -GHELEW/RAMELET/RITTER: Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, pp.

76 sv., 117 sv., 121 sv., 128 sv. Alfred MAURER: Schweizerisches Unfallversiche-rungsrecht, pp. 316 sv., 413 sv., 422 sv., 426 sv. - Alexandra RUMO-JUNGO: Bun-desgesetz über die Unfallversicherung, pp. 95 sv., 159 sv.

FRESARD/MOSERSZELESS: L'assuranceaccidents obligatoire, pp. 929 sv. -GHELEW/RAMELET/RITTER: Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, pp.

141 sv. Alfred MAURER: Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, pp. 467 sv. -Alexandra RUMO-JUNGO : Bundesgesetz über die Unfallversicherung, pp. 183 sv.

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(Convention OIT N° 102, art. 69, lettre f; Code européen de sécurité sociale, art. 68, lettre f)⁴⁷²(ATF 120 V 128). Dans les deux cas, un crime ou un délit peut entraîner la réduction des prestations en espèces ou, dans les cas particulièrement graves, le refus de ces prestations (art. 37 al. 3 LAA).

481. Sur la base de l'art. 39 LAA, le Conseil fédéral a en outre désigné les dangers extraordinaires et entreprises téméraires qui, dans l'assurance des accidents non pro-fessionnels, « motivent le refus de toutes les prestations ou la réduction des prestations en espèces». L'art. 49 al. l OLAA exclut l'octroi de prestations en cas de service mili-taire étranger et de participation à des actes de guerre ou à des actes de terrorisme ou de banditisme. Une réduction des prestations est possible lorsque l'accident est survenu lors de la participation à une rixe, lors de dangers auxquels l'assuré s'est exposé en pro-voquant gravement autrui ou encore lors de participation à des désordres.

Exemple:

L'assuré Y. se trouvait à un bal auquel participait également N. A la suite d'une querelle provoquée par Y., les deux hommes en sont venus aux mains. N. s'est retrouvé à terre, Y. lui a donné des coups de couteau au ventre. Trois mois plus tard N., accompagné de son groupe de motards, est parti en expédition punitive contre Y. et lui a tiré six balles dans le corps. Bien que l'assuré n'avait ni cherché la bagarre, ni menacé ses agresseurs ce jour-là, l'assureur de ce dernier a considéré qu'il s'était exposé à un danger extraor-dinaire en provoquant gravement autrui et a réduit de 60 % ses prestations. A tort selon le TF A, car la notion de provocation grave implique une certaine immédiateté dans la réaction du provoqué, qui n'est pas donnée lorsqu'un certain temps s'est écoulé entre la provocation et l'atteinte au corps. (TFA, SVR 1997 no. 82/ UV, arrêt du 18 juin 1996).

482. En ce qui concerne les entreprises téméraires, l'art. 50 al. 1 OLAA prévoit la réduction, de moitié, des prestations, voire le refus total dans les cas particulièrement graves. Bien que l'art. 50 al. 2, première phrase, OLAA donne une définition de la no-tion d'entreprise téméraire, la jurisprudence du TF A a dû développer une pratique au-tour de ce concept. D'après cette jurisprudence, deux types d'entreprises téméraires sont distinguées :

472

celles qui, indépendamment de l'instruction, de la préparation, de l'équipement et des aptitudes de l'assuré, comportent des risques inhérents particulièrement importants, même si elles sont pratiquées dans les conditions les moins défavo-rables, et dont le danger ne peut pas être ramené à des proportions raisonnables (entreprises téméraires dite absolues) ;

celles qui ne se révèlent pas d'emblée comme téméraires par elles-mêmes, mais auxquelles l'assuré s'expose sans remplir, au moment déterminant, toutes les RS 0.831.102; RS 0.831.104.

166 INTRODUCTION AU DROIT SUISSE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE 4e éd.

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exigences requises sur le plan des aptitudes personnelles, du caractère et de la préparation pour pouvoir surmonter les difficultés et ramener ainsi les risques à un niveau admissible; elles sont considérées comme des entreprises téméraires dites relatives si elle ne présentent, par ailleurs, aucun intérêt digne de protec-tion. (TF A, SVR 1997 no. 81/UV, arrêt du 30 avril 1996).

483. Le sauvetage d'une personne est couvert par l'assurance-accidents même s'il peut être considéré comme une entreprise téméraire (art. 50 al. 2, deuxième phrase OLAA). D'après la jurisprudence, un assuré peut se prévaloir de cette règle lorsqu'il a tenté de se tirer lui-même d'une situation périlleuse dans laquelle il se trouvait sans sa faute.

Exemple:

Les fiancés X. et Y. ont passé une soirée qui s'est terminée par une forte dispute allant jusqu'aux gifles. Mlle X. a jeté des pots de confiture à travers la pièce et a ensuite mani-festé son intention de téléphoner à son ancien ami, ce que Y. a empêché en lui arrachant le téléphone des mains, si bien que celui-ci a été mis hors usage. Il a ensuite fermé la porte de l'appartement à clef et refusé de laisser sortir sa fiancée, malgré ses longues supplications. X. a entrepris de quitter l'appartement, sis au troisième étage de l'immeuble, par le balcon; elle est tombée et s'est grièvement blessée. Le TF A a ici ap-pliqué l'art. 50 al. 2, deuxième phrase OLAA, mais a admis une réduction des presta-tions pour négligence grave (art. 37 al. 2 1 ère phrase LAA).

(TFA, SVR 1997 no. 81/UV, arrêt du 30 avril 1996).

4.7 Le recours contre le tiers responsable⁴⁷³

4.7.1 Le cadre

484. La question du recours contre le tiers responsable ou subrogation est à la fois complexe, technique et importante dans la pratique. Seuls quelques éléments de base

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