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1. LA CONCEPTION DE LA PROTECTION ... 270 ... 100 1.1 Le droit applicable ... 270 ... 1 OO 1.2 Les caractéristiques de l'assurance-maladie sociale ... 27 4 ... 101 2. LE CHAMP D'APPLICATION PERSONNEL ... 275 ... 102
2.1 Une assurance obligatoire pour les soins et une assurance
facultative pour les indemnités journalières (perte de gain) ... 275 ... 102 2.2 L'assurance-maladie/soins est obligatoire mais non
automatique ... 2 7 6 ... 102 2.3 L'affiliation individuelle ... 279 ... 103 2.4 Le début de l'assurance ... 281 ... 104 2.5 Les personnes assujetties à l'assurance obligatoire des soins ... 283 ... 105 2.5 .1 Droit interne et ALCP ... 283 ... 105 2.5.2 L'assujettissement de la population résidente ... 287 ... 107 2.5 .3 Les personnes sans domicile en Suisse ... 289 ... 107 2.6 Les exceptions à l'obligation de s'assurer ... 290 ... 108 2.7 L'extension de l'assurance-maladie suisse à des personnes
hors de Suisse ... 294 ... 108 2.8 La fin de la couverture d'assurance ... 297 ... 109 2.9 Le libre choix de l'assureur et le droit de libre passage ... 299 ... 110 2.10 L'affiliation à l'assurance facultative d'indemnités
journalières ... 303 ... 111
3. LE CHAMP D'APPLICATION MATÉRIEL (ÉVENTUALITÉS
COUVERTES) ... 310 ... 113 3 .1 L'éventualité maladie ... 311 ... 113 3 .2 L'éventualité maternité ... 313 ... 114 3. 3 L'éventualité accident ... 315 ... 115 4. LES PRESTATIONS ... 322 ... 116 4.1 Généralités relatives aux soins de santé ... 322 ... 116 4.2 Le catalogue exhaustif des prestations de soins ... 326 ... 117 4.3 Les prestations de soins selon la LAMal ... 328 ... 118 4.4 Les conditions et l'étendue de la prise en charge des soins ... 332 ... 121
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P.-Y. GREBER/ B. KAHIL-WOLFF CGSS N° 43-2009
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4.5 Les prestations de soins à l'étranger ... 336 ... 122 4.6 Les fournisseurs de soins ... 338 ... 123 4. 7 Le paiement des factures : tiers garant ou tiers payant? ... 342 ... 124 4.8 Les conventions tarifaires ... 345 ... 125 4.9 Les prestations de l'assurance facultative
d'indemnités journalières ... 350 ... 127
5. L'ORGANISATION ADMINISTRATIVE, FINANCIÈRE
ET CONTENTIEUSE ... 356 ... 128 5 .1. L'organisation administrative ... 3 56 ... 128 5.2 L'organisation financière ... 366 ... 131 5.3 L'organisation contentieuse ... 368 ... 132
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CGSS N° 43-2009 P.-Y. GREBER/ B. KAHIL-WOLFF
AYER, Ariane/ DESPLAND, Béatrice : Loi fédérale sur l'assurance-maladie. Georg. Genève 2004.
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100 INTRODUCTION AU DROIT SUISSE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE 4e éd.
P.-Y. GREBER/ B. KAHIL-WOLFF CGSS N° 43-2009
des personnes : difficultés de mise en œuvre et conséquences pour les assurés. CGSS N° 42-2009, pp. 33 sv.
1. LA CONCEPTION DE LA PROTECTION
Le droit applicable
270. L'assurance-maladie sociale est essentiellement réglée par:
la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA), du 6 octobre 2000 (RS 830.1) ;
la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal), du 18 mars 1994 (RS 832.10), entrée en vigueur le 1er janvier 1996 ;
l'ordonnance sur l'assurance-maladie (OAMal), du 27 juin 1995 (RS 832.102);
l'ordonnance du DFI sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS), du 29 septembre 1995 (RS 832.112.31).
271. D'autres ordonnances portent sur la limitation de l'admission des fournisseurs de prestations (RS 832.103), sur le calcul des coûts (RS 832.104), la carte d'assuré (RS 832.105), la compensation des risques (RS 832.112.1 ), la réduction des primes (cotisations) (RS 832.112.4; RS 832.112.5; RS 832.112.51). Une loi traite des participations cantonales aux coûts des traitements hospitaliers (RS 832.14 ). 270
272. Si une situation excède le territoire national, présente un caractère international, il convient également de consulter et le cas échéant d'appliquer l 'Accord sur la libre circulation des personnes Suisse-Communauté européenne (ALCP) (RS 0.142.112.681) ou la Convention instituant l' Association européenne de libre échange (AELE) (RS 0.632.31).271
273. La législation relative à l'assurance-maladie sociale est régulièrement modifiée, dans la LAMal mais avant tout au niveau des ordonnances. 272
270 271
272
Pour une liste complète, voir le RS sous chiffre 832.1.
Voir la dixième partie et ci-dessus: Bettina KAHIL-WOLFF: L'assurance-maladie sociale vue sous l'angle de l' ALCP, pp. 232 sv. ; Guy laine RIONDEL BESSON : Le droit d'option en assurance-maladie dans le cadre de l'ALCP, pp. 33 sv.
Voir p. ex. Guy LONGCHAMP : Conditions et étendue du droit aux prestations de l'assurance-maladie, pp. 21 sv. - Caroline FILLIETTAZ CURTET: Les soins de santé du point de vue historique, pp. 128 sv., 149 sv.
CGSS N° 43-2009 P.-Y. GREBER/B. KAHIL-WOLFF
1.2 Les caractéristiques de l'assurance-maladie sociale
274. La conception de la protection peut être résumée comme suit:
a) Pour les soins, il s'agit d'un régime universei273, obligatoire. En revanche, les indemnités journalières (perte de gain) demeurent facultatives.
b) Pour les soins, le droit est impératif et exhaustif. La législation comprend un catalogue de prestations. Des améliorations sont possibles, elles ne relèvent plus de l'assurance-maladie sociale, mais d'assurances complémentaires régies par le droit privé. La loi ne contient que peu de règles sur les indemnités journalières.
c) Trois éventualités sont couvertes : la maladie, la maternité et l'accident.
Cependant deux précisions s'imposent: les prestations en espèces en cas de maternité sont essentiellement réglées par la loi fédérale sur les allocations pour perte de gain en cas de service et de maternité (LAPG) (RS 834.1)274 ; l'accident n'est couvert par la LAMal qu'à titre subsidiaire.275
d) Les prestations relatives aux soins sont développées. 276 Elles incluent la prévention, le traitement, la réadaptation ; les soins ambulatoires et hospitaliers ; les médicaments et analyses. En revanche, la loi ne contient que très peu de règles pour les indemnités journalières. 277
e) En principe, la loi permet un libre choix du fournisseur de soins, mais avec des limites ; également un choix de l'assureur-maladie, avec un libre passage entre caisses.
f)
g)
273 274 275 276
277
278
La gestion de l'assurance-maladie incombe aux caisses-maladie et aux institutions d'assurances privées. Dans le domaine de l'assurance obligatoire des soins, elles doivent garantir la même protection. Elles bénéficient d'une large autonomie en ce qui concerne les indemnitésjournalières.278
Le financement est essentiellement réalisé par des cotisations individuelles ( « perçues par tête ») qui ne tiennent pas compte de la capacité contributive des
C'est-à-dire couvrant l'ensemble de la population.
Voir la neuvième partie.
Voir ci-dessous le N° 316.
L'assurance-maladie obligatoire est souvent qualifiée d'assurance de base, ce qui ne correspond pas vraiment à l'état de la législation.
Voir notamment Gebhard EUGSTER: Krankenversicherung, pp. 493 sv. - Guy LONGCHAMP : Conditions et étendue du droit aux prestations de l'assurance-maladie, pp. 197 SV.
Tomas POLEDNA: Krankenversicherung und ihre rechtliche Organisation, pp. 18 sv.
102 INTRODUCTION AU DROIT SUISSE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE 4e éd.
P.-Y. GREBER /B. KAHIL-WOLFF CGSS N° 43-2009
assurés. Cependant des subsides publics abaissent les cotisations pour les
«assurés de condition économique modeste ».279
h) Les assureurs maladie LAMal sont dotés du pouvoir de rendre des décisions.
Contre ces dernières, les assurés peuvent faire une opposition auprès de l'assureur, puis un recours (cantonal, puis fédéral).280
2. LE CHAMP D'APPLICATION PERSONNEL
2.1 Une assurance obligatoire pour les soins et une assurance facultative pour les indemnités journalières (perte de gain)
275. La loi fédérale sur l'assurance-maladie régit l'assurance-maladie sociale; elle distingue l'assurance obligatoire des soins, d'une part, et l'assurance facultative d'indemnités journalières, d'autre part (art. la al. 1 LAMal). La première fait l'objet des art. 3 sv. LAMal; la deuxième est contenue dans un chapitre spécifique, aux art. 67 à 77 LAMal. Sous réserve de quelques exceptions (art. 1 al. 2 LAMal), les dispositions de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)281 s'appliquent à l'ensemble de l'assurance-maladie sociale (art. 1 al. 1 LAMal). Les sections suivantes - 2.2 à 2.9 - portent sur l'assurance des soins, la dernière (2.10) sur les indemnités journalières (perte de gain).
2.2 L'assurance-maladie/soins est obligatoire mais non automatique
276. Si l'affiliation à l'assurance des soins est obligatoire, elle n'est pas automatique.
Il appartient à l'assuré de faire le nécessaire, c'est-à-dire de choisir son assureur (art. 4 al. 1 LAMal) (sous réserve de l'art. 4a LAMal) et de demander l'affiliation. Le législateur a ainsi opté pour une solution peu commune en sécurité sociale. L'Etat se limite à surveiller le respect de cette obligation; au besoin, l'autorité cantonale procède à l'affiliation d'office (art. 6 et 6a LAMal). A cet égard, le régime LAMal se distingue des régimes d'assurance-accidents LAA et de pensions A VS/AI et LPP, qui eux conjuguent l'obligation d'assurance et l'automaticité (ex lege). 282
277. Si l'on peut critiquer le système instauré par la LAMal, il faut admettre qu'il a au moins le mérite d'abolir un inconvénient qui résultait du caractère facultatif de
l'an-279 280 281 282
Gebhard EUGSTER : Krankenversicherung, pp. 736 sv.
Idem, pp. 808 sv.
Voir ci-dessus les N°s 151 sv.
AYER/DESPLAND: Loi fédérale sur l'assurance-maladie, pp. 53 sv. - Voir les cinquième, septième et huitième parties.
103
CGSS N° 43-2009 P.-Y. GREBER/B. KAHIL-WOLFF
cien régime : le concept d'une assurance obligatoire (ex lege ou non) est incompatible avec des réserves (maladies exclues de la protection), des stages (délais d'attente) ou des limites d'âge pour les nouveaux assurés. De telles pratiques, connues sous l'empire de la LAMA 283, ne sont plus possibles dans le cadre du système adopté par la LAMal.284
278. En cas de changement d'assureur (libre passage), le rôle de surveillant revient aux assureurs-maladie. Selon l'art. 7 al. 5 LAMal, l'affiliation auprès de l'ancien assu-reur ne prend en effet fin «que lorsque le nouvel assuassu-reur lui a communiqué qu'il as-sure l'intéressé sans interruption de la protection d'assurance» (art. 7 al. 5, 1 ère phrase, LAMal) (ATF 129 V 394; ATF 128 V 263; ATF 127 V 38).
2.3 L'affiliation individuelle
279. L'affiliation à l'assurance-maladie est individuelle; ainsi, la qualité d'assuré du père ou de la mère de famille n'entraîne pas la couverture de ses proches. Le caractère individuel de l'assujettissement n'a certes rien de particulier au regard du système adop-té dans les autres régimes de la sécuriadop-té sociale suisse : il vaut pour la LAA, l' AVS/ AI, la LPP.
280. Mais en comparaison avec l'assurance-maladie sociale d'autres Etats européens, la solution retenue par la LAMal est plutôt atypique : de nombreux régimes nationaux d'assurance-maladie sociale étendent la couverture aux membres de la famille de l'assuré. Tel est le cas par exemple de l'Allemagne285, de l'Autriche ou de la France.286 Pour les Etats qui connaissent, comme la Grande-Bretagne, le Portugal ou l'Italie, un service national de santé, le problème de l'inclusion des membres de la famille ne se pose pas de la même manière du fait que toute la popu-lation résidente peut en principe recourir aux soins prodigués par de tels services. 287
283
284
285
286
287
Aldo BORELLA: L'affiliation à l'assurance-maladie sociale suisse. IRAL. Lausanne 1993. - Jean-Louis DUC: Les assurances sociales en Suisse. Duc éditeur. Lausanne 1995, pp. 99 SV.
Ceci vaut pour l'assurance obligatoire des soins mais non pas pour l'assurance faculta-tive des indemnités journalières.
Eberhard EICHENHOFER : Sozialrecht. 4e Auflage. Mohr Siebeck. Tübingen 2003, p.
192; voir aussi § 10 SGB V.
Jean-Pierre DUMONT: Les systèmes de protection sociale en Europe. 4e éd. Economi-ca. Paris 1998, pp. 22 sv., 111 sv. - Marc DURIEZ/Diane LEQUET-SLAMA: Les sys-tèmes de santé en Europe. Presses universitaires de France. Paris 1998, p. 18.
Cf. la note précédente.
104 INTRODUCTION AU DROIT SUISSE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE 4e éd.
P.-Y. GREBER/B. KAHIL-WOLFF COSS N° 43-2009
2.4 Le début de l'assurance
281. Dans l'assurance-maladie obligatoire des soins, l'intéressé doit s'assurer ou être assuré par son représentant légal « dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse» (art. 3 al. l LAMal). Si ce délai est respecté par l'intéressé, l'assurance déploie ses effets rétroactivement, à savoir dès la prise de domicile ou la naissance (art. 5 al. 1 LAMal) (ATF 125 V 76).288
282. En cas de non-respect de ce délai, en revanche, la couverture débute dès l'affi-liation, ce qui peut entraîner des lacunes de la protection : les coûts engendrés par d'éventuels soins octroyés avant l'affiliation à la caisse ne seront pas pris en charge (ATF 125 V 79 c. 3). De plus, si le retard n'est pas excusable, l'assuré est astreint à payer un supplément de prime (art. 5 al. 2 LAMal).289 Enfin, l'art. 92 LAMal qualifie de délit et non seulement de contravention le fait de se dérober «à l'obligation de s'assurer, par des indications fausses ou incomplètes ou de toute autre manière ».290
Exemple:
Mme A., habitant à Fribourg, va accoucher dans quelques semaines. Elle se demande quel assureur social prendra en charge les soins médicaux, donnés à son enfant à naître.
Dans la mesure où la mère respecte le délai des trois mois fixés par l'art. 3 al. 1 LAMal, l'enfant bénéficiera de la couverture dès sa naissance (art. 4 et 5 al. 1 LAMal). Les soins accordés au nouveau-né en bonne santé et son séjour seront toutefois à la charge de l'assureur de la mère (art. 29 al. 2 lit. d LAMal).
Exemple:
288 289 290
X., ressortissant non-suisse, obtient une autorisation de séjour et s'installe à Genève dès le 1er août 1998. Il omet de s'affilier à un assureur-maladie, même après une sommation qui lui est adressée par l'autorité cantonale. En septembre, X. contracte une maladie chronique, l'obligeant à consulter régulièrement un médecin. Le 1er décembre, l'autorité compétente pro-cède à l'affiliation d'office selon l'art. 6 al. 2 LAMal. Le 15 décembre, X. est hospitalisé, son état de santé s'étant aggravé. Les frais pour les soins de santé encourus par X. seront alors à sa charge jusqu'au moment de l'affiliation d'office (art. 5 et 6 al. 2 LAMal). Quid s'il s'agit d'une personne qui obtient une autorisation de séjour valable pour moins de trois mois ? Selon l'art. 7 al. 2 OAMal, les ressortissants détenteurs d'une telle autorisation de séjour doivent être assurés dès leur entrée en Suisse.
Gebhard EUGSTER : Krankenversicherung, pp. 430-431.
Idem, pp. 435-436.
Fin de l'assurance : voir ci-dessous les N°8 297-298.
COSS N° 43-2009 P.-Y. GREBER/ B. KAHIL-WOLFF
2.5 Les personnes assujetties à l'assurance obligatoire des soins
2.5.1 Droit interne et ALCP
283. L'art. 3 LAMal décrit le cercle des personnes tenues de s'assurer et les excep-tions; il est complété par les art. l à 6 OAMal. En droit interne, le critère est celui du domicile en Suisse.
284. L' Accord sur la libre circulation des personnes conclu entre la Communauté européenne et la Suisse (ALCP)291 peut cependant déroger à la LAMal:
291
il est fondé sur l'assujettissement au lieu de travail (art. 13 al. 2 Règlement CE 1408/71 : lex loci laboris ), alors que le régime LAMal est basé sur le domicile ; ainsi, les personnes travaillant en Suisse tout en résidant à l'étranger (prin-cipalement des frontaliers) sont en principe obligatoirement assurées au régime LAMal ; inversement, les personnes travaillant dans un Etat membre tout en résidant en Suisse sont assurées à l'étranger ;
il en va, en principe, de même des membres de leur famille qu'ils résident en Suisse ou hors de Suisse ;
les personnes ne bénéficiant que de prestations de chômage suisse (régime LACI) tout en résidant hors de Suisse sont obligatoirement assurées au régime LAMal; inversement, les personnes au bénéfice de prestations de chômage d'un Etat membre ne sont pas soumises à la LAMal ;
les personnes ne bénéficiant que d'une rente suisse tout en résidant hors de Suisse sont en principe obligatoirement assurées au régime LAMal ; inversement, les personnes ne bénéficiant que d'une rente étrangère tout en résidant en Suisse ne sont pas soumises à la LAMal (art. 28 Règlement CE
1408/71);
dans ces deux derniers cas, il en va en principe de même pour les membres de leur famille ;
RS 0.142.112.681. - Voir ci-dessus: les N°8 146-147; G. EUGSTER (pp. 412 sv.), B.
KAHIL-WOLFF, G. RIONDEL dans la bibliographie ci-dessus; - la dixième partie. Le site de l'OFAS (www.ofas.admin.ch) contient des feuilles d'informations très utiles pour les praticiens.
106 INTRODUCTION AU DROIT SUISSE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE 4e éd.
P.-Y. GREBER /B. KAHIL-WOLFF CGSS N° 43-2009
cependant, ces règles souffrent de nombreuses exceptions, qui varient selon les Etats liés par l' Accord. Parfois il s'agit d'exceptions ex lege, parfois les person-nes concernées ont le droit de choisir l'assujettissement au régime de soins292 assureurs LAMal (l'institution commune LAMal est chargée du règlement des comptes avec les assureurs des autres Etats liés par l' Accord; c'est elle qui assure la coordina-tion administrative - art. 18 LAMal). 293
286. Quelques précisions peuvent être apportées compte tenu de ce qui précède -sur l'assujettissement à l'as-surance-maladie obligatoire suisse (LAMal) de personnes ré-sidant dans un Etat de l'Union européenne294 :
a) Au-triche, en Allemagne, en France, en Italie ;
chômeurs: assurance en Suisse s'ils résident en Belgique, au Danemark, en Es-pagne, en France, au Royaume-Uni, en Grèce, en Irlande, au Luxembourg, aux Pays-Bas, en Suède. Droit d'option (Etat de résidence ou Suisse) s'ils résident en Autriche, en Allemagne, en Finlande, en Italie, au Portugal) ;
rentiers : assurance en Suisse s'ils résident en Belgique, au Danemark, au Royaume-Uni, en Grèce, en Irlande, au Luxembourg, aux Pays-Bas, en Suède.
Droit d'option (Etat de résidence ou Suisse) s'ils résident en Autriche, en Alle-magne, en France, en Finlande, en Italie, au Portugal (s'y ajoute probablement:
en Espagne) ;
membres de la famille sans activité lucrative de frontaliers, rentiers, chô-meurs : assurance en Suisse s'ils résident en Belgique, en Grèce, en Irlande, au Luxembourg, aux Pays-Bas. Droit d'option (Etat de résidence ou Suisse) s'ils ré-sident en Autriche, en Allemagne, en France (rentiers), en Finlande, en Italie;
les termes de chômeurs et rentiers ne sont pas à comprendre de manière généra-le, mais, comme relevé ci-dessus: chômeurs qui ne reçoivent que des indemnités de l'assurance-chômage suisse, rentiers qui ne reçoivent qu'une rente suisse.295
Voir la note précédente.
Voir la note 291.
Idem.
107
CGSS N° 43-2009 P.-Y. GREBER/B. KAHIL-WOLFF
2.5.2 L'assujettissement de la population résidente
287. Selon l'art. 3 al. 1 LAMal, l'assurance-maladie des soins est en principe obli-gatoire pour toute la population domiciliée en Suisse (principe d'universalité). La no-tion de domicile est définie par renvoi aux règles pertinentes du droit civil. 296
Exemple:
Une dame de nationalité étrangère arrive en Suisse le 24 juin 1996, enceinte d'un enfant qui naît le 28 juin 1996 et dans l'intention de se marier avec un ressortissant suisse. Le mariage a lieu le 29 août 1996. Le 29 août seulement, la police des étrangers lui délivre l'autorisation de séjour. Elle a demandé son affiliation à la caisse-maladie Y pendant le courant du mois de juillet. Comme la prise de domicile fait naître l'obligation d'être assuré et comme le délai d'affiliation de 3 mois est respecté, l'accouchement ayant eu lieu le 28 juin doit être pris en charge par Y. (ATF 125 V 76).
288. En ce qui concerne les étrangers vivant en Suisse sans pour autant remplir la condition du domicile, l'obligation de s'assurer peut notamment découler de leur statut prévu par les règles sur l'établissement des étrangers297 ou par la loi sur l'asile (art. 1 al.
2, lettre c OAMal). Les étrangers exerçant une activité dépendante et dont l'autorisation de séjour est valable moins de trois mois sont tenus de s'assurer lorsqu'ils ne bénéficient pas d'une couverture d'assurance équivalente pour les traitements en Suisse (art. 1 al. 2 lettre b OAMal); ces personnes doivent disposer d'une protection dès qu'elles franchissent la frontière (art. 7 al. 2 OAMal).
2.5.3 Les personnes sans domicile en Suisse
289. Les règles susmentionnées concernant les étrangers correspondent au mandat que l'art. 3 al. 3 LAMal confère au Conseil fédéral d'étendre l'obligation de s'assurer à des personnes qui séjournent en Suisse de façon prolongée sans y avoir établi leur domicile. Cette même disposition légale permet au Conseil fédéral d'inclure dans l'as-surance obligatoire les personnes qui exercent une activité en Suisse.
295
296 297
Ces règles sont très techniques et peuvent varier. La consultation du site Internet de l'OFAS peut être très utile: www.ofas.admin.ch.
Art. 1 LAMal, 13 al. 1 LPGA.
Sont tenus de s'assurer les étrangers disposant d'une autorisation de courte durée ou
Sont tenus de s'assurer les étrangers disposant d'une autorisation de courte durée ou