Les outils et documents de gestion utilisés

Les outils de gestion utilisés par les SA présentent une grande diversité. Les outils décrits dans cette section sont les plus couramment utilisés.

Il appartient aux gestionnaires de mettre en place des outils de gestion adaptés aux caractéristiques du SA plutôt que de reproduire tels quels ceux présentés ci-après à titre d’exemple. Néanmoins, les gestionnaires devront veiller à ce que tous les éléments d’information requis pour effectuer un bon suivi et une rigoureuse évaluation soient effectivement incorporés aux outils qu’ils utilisent.

1.1.1 La carte d’adhérent

La carte d’adhérentconstitue le «passeport» du bénéficiaire. Elle atteste qu’il a droit aux services du SA. Elle se présente sous différentes formes:

l Elle peut être individuelle (une pour chaque bénéficiaire). Elle comprend alors les informations (numéro d’identification, nom, prénoms, âge, adresse, etc.) permettant d’identifier précisément le bénéficiaire. Elle comporte généralement une indication du paiement des cotisations (cachet ou timbre, date de paiement).

l Elle peut être familiale. Elle comprend, alors, en plus des informations concernant l’adhérent, celles relatives à chacune des personnes à charge (conjoints, enfants, etc.).

D’autres formules existent. Par exemple, un groupement peut remplacer la carte d’adhésion par une «carte du groupement» que chaque malade (ou sa famille) devra retirer avant de recourir aux soins, accompagnée d’une lettre de garantie à l’attention du prestataire, mentionnant les informations relatives au malade (nom, prénoms, âge, sexe, etc.).

Dans certains SA, la carte sert également de carnet de santé. Elle comporte alors plusieurs pages vierges que les prestataires peuvent utiliser pour inscrire les actes et les prescriptions, ce qui est intéressant en termes de suivi, mais contraire à l’éthique médicale en vertu de la confidentialité des informations médicales. Une séparation des informations dans deux documents distincts est souhaitable.

1.1.2 La fiche d’adhésion et de cotisation

La fiche d’adhésion et de cotisation est un outil de gestion administrative et de suivi, conservé au niveau du SA. Elle permet d’enregistrer les opérations concernant chaque

24 Guide de suivi et d’évaluation des systèmes de micro-assurance santé BIT-STEP / CIDR 11 Ce guide n’a pas pour vocation de fournir les méthodes de calcul des cotisations qui relèvent davantage de la gestion que du suivi de l’assurance santé. Pour plus de détails sur ce calcul voir BIT-STEP, ANMC, WSM: «Mutuelles de santé en Afrique: caractéristiques et mise en place. Manuel de formateurs», 2000, pages 201-205.

adhérent et ses personnes à charge. La fiche permet un suivi individuel des adhérents. Elle contient généralement:

l les informations portées sur la carte d’adhérent (avec un numéro d’identification identique);

l les montants émis de droits d’adhésion et de cotisations (et les dates d’émission);

l les montants perçus de droits d’adhésion et de cotisations (et les dates de paiement);

l les montant à percevoir à échéances;

l les intitulés des pièces justificatives;

l les dates de début et de fin de prise en charge.

La fiche doit être actualisée de manière périodique.

Dans certains SA, ces fiches n’existent pas. Les informations sont alors directement reprises (en totalité ou en partie) dans les registres d’adhésion, de paiement des cotisations et des droits d’adhésion.

1.1.3 Le registre d’adhésion, de paiement des cotisations et des droits d’adhésion

Le registre d’adhésion, de paiement des cotisations et des droits d’adhésion est un outil de gestion administrative et de suivi permettant de donner une vision globale des adhésions, du paiement des cotisations et des droits d’adhésion.

Les informations contenues dans le registre doivent également permettre de réaliser régulièrement un état:

l du nombre de bénéficiaires (adhérents et personnes à charge);

l du nombre de nouvelles adhésions et de radiations au cours d’un exercice;

l des droits d’adhésion et des cotisations non versés;

l du renouvellement des adhésions.

Certains SA utilisent un double registre, l’un relatif aux adhésions (nombre de bénéficiaires, caractéristiques, etc.), l’autre relatif aux paiements des cotisations et des droits d’adhésion.

Ce dernier est également appelé «registre des cotisations».

1.1.4 La lettre de garantie

La lettre de garantie, ou autorisation de prise en charge, est un document utilisé par les SA qui cherchent à réaliser un contrôle des droits aux prestations du SA avant que les bénéficiaires ne recourent aux soins.

La lettre de garantie comporte les informations relatives au malade qui autorisent le prestataire à soigner celui-ci dans les conditions prévues par la convention signée avec le SA. Les lettres de garantie sont généralement préimprimées et rassemblées dans un carnet à souche conservé par le SA.

Le bénéficiaire devra se présenter au SA pour obtenir la lettre de garantie. Il devra ensuite présenter celle-ci au prestataire pour être pris en charge. La lettre de garantie sera jointe à l’attestation de soins ou à la facture produite par le prestataire.

Tome I - Partie II • Eléments de suivi 25

1.1.5 L’attestation de soins

L’attestation de soins, ou bon de soins, est un document délivré par le prestataire de soins au malade attestant qu’il a été soigné et indiquant le montant que le SA devra rembourser. Le malade reçoit généralement ce document lorsqu’il quitte la formation médicale, le jour même pour les petits risques et après un certain temps, pour les gros risques.

Cette attestation de soins n’est délivrée qu’après le versement par le malade du copaiement à sa charge (voir partie III, section 2).

Cette attestation comporte les informations suivantes: le nom du prestataire de soins, le nom du SA, les informations utiles contenues dans la carte d’adhésion (le numéro d’identification, le nom du bénéficiaire, le nom de l’adhérent, etc.), le détail des actes délivrés au malade, le montant facturé au SA, la date des soins (ou de séjour à l’hôpital), le montant du copaiement acquitté par le malade, la signature du prestataire et celle du malade (ou éventuellement son empreinte digitale).

L’attestation de soins est généralement établie en deux exemplaires:

l L’un pour le prestataire. Il l’utilisera pour établir la facture destinée au SA.

l L’autre pour le SA. Cet exemplaire est transmis par le malade aux gestionnaires. Ces derniers pourront ainsi réaliser un contrôle et évaluer le montant de la facture du prestataire avant même de la recevoir.

1.1.6 La facture du prestataire de soins

La facture est établie par le prestataire de soins selon une fréquence – le plus souvent chaque mois, voire chaque trimestre – convenue avec le SA. Elle regroupe l’ensemble des soins délivrés aux bénéficiaires durant la période considérée.

La facture comporte généralement les informations suivantes: le nom du prestataire et du SA, la période couverte par la facture, le détail des éléments facturés (c’est-à-dire le numéro d’identification du bénéficiaire, la date d’entrée et de sortie ou de visite, le montant, etc.), la date d’émission de la facture et éventuellement, suivant l’accord passé avec le SA, le délai de paiement.

Dès réception, les informations contenues dans la facture seront utilisées afin de réaliser un contrôle des droits aux prestations, de vérifier la correspondance des soins prestés avec les attestations (lorsque celles-ci sont utilisées), de relever les consommations de soins et d’en effectuer le suivi.

1.1.7 Le registre des prestations prises en charge

Le registre des prestations prises en charge, ou registre de suivi des prestations ou des

«prises en charge», est un document répertoriant l’ensemble des prestations prises en charge par catégorie d’actes. Il est établi sur la base des factures des prestataires (ou des demandes de remboursement) et des attestations de soins après vérification des droits des bénéficiaires.

C’est un document essentiel de suivi puisqu’il permet de connaître précisément la consommation des bénéficiaires et les dépenses en prestations réalisées à leur profit.

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