L’évaluation de la qualité du portefeuille de risques

Cette seconde phase consiste à mesurer la qualité du portefeuille de risques du SA. Suite à l’analyse des paramètres influençant les risques liés à l’assurance santé, il s’agit d’évaluer en quelque sorte l’efficacité des mesures les limitant.

Trois indicateurs sont proposés. Ils portent sur:

l les modalités d’adhésion (G.1);

l la qualité du portefeuille de risques (G.2);

l les coûts moyens des prestations prises en charge (G.3).

Indicateur G.1: Modalités d’adhésion Voir tome 2, page 57 Cet indicateur mesure l’exposition du SA au risque de sélection adverse lié aux modalités d’adhésion (modes et types). L’adhésion volontaire par individu comporte le risque maximum de sélection adverse. Inversement, l’adhésion obligatoire par groupe minimise le risque de sélection adverse.

A l’aide de ce premier indicateur (G.1), il est possible de mettre en évidence si le SA est soumis à un risque de sélection adverse (score positif). Les gestionnaires et responsables du SA pourront rechercher les moyens de le limiter en modifiant le cas échéant les modalités d’adhésion.

60 Guide de suivi et d’évaluation des systèmes de micro-assurance santé BIT-STEP / CIDR 28 En principe, le malade n’est pas en mesure, contrairement au prestataire de soins, de juger de la pertinence des actes

médicaux qui lui sont fournis.

Le second indicateur (G.2) mesure le degré de maîtrise par le SA des trois risques liés à l’assurance santé. Cet indicateur est calculé à l’aide du tableau 12 dont un extrait est présenté ci-dessous. Ce tableau est construit de façon à mettre en évidence les mesures appliquées aux services couverts pour limiter les risques liés à l’assurance santé. Les cases grisées correspondent à un service de santé couvert par le SA pour lequel la mesure figurant en en-tête de colonne est utile à mettre en place²⁹.

Tableau 12 (extrait): Référentiel des services couverts par un SA

Voir tome 2, page 31

Référentiel des services couverts par l’assurance santé

Exposition aux risques

liés à l’assurance

Mesures de limitation des risques liés à l’assurance santé

Périodeprobatoire Franchise Ticketmodérateur Plafonnement Ententepréalable Référenceobligatoire Mécanismesdepaiement Rationalisationdesprestations Sélectiondesprestataires

Soins ambulatoires aigus Actes

Consultations curatives 3

Soins infirmiers 2

Petite chirurgie 2

Autres 2

Médicaments

Génériques et essentiels 2

Marque et spécialités 2

Examens

Laboratoire 2

Radiologie 2

Autres 2

Consultations préventives Actes

Consultations prénatales 2 Soins maternels et infantiles 3

Vaccinations 3

...

Tome I - Partie III • Evaluation de la viabilité de l’assurance santé 61

29 Le choix de certaines cases grisées peut prêter à discussion. Elles représentent en principe les cas les plus fréquemment rencontrés. Ainsi, pour toutes les prestations, on a considéré qu’il était opportun d’appliquer une période probatoire. Ce choix peut se discuter pour les urgences. Mais, en l’absence de période probatoire, il est possible d’imaginer que certains bénéficiaires, face à une difficulté majeure, fassent pression sur un gestionnaire pour obtenir une carte d’adhérent. On peut également considérer que la période probatoire est un facteur indispensable d’apprentissage de la prévoyance.

Indicateur G.2: Qualité du portefeuille de risques

Voir tome 2, page 59 La qualité du portefeuille de risques du SA est fonction du type de prestations prises en charge et des dispositions adoptées par le SA pour limiter la sélection adverse, la surconsommation et la surprescription. L’indicateur mesure le nombre de prestations exposées à l’un ou l’autre des risques, pour lesquels une mesure de maîtrise appropriée est appliquée.

S’il est mis en évidence que le SA est soumis à l’un des risques liés à l’assurance santé (score faible au regard du score maximum du SA), les responsables devront envisager l’instauration de mesures limitant ces risques. Toutefois, l’instauration de telles mesures devra être envisagée en tenant compte des effets connexes (dynamique d’affiliation, qualité des soins, valeurs de solidarité, etc.).

Le troisième indicateur (G.3) est une mesure du degré de maîtrise du risque de sur prescription. Il est établi sur la base des coûts moyens des prestations prises en charge par le SA. Il permet d’identifier une éventuelle escalade des coûts qu’il conviendra d’analyser (augmentation des tarifs, modification des comportements thérapeutiques, etc.).

Indicateur G.3: Coûts moyens des prestations prises en charge

Voir tome 2, page 63 G.3.1: Evolution des coûts moyens des prestations prises en charge

Cet indicateur permet d’analyser l’évolution (sur une base graphique ou à partir du taux de croissance) des coûts moyens des prestations prises en charge. L’analyse de l’évolution des coûts est souvent plus significative que leur niveau pour repérer un phénomène de surprescription. La construction périodique de cet indicateur (et sa représentation graphique) permet de dépister rapidement une augmentation des coûts moyens et de la caractériser (augmentation réversible, progression régulière, etc.).

G.3.2: Comparaison des coûts moyens des services pour les bénéficiaires et les non-bénéficiaires³⁰

Cet indicateur complète le précédent. En effet, une évolution contrôlée des coûts moyens des prestations du SA comparée à celle des non-bénéficiaires peut mettre en évidence des écarts qu’il convient d’analyser.

62 Guide de suivi et d’évaluation des systèmes de micro-assurance santé BIT-STEP / CIDR 30 Plusieurs indicateurs présentés dans ce guide font référence à des comparaisons entre bénéficiaires et non-bénéficiaires. Le plus souvent, cette comparaison est introduite pour percevoir l’effet du SA en référence à une situation ou celui-ci «n’existe pas», situation perçue à travers le cas des non-bénéficiaires. Dans la réalité, il est possible que les «non-bénéficiaires» soient néanmoins assurés auprès d’un autre système d’assurance. Dans ce cas, la comparaison entre «bénéficiaires» et «non-bénéficiaires» revient à comparer l’effet du SA avec celui d’un autre système. Pour simplifier, il est considéré dans le guide, sauf mention particulière, que les non-bénéficiaires sont des personnes non assurées, tout au moins pour les services couverts par le SA étudié. Les évaluateurs devront choisir le groupe de non-bénéficiaires qu’ils prendront en compte en fonction des contextes et des objectifs qu’ils poursuivent.

Une stabilité des coûts moyens des prestations (par rapport à l’inflation) est un indicateur de bonne gestion du portefeuille de risques.

Cependant, la constatation d’un surcoût ne traduit pas obligatoirement une prescription abusive. Il est possible que le prestataire soit en mesure d’administrer aux bénéficiaires des soins selon le protocole prévu, alors qu’il ne peut le faire pour les non-adhérents en raison de leur plus faible solvabilité. Seule, l’analyse des dossiers médicaux par un médecin-conseil permettra de distinguer les soins utiles et la surprescription.

L’évaluation de la viabilité fonctionnelle

L’évaluation de la viabilité fonctionnelle consiste à analyser le SA, d’un strict point de vue fonctionnel c’est-à-dire en tant qu’instrument collectant des cotisations et accordant une couverture des dépenses de santé de ses bénéficiaires. Il s’agit de l’évaluation de «la bonne marche de l’assurance santé».

L’évaluation va reposer sur des indicateurs situés:

l Au niveau de la collecte des cotisations. Il s’agit d’analyser:

4 la capacité à constituer et fidéliser une «clientèle», à travers l’examen de la dynamique d’affiliation;

4 la capacité à recouvrer les cotisations.

l Au niveau des prestations prises en charge par le SA. Il s’agit d’évaluer l’efficacité avec laquelle le SA paie les prestataires (ou rembourse les adhérents).