Partie II: Eléments de suivi
1.2 Le suivi des fonctions de gestion de l’assurance
1.2.4 La surveillance du portefeuille de risques
Le portefeuille de risquesest l’ensemble des contrats, écrits ou non, en cours de validité.
Chaque contrat couvre une ou plusieurs personnes contre une certaine quantité de risques qui correspondent aux services de santé couverts. Afin d’analyser le portefeuille, il convient d’abord de recenser les différentes garanties offertes à chaque bénéficiaire, une garantie correspondant à un risque donné. En définitive, un portefeuille est constitué d’un ensemble de contrats, qui sont eux-mêmes composés d’un ensemble de garanties ou risques couverts.
Pour suivre le portefeuille de risques, il est nécessaire de disposer d’un système d’information adéquat. Au minimum, les gestionnaires doivent disposer d’informations sur le nombre, le montant, la fréquence et le coût moyen des prestations prises en charge. Pour ce faire, les gestionnaires doivent utiliser différents types d’outils (ou fiches de suivi) conformes à ceux présentés ci-dessous. Ce suivi peut être fait à la main sur un échantillon représentatif du portefeuille si celui-ci est important en volume ou sur la totalité du portefeuille, si des moyens informatiques sont disponibles.
32 Guide de suivi et d’évaluation des systèmes de micro-assurance santé BIT-STEP / CIDR 13 Dans le cas où il existe un plafonnement des prises en charge sur une période donnée, le SA devra également vérifier
que ce plafond n’a pas été atteint pour la personne considérée.
Les fiches de suivi sont des outils qui permettent de suivre dans le temps l’évolution des prestations prises en charge et de repérer les anomalies. Les causes de ces anomalies sont souvent multiples et le recours à des études complémentaires afin d’identifier les mesures correctives à mettre en œuvre est à envisager (études de coûts, de relations avec les prestataires, etc.).
Quatre fiches de suivi sont présentées14. Elles concernent:
l le nombre et le montant des prestations prises en charge par prestataire;
l la répartition du nombre et des coûts des prestations prises en charge;
l les coûts moyens des prestations prises en charge;
l les fréquences de risques (ou d’utilisation des services) des bénéficiaires.
Un des objectifs du suivi ici est de s’assurer que toutes les garanties sont viables techniquement (stabilité des coûts et de fréquences ou évolution maîtrisée). En cas de dérapage, il convient alors d’étudier la meilleure façon d’apporter des mesures correctrices – mise en place d’un copaiement, suppression de certaines garanties, etc. – et le cas échéant d’ajuster le calcul des cotisations.
a) Les fiches de base des prestations prises en charge par prestataire
Les gestionnaires doivent synthétiser, dans des tableaux de base par prestataire, le nombre et le coût des prestations prises en charge, classées par catégorie. Le tableau 5 illustre des fiches de base construites par le SA pour trois prestataires durant une année donnée (suivi mensuel). La classification par catégorie dépendra des services offerts par le SA. Elle peut s’inspirer du référentiel de services couverts utilisé dans le tableau 12.
b) La fiche de suivi de la répartition du nombre et des coûts des prestations prises en charge
Le tableau 6 est construit sur la base des fiches précédentes. Il permet de consolider les données concernant le nombre et le montant des différentes prestations prises en charge et de calculer leur importance relative.
Cette fiche peut être remplie avec une fréquence inférieure à la précédente, par exemple tous les trimestres si les fiches de base (tableau 5) sont mensuelles. La fiche peut également être segmentée par prestataire.
La fiche permet aux gestionnaires d’avoir une vue d’ensemble quant aux services les plus utilisés par les bénéficiaires et à ceux qui représentent les coûts les plus importants pour le SA.
La connaissance de ces deux éléments est utile en particulier pour:
l tenir compte de la demande de services (besoins) dans une éventuelle modification des garanties (type de services couverts et modalités de prise en charge);
l la définition de priorités et de mesures visant la réduction des coûts.
Tome I - Partie II • Eléments de suivi 33
14 Il est rappelé que les fiches de suivi ci-dessous sont présentées à titre illustratif. Les gestionnaires de SA devront adapter leur forme et la fréquence du suivi aux caractéristiques du SA (services couverts, organisation et structure du SA).
Tableau5:FichesdebasedesprestationsprisesenchargeparprestataireVoirtome2,page20
34Guidedesuivietd’évaluationdessystèmesdemicro-assurancesantéBIT-STEP/CIDR
Services couverts Année N-2
Jan Fév Mars Avril Mai Juin Juil Août Sept Oct Nov Déc Total
Consommation de prestations (nombre)
4 Interventions gynéco-obstétricales 0 6 500 7 500 0 3 500 9 500 35 000 25 000 3 500 0 4 500 5 000 10 0000
5 Hospitalisations médicalisées non programmées - - - - - - - - - - -
-6 Hospitalisations programmées - - - - - - - - - - -
-7 Spécialités - - - - - - - - - - - -
-Total 10 000 15 500 13 500 1 000 16 500 16 500 44 500 29 000 10 500 6 500 5 500 19 000 188 00
Services couverts Année N-1
Jan Fév Mars Avril Mai Juin Juil Août Sept Oct Nov Déc Total
Consommation de prestations (nombre)
4 Interventions gynéco-obstétricales 0 6 500 7 500 0 3 500 9 500 35 000 25 000 3 500 0 4 500 5 000 10 0000
5 Hospitalisations médicalisées non programmées - - - - - - - - - - - -
-6 Hospitalisations programmées - - - - - - - - - - - -
-7 Spécialités - - - - - - - - - - - -
-Total 10 000 15 500 13 500 1 000 16 500 16 500 44 500 29 000 10 500 6 500 5 500 19 000 188 000
Services couverts Année N
Jan Fév Mars Avril Mai Juin Juil Août Sept Oct Nov Déc Total
Consommation de prestations (nombre) 1 Soins ambulatoires
2 Médicaments
3 Interventions chirurgicales non programmées 4 Interventions gynéco-obstétricales
5 Hospitalisations médicalisées non programmées 6 Hospitalisations programmées
3 Interventions chirurgicales non programmées 4 Interventions gynéco-obstétricales
5 Hospitalisations médicalisées non programmées 6 Hospitalisations programmées
7 Spécialités Total
Tableau6:FichedesuividelarépartitiondunombreetducoûtdesprestationsprisesenchargeVoirtome2,page23
Soins ambulatoires aigus 22 7.1% 90 000 5,0%
Médicaments 155 50.2% 268 000 14,9%
Interventions chirurgicales non programmées
25 8.1% 250 000 13%
Interventions gynéco-obstétricales 55 17.8% 315 000 17,5%
Hospitalisations médicalisées non programmées
50 16.2% 850 000 47,1%
Hospitalisations programmées 2 0.6% 30 000 1,7%
Spécialités 0 0% 0 0%
Total 309 100% 1 803 000 100%
Catégorie
Soins ambulatoires aigus 22 7.1% 90 000 5,0%
Médicaments 155 50.2% 268 000 14,9%
Interventions chirurgicales non programmées
25 8.1% 250 000 13,
%
Interventions gynéco-obstétricales 55 17.8% 315 000 17,5%
Hospitalisations médicalisées non programmées
50 16.2% 850 000 47,1%
Hospitalisations programmées 2 0.6% 30 000 1,7%
Spécialités 0 0% 0 0%
Total 309 100% 1 803 000 100%
Catégorie
c) La fiche de suivi des coûts moyens des prestations prises en charge
Sur la base des fiches présentées dans le tableau 5, il s’agit de construire une fiche de suivi des coûts moyens des prestations prises en charge par le SA.
La fiche permet de:
l Vérifier si les coûts moyens des prestations utilisés dans le calcul des cotisations sont conformes à la réalité (en particulier pour les SA en phase de démarrage).
l Repérer d’éventuels dérapages. Les gestionnaires du SA doivent rechercher les causes d’une augmentation du coût moyen. Ils peuvent être amenés à recourir aux services d’un médecin-conseil, notamment pour analyser les pratiques et d’éventuels abus des prestataires de soins.
Cette fiche est particulièrement utile lorsque les prestations ne font pas l’objet d’une facturation forfaitaire, mais d’une facturation à l’acte (voir partie III, section 2.1.2).
En fait, une augmentation du coût moyen d’une prestation ne signifie pas forcément qu’il y a surprescription. Cette augmentation peut être due par exemple:
l à une augmentation tarifaire connue du SA;
l au recours à des moyens de diagnostic ou de thérapie plus spécialisés (achat d’un échographe ou ouverture d’un service de réanimation par exemple);
l à la survenue d’une épidémie ayant nécessité un traitement spécifique particulièrement coûteux.
Si des dérapages ont été constatés, la comparaison entre le coût moyen d’une prestation pour un bénéficiaire et un non-bénéficiaire peut être nécessaire pour confirmer l’existence d’une surprescription.
d) La fiche de suivi des fréquences de risques (ou d’utilisation des services) des bénéficiaires
Sur la base des fiches de base (tableau 5) et de la fiche de suivi du nombre de bénéficiaires (tableau 4), il s’agit de construire une fiche permettant de suivre la fréquence des risques chez les bénéficiaires, c’est-à-dire le nombre de fois que ceux-ci utilisent les différents services couverts par le SA. Les données comparées sur plusieurs périodes (mois/années) ou sur la base des fréquences de risques de la population totale permet de repérer d’éventuelles anomalies.
Cette fiche permet de vérifier si les fréquences utilisées dans le calcul des cotisations sont conformes à la réalité (en particulier pour les SA en phase de démarrage).
Cette fiche est également utile pour identifier des abus de la part:
l des bénéficiaires liés au risque de surconsommation et/ou à la sélection adverse. Par exemple, c’est le cas lorsque le nombre des prestations de «maternité» est en forte augmentation ou largement supérieur à celui correspondant à l’ensemble de la population;
l des prestataires. A titre d’exemple, les prestataires peuvent vouloir:
4 amortir l’achat d’un nouveau matériel coûteux;
4 transférer un patient vers un échelon supérieur en raison d’un accord de tarification désavantageux pour le prestataire.
36 Guide de suivi et d’évaluation des systèmes de micro-assurance santé BIT-STEP / CIDR
Tableau7:FichedesuividescoûtsmoyensdesprestationsprisesenchargeVoirtome2,page25
TomeI-PartieII•Elémentsdesuivi37
Services couverts Année N-2
Jan Fév Mars Avr Mai Juin Juil Août Sept Oct Nov Déc Annuel
Centre de santé X
1 Soins ambulatoires 4000 4000 3500 0 0 4500 3000 3000 6000 4000 0 4250
2 Médicaments 1200 1000 2500 1000 1444 1250 1083 1000 1000 625 1000 1000
3 Interventions chirurgicales non programmées - - - - - - - - - - -
-4 Interventions gynéco-obstétricales 0 3250 3750 0 3500 4750 5000 8333 3500 0 4500 0
5 Hospitalisations médicalisées non programmées - - - - - - - - - - -
-6 Hospitalisations programmées - - - - - - - - - - -
-7 Spécialités - - - - - - - - - - -
-Ensemble des prestations 1667 3100 3375 1000 1650 3300 3179 5800 3500 1300 2750 1464
Hôpital Y
1 Soins ambulatoires 4000 3500 0 0 3750 4000 4250 0 0 8000 3500
-2 Médicaments 2000 1700 1600 1286 2667 2500 2333 2250 2250 2100 769
-3 Interventions chirurgicales non programmées 9000 10600 9000 8500 10167 10000 7000 11000 8500 10000 12000
-4 Interventions gynéco-obstétricales 5000 6400 0 5000 6000 6000 6000 5333 7000 7000 6500
-5 Hospitalisations médicalisées non programmées 18000 17000 17500 15000 18667 17000 14200 16333 18333 17500 16667
-6 Hospitalisations programmées 0 14000 0 0 0 0 0 0 16000 0 0
-7 Spécialités 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
-Ensemble des prestations 6040 7574 6500 4773 8769 8893 5431 6294 9808 7045 4425
-Total des prestataires
1 Soins ambulatoires 4000 3833 3500 0 3750 4250 3833 3000 6000 6000 3500 4250
2 Médicaments 1800 1636 1750 1250 1750 2292 1976 2190 1833 1444 786 1000
3 Interventions chirurgicales non programmées 9000 10600 9000 8500 10167 10000 7000 11000 8500 10000 12000
-4 Interventions gynéco-obstétricales 5000 5500 3750 5000 5167 5643 5462 6833 6417 7000 5833 0
5 Hospitalisations médicalisées non programmées 18000 17000 17500 15000 18667 17000 14200 16333 18333 17500 1667
-6 Hospitalisations programmées 0 14000 0 0 0 0 0 0 16000 0 0
-7 Spécialités 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
-Ensemble des prestations 5194 6875 5458 4458 5674 8045 4698 6231 8625 5250 4273 1464
Services couverts Année N-1
Jan Fév Mars Avr Mai Juin Juil Août Sept Oct Nov Déc Annuel
Centre de santé X
1 Soins ambulatoires 4000 4000 3500 0 0 4500 3000 3000 6000 4000 0 1500
2 Médicaments 1200 1000 2500 1000 1444 1250 1083 1000 1000 625 1000 900
3 Interventions chirurgicales non programmées - - - - - - - - - - -
-4 Interventions gynéco-obstétricales 0 3250 3750 0 3500 4750 5000 8333 3500 0 4500 5500
5 Hospitalisations médicalisées non programmées - - - - - - - - - - -
-6 Hospitalisations programmées - - - - - - - - - - -
-7 Spécialités - - - - - - - - - - -
-Ensemble des prestations 1667 3100 3375 1000 1650 3300 3179 5800 3500 1300 2750 2056
Hôpital Y
1 Soins ambulatoires 4000 3500 0 0 3750 4000 4250 0 0 8000 3500 2167
2 Médicaments 2000 1700 1600 1286 2667 2500 2333 2250 2250 2100 769 1647
3 Interventions chirurgicales non programmées 9000 10600 9000 8500 10167 10000 7000 11000 8500 10000 12000 10000
4 Interventions gynéco-obstétricales 5000 6400 0 5000 6000 6000 6000 5333 7000 7000 6500 5000
5 Hospitalisations médicalisées non programmées 18000 17000 17500 15000 18667 17000 14200 16333 18333 17500 16667 19000
6 Hospitalisations programmées 0 14000 0 0 0 0 0 0 16000 0 0 12000
7 Spécialités 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8000
Ensemble des prestations 6040 7574 6500 4773 8769 8893 5431 6294 9808 7045 4425 4929
Total des prestataires
1 Soins ambulatoires 4000 3833 3500 0 3750 4250 3833 3000 6000 6000 3500 1900
2 Médicaments 1800 1636 1750 1250 1750 2292 1976 2190 1833 1444 786 1477
3 Interventions chirurgicales non programmées 9000 10600 9000 8500 10167 10000 7000 11000 8500 10000 12000 10000 4 Interventions gynéco-obstétricales 5000 5500 3750 5000 5167 5643 5462 6833 6417 7000 5833 5125 5 Hospitalisations médicalisées non programmées 18000 17000 17500 15000 18667 17000 14200 16333 18333 17500 1667 19000
6 Hospitalisations programmées 0 14000 0 0 0 0 0 0 16000 0 0 12000
7 Spécialités 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8000
Ensemble des prestations 5194 6875 5458 4458 5674 8045 4698 6231 8625 5250 4273 4341
Services couverts Coûts moyens - Année N
Jan Fév Mars Avril Mai Juin Juil Août Sept Oct Nov Déc Annuel
Centre de santé X 1 Soins ambulatoires 2 Médicaments
3 Interventions chirurgicales non programmées 4 Interventions gynéco-obstétricales
5 Hospitalisations médicalisées non programmées 6 Hospitalisations programmées
3 Interventions chirurgicales non programmées 4 Interventions gynéco-obstétricales
5 Hospitalisations médicalisées non programmées 6 Hospitalisations programmées
3 Interventions chirurgicales non programmées 4 Interventions gynéco-obstétricales
5 Hospitalisations médicalisées non programmées 6 Hospitalisations programmées
7 Spécialités
Ensemble des prestations
Tableau8:Fichedesuividesfréquencesderisques
Voirtome2,page27
38Guidedesuivietd’évaluationdessystèmesdemicro-assurancesantéBIT-STEP/CIDR
Services couverts Année N-2
Jan Fev Mars Avr Mai Juin Juil Août Sept Oct Nov Déc Annuelle
Centre de santé X
1 Soins ambulatoires 0,06 0,11 0,06 0 0 0,04 0,05 0,06 0,06 0,07 0
2 Médicaments 0,28 0,05 0,06 0,06 0,50 0,08 0,31 0,06 0,06 0,28 0,07
3 Interventions chirurgicales non programmées - - - - - - - - - -
-4 Interventions gynéco-obstétricales 0 0,11 0,12 0 0,06 0,08 0,36 0,19 0,06 0 0,07
5 Hospitalisations médicalisées non programes - - - - - - - - - -
-6 Hospitalisations programmées - - - - - - - - - -
-7 Spécialités - - - - - - - - - -
-Ensemble des prestations 0,33 0,27 0,24 0,06 0,56 0,21 0,72 0,32 0,19 0,35 0,15
Hôpital Y
1 Soins ambulatoires 0,11 0,05 0 0 0,11 0,04 0,10 0 0 0,07 0,07
2 Médicaments 0,83 0,54 0,30 0,41 0,17 0,41 0,77 1,26 0,13 0,35 0,95
3 Interventions chirurgicales non programmées 0,11 0,27 0,06 0,06 0,17 0,08 0,05 0,32 0,13 0,07 0,07 4 Interventions gynéco-obstétricales 0,06 0,27 0 0,06 0,11 0,21 0,31 0,19 0,32 0,14 0,15 5 Hospitalisations médicalisées non programmées 0,28 0,27 0,12 0,12 0,17 0,41 0,26 0,38 0,19 0,14 0,22
6 Hospitalisations programmées 0 0,05 0 0 0 0 0 0 0,06 0 0
7 Spécialités 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ensemble des prestations 1,38 1,47 0,48 0,65 0,73 1,16 1,49 2,15 0,84 0,77 1,47
Total des prestataires
1 Soins ambulatoires 0,17 0,16 0,06 0 0,11 0,08 0,15 0,06 0,06 0,14 0,07
2 Médicaments 1,10 0,60 0,36 0,47 0,67 0,50 1,08 1,32 0,19 0,63 1,03
3 Interventions chirurgicales non programmées 0,11 0,27 0,06 0,06 0,17 0,08 0,05 0,32 0,13 0,07 0,07 4 Interventions gynéco-obstétricales 0,06 0,38 0,12 0,06 0,17 0,29 0,67 0,38 0,39 0,14 0,22 5 Hospitalisations médicalisées non programmées 0,28 0,27 0,12 0,12 0,17 0,41 0,26 0,38 0,19 0,14 0,22
6 Hospitalisations programmées 0 0,05 0 0 0 0 0 0 0,06 0 0
7 Spécialités 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ensemble des prestations 1,71 1,74 0,72 0,71 1,29 1,36 2,21 2,46 1,03 1,12 1,61
Services couverts Année N-1
Jan Fev Mars Avr Mai Juin Juil Août Sept Oct Nov Déc Annuelle
Centre de santé X
1 Soins ambulatoires 0,06 0,11 0,06 0 0 0,04 0,05 0,06 0,06 0,07 0
2 Médicaments 0,28 0,05 0,06 0,06 0,50 0,08 0,31 0,06 0,06 0,28 0,07
3 Interventions chirurgicales non programmées - - - - - - - - - -
-4 Interventions gynéco-obstétricales 0 0,11 0,12 0 0,06 0,08 0,36 0,19 0,06 0 0,07
5 Hospitalisations médicalisées non programmées - - - - - - - - - -
-6 Hospitalisations programmées - - - - - - - - - -
-7 Spécialités - - - - - - - - - -
-Ensemble des prestations 0,33 0,27 0,24 0,06 0,56 0,21 0,72 0,32 0,19 0,35 0,15
Hôpital Y
1 Soins ambulatoires 0,11 0,05 0 0 0,11 0,04 0,10 0 0 0,07 0,07
2 Médicaments 0,83 0,54 0,30 0,41 0,17 0,41 0,77 1,26 0,13 0,35 0,95
3 Interventions chirurgicales non programmées 0,11 0,27 0,06 0,06 0,17 0,08 0,05 0,32 0,13 0,07 0,07 4 Interventions gynéco-obstétricales 0,06 0,27 0 0,06 0,11 0,21 0,31 0,19 0,32 0,14 0,15 5 Hospitalisations médicalisées non programmées 0,28 0,27 0,12 0,12 0,17 0,41 0,26 0,38 0,19 0,14 0,22
6 Hospitalisations programmées 0 0,05 0 0 0 0 0 0 0,06 0 0
7 Spécialités 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ensemble des prestations 1,38 1,47 0,48 0,65 0,73 1,16 1,49 2,15 0,84 0,77 1,47
Total des prestataires
1 Soins ambulatoires 0,17 0,16 0,06 0 0,11 0,08 0,15 0,06 0,06 0,14 0,07
2 Médicaments 1,10 0,60 0,36 0,47 0,67 0,50 1,08 1,32 0,19 0,63 1,03
3 Interventions chirurgicales non programmées 0,11 0,27 0,06 0,06 0,17 0,08 0,05 0,32 0,13 0,07 0,07 4 Interventions gynéco-obstétricales 0,06 0,38 0,12 0,06 0,17 0,29 0,67 0,38 0,39 0,14 0,22 5 Hospitalisations médicalisées non programmées 0,28 0,27 0,12 0,12 0,17 0,41 0,26 0,38 0,19 0,14 0,22
6 Hospitalisations programmées 0 0,05 0 0 0 0 0 0 0,06 0 0
7 Spécialités 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Ensemble des prestations 1,71 1,74 0,72 0,71 1,29 1,36 2,21 2,46 1,03 1,12 1,61
Services couverts Fréquences de risques - Année N
Jan Fév Mars Avril Mai Juin Juil Août Sept Oct Nov Déc Annuelle
Centre de santé X 1 Soins ambulatoires 2 Médicaments
3 Interventions chirurgicales non programmées 4 Interventions gynéco-obstétricales
5 Hospitalisations médicalisées non programmées 6 Hospitalisations programmées
3 Interventions chirurgicales non programmées 4 Interventions gynéco-obstétricales
5 Hospitalisations médicalisées non programmées 6 Hospitalisations programmées
3 Interventions chirurgicales non programmées 4 Interventions gynéco-obstétricales
5 Hospitalisations médicalisées non programmées 6 Hospitalisations programmées
7 Spécialités
Ensemble des prestations
Le suivi du budget et de la trésorerie
Pour une bonne gestion financière du SA, il est nécessaire de prévoir et de programmer, avec précision, les recettes et les dépenses qu’aura à effectuer le SA dans le futur. Cette prévision se concrétise par l’élaboration du budget et du plan de trésorerie.
Le suivi du budget et de la trésorerie est nécessaire pour:
l prévenir tout dérapage dans l’équilibre entre recettes et dépenses en cours d’exercice;
l opérer les ajustements opportuns dans les prévisions de recettes et de dépenses afin d’assurer l’équilibre budgétaire futur;
l gérer de manière adéquate la trésorerie, c’est-à-dire mettre le SA en position de faire face aux dépenses à court terme sans qu’il ait à conserver des liquidités en excès.
Ce suivi est particulièrement important en phase de démarrage du SA, les prévisions de recettes et de dépenses étant alors davantage incertaines car ne pouvant être réalisées sur la base d’une expérience antérieure.
Dans ce chapitre, la démarche consiste à décrire les activités de suivi à réaliser sur la base de deux outils de gestion15, à savoir le budget et le plan de trésorerie.