PATIENTS ET METOHDES
V. Les observations :
Observation n°1
Il s’agit de Mme E.F. âgée de 66 ans, hospitalisée dans notre formation, en Février 2014, pour prise en charge d’une claudication intermittente avec un périmètre de marche à 200 mètres, et chez qui le bilan de la maladie athéromateuse a montré une sténose bilatérale des carotides internes.
Elle est hypertendue sous traitement, suivie en cardiologie depuis Août 2013 pour une cardiopathie ischémique
L’examen clinique ne retrouve aucun déficit neurologique, Les pouls fémoraux sont présents et symétriques, les pouls poplités et distaux sont abolis de façon bilatérale. Sa fonction rénale est normale, ainsi que le bilan lipidique.
¤ Echographie doppler :
• Echographie doppler des troncs supra-aortiques :
Sténose serrée de la carotide interne gauche à son origine. Occlusion de l’artère carotide interne droite.
Surcharge athéromateuse diffuse au niveau des carotides communes et externes sans sténose significative.
Artères vertébrales droite et gauche perméables avec flux de sens physiologique. Artères sous clavières libres de sténose.
• Echodoppler artériel des membres inférieurs :
Occlusion de l’artère fémorale superficielle droite à quelques centimètres de son origine et sur tout son trajet à la cuisse, elle est reprise au niveau poplité et du tronc tibio-péronier par un flux de faible collatéralité.
Sténose athéromateuse de l’origine de l’artère fémorale profonde gauche.
Sténose très serrée de l’artère fémorale superficielle gauche en F1, reprise en F2 et F3 par un flux amorti de collatéralité qui se prolonge à l’artère poplitée et au tronc tibio-péronier.
¤ TDM
• Angioscanner des membres inférieurs:
Confirme les données du doppler
• Un angioscanner des TSA montre :
Plaque intéressant la portion terminale de la carotide primitive et obstruant la carotide interne droite ;
Les artères vertébrales sont de calibre normal ; Un aspect complet de polygone de willis.
• TDM cérébrale :
¤ Au plan cardiaque :
La patiente est eupnéique au repos, supportant le décubitus dorsal
• Sur l’ECG :
Rythme régulier sinusal à 75cpm.
Onde Q de nécrose en antéro-setpo-apical. Onde t négative en antérieur étendu.
• L’échocardiographie transthoracique (ETT):
Montre une akinésie de l’apex et de la paroi antéro-septale FEVG = 45%
Absence de valvulopathie significative.
• Coronarographie :
Occlusion de l’IVA moyenne avec une coronaire droite dominante et circonflexe normale
On décide alors de réaliser une endartériectomie par éversion de la carotide interne droite et de traiter ultérieurement les lésions des artères des membres inférieurs
Sous anesthésie générale
Mise en place d’un shunt systématiquement Durée de clampage : 35 min, dont 5 sans shunt Les suites opératoires étaient simples.
La patiente est mise sous HBPM à dose prophylactique, l’acide acétyle salicylé, en plus de son traitement anti-hypertenseur. Elle est suivie régulièrement en consultation avec un recul de neuf mois.
Observation n°2
Il s’agit de Mr B.A. âgé de 70 ans, hospitalisé au service, en Février 2013, pour une sténose carotidienne asymptomatique, suivi en cardiologie pour une hypertension artérielle depuis un an sous Amlodipine et une coronaropathie pour laquelle il avait bénéficié d’un triple pontage aorto-coronaire en 1990, un souffle sur l’axe carotidien gauche a été découvert lors d’un examen systématique.
L’examen clinique de notre patient ne trouve aucun déficit neurologique, les autres axes vasculaires périphériques sont libres de façon symétrique, TA : 14/8cmHg. Sa fonction rénale est normale ainsi que le bilan lipidique
¤ Echographie doppler des troncs supra-aortiques :
Sténose serrée de la bifurcation carotidienne gauche étendue au bulbe, responsable d’une sténose athéromateuse >80% très incidente sur le plan hémodynamique.
Oblitération de la carotide interne droite dès son origine.
Sténose athéromateuse 60% de l’origine de la carotide externe droite.
Sténose ostiale vertébrale droite à 60% avec un vol vertébro-sous-clavier droit. Flux atténués aux artères ophtalmiques.
¤ Angioscanner des TSA :
Sténose circonférentielle évaluée à 80% de l’émergence de l’artère carotide interne gauche.
Carotide commune gauche présente une surcharge athéromateuse sans sténose significative.
Carotide interne droite non opacifiée depuis son origine jusqu’au sinus caverneux homolatéral.
¤ TDM cérébrale :
Absence d’anomalie parenchymateuse
¤ Au plan cardiaque :
• ECG :
Rythme régulier sinusal. Aspect RS en V1 V2.
• Echographie transthoracique :
VG non dilaté hypertrophié de façon concentrique, FE= 55%,
antéro-Absence de valvulopathie significative.
Décision thérapeutique : endartériectomie par éversion Van Maele Sous anesthésie locorégionale
Non utilisation de shunt vu la tolérance du test du clampage (3 min) Durée de clampage : 30 min
Suites opératoires simples
Suivi ultérieur : le patient est suivi régulièrement et il est resté asymptomatique après 16 mois.
Observation n°3
Il s’agit de Mr S.L. âgé de 79 ans, hospitalisé au service, en Janvier 2013, pour une sténose carotidienne bilatérale, tabagique chronique sevré il y a 3 mois ; chez qui on a découvert un souffle carotidien gauche lors d’un examen systématique d’une consultation aux urgences pour une pneumopathie.
L’examen clinique de notre patient ne trouve aucun déficit neurologique, les autres axes vasculaires périphériques sont libres de façon symétrique, TA : 160/80 mmHg. Sa fonction rénale est normale, le bilan lipidique montre une hypercholestérolémie.
¤ Echographie doppler des TSA :
Occlusion du bulbe carotidien droit avec flux amorti au niveau de l’artère ophtalmique.
Sténose calculée à 70% au niveau de l’artère carotide interne gauche. Les artères vertébrales sont de calibre normal et de sens physiologique.
¤ Artériographie des TSA :
Occlusion de l’artère carotide interne droite. Sténose de la carotide interne gauche (70%).
¤ TDM cérébrale :
Absence d’anomalie parenchymateuse
¤ Au plan cardiaque :
• ECG :
Pas de troubles de repolarisation ni d’hypertrophie pariétale.
• Echographie transthoracique :
VG non dilaté non hypertrophié, FE= 70%,
Absence d’anomalie de la contractilité globale et segmentaire. Absence de valvulopathie significative.
Décision thérapeutique : éversion Van Maele Sous anesthésie loco-régionale
Sans utilisation de shunt Durée de clampage : 21 min Suites opératoires simples
Suivi ultérieur : resténose au doppler de contrôle à 14 mois, reprise chirurgicalement.
Observation n°4
Il s’agit de Mr S.H. âgé de 73 ans, hospitalisé au service, en Janvier 2013, pour une sténose carotidienne symptomatique.
Il a comme antécédents un diabète découvert il y a 7 ans sous antidiabétiques oraux.
L’histoire de la maladie remonte à un mois par l’installation brutale d’une lourdeur de l’hémicorps gauche qui n’avait pas régressé.
L’examen clinique trouve une hémiparésie gauche, une force musculaire cotée à 3/5, les autres axes vasculaires périphériques sont libres de façon symétrique, TA : 13/8 cmHg. Sa fonction rénale est normale ainsi que le bilan lipidique.
¤ Echographie doppler des troncs supra-aortiques :
Sténose serrée de l’artère carotide interne droite, évaluée à 75% très incidente sur le plan hémodynamique.
Thrombose de la carotide interne gauche dés son origine.
Surcharge athéromateuse des artères carotides externes sans sténose significative.
Flux atténués aux artères ophtalmiques.
¤ Angioscanner des TSA :
Sténose circonférentielle évaluée à 70% de l’émergence de l’artère carotide interne droite.
Carotide commune droite présente une surcharge athéromateuse sans sténose significative.
Aspect complet du polygone de Willis.
¤ TDM cérébrale :
¤ Au plan cardiaque :
• ECG :
Rythme régulier sinusal FC : 76 cpm. PR : 20s
Absence de trouble de rythme ou de repolarisation
• Echographie transthoracique :
VG non dilaté de cinétique normale ; FE= 65%, OG non dilatée
Absence de valvulopathie significative
Décision thérapeutique : endartériectomie par éversion Van Maele Sous anesthésie loco-régionale
Non utilisation de shunt vu la tolérance du test du clampage Durée de clampage : 25 min
Suites opératoires simples
Observation n°5
Il s’agit de Mr D.A. âgé de 70 ans, hospitalisé au service en Janvier 2012, ayant comme antécédent un diabète type 2 mis sous antidiabétique oral, une HTA de découverte récente et un tabagisme chronique sevré il y a 2 ans ; l’histoire de la maladie remonte à 2 mois par l’installation d’une hémiplégie gauche suite à laquelle le patient a été hospitalisé en neurologie ; le bilan radiologique avait montré une sténose de l’artère carotide interne droite.
L’examen clinique de notre patient trouve une monoparésie au membre supérieur gauche sans aphasie ; les autres axes vasculaires périphériques sont libres de façon symétrique, TA : 18/9cmHg. Sa fonction rénale est normale ainsi que le bilan lipidique.
¤ Angioscanner des TSA :
• A droite :
La carotide primitive est de calibre normal, sans anomalie pariétale significative. Présence de plaque intéressant la carotide interne depuis sa naissance et étendue sur 15mm, responsable d’une sténose estimée à 70% en diamètre.
Carotide externe sans anomalie.
• A gauche :
Epaississement pariétal circonférentiel de la carotide primitive sans sténose significative.
Occlusion complète de la carotide interne depuis sa naissance jusqu’au niveau du sinus caverneux.
Aspect complet du polygone de Willis.
¤ TDM cérébrale :
Présence de multiples lésions hypodenses lacunaires paraventriculaires bilatérales et lenticulaires gauches.
Exagération de l’hypodensité de la substance blanche périventriculaire.
¤ Au plan cardiaque :
• ECG :
rythme régulier sinusal à 90cpm.
pas d’hypertrophie cavitaire ni de trouble de la repolarisation.
• Echographie transthoracique :
VG de taille normale, FE= 65%,
Absence de valvulopathie significative.
Décision thérapeutique : endartériectomie à ciel ouvert avec patch vu l’étendu de la lésion.
Sous anesthésie loco-régionale
Test du clampage non toléré : le patient présente un trouble de la conscience réversible immédiatement après le déclampage
Décision alors de mise en place d’un shunt.
Endartériectomie à ciel ouvert avec fermeture par un patch prothétique. Durée de clampage : 45 min dont 10 sans shunt.
Suites opératoires simples.
Observation n°6
Il s’agit de Mme O.A. âgée de 44 ans, hospitalisée au service, en Mai 2010, sans antécédent pathologique connu; l’histoire de la maladie remonte à 3 semaines par l’installation brutale, d’une lourdeur de l’hémicorps gauche avec participation faciale, sans trouble de la parole ni de la conscience ; elle a été hospitalisée en neurologie ; le bilan avait objectivé un AVCI capsulo-caudé droit et une thrombose de l’artère carotide interne droite avec sténose serrée de la carotide interne gauche ; une amélioration discrète avait été observée, avec une récupération partielle de son hémiplégie qui est passée de 0/5 à 2/5.
L’examen clinique trouve une hémiplégie flasque, GSC à 15 ; sans aphasie, ni altération des sensibilités superficielle et profonde; les autres axes vasculaires périphériques sont libres de façon symétrique, TA : 11/7cmHg . Sa fonction rénale était normale ainsi que le bilan lipidique.
¤ Echographie doppler cervicale :
-‐ Surcharge athéromateuse diffuse.
-‐ Présence de petites plaques hétérogènes calcifiées sans sténose significative au niveau des bifurcations carotidiennes.
-‐ Occlusion de la carotide interne droite depuis son origine.
-‐ Présence d’une plaque hétérogène calcifiée au niveau du bulbe carotidien gauche prenant l’origine de la carotide interne, responsable d’une sténose très serrée avec un flux post sténotique très accéléré à 5m/s.
¤ Angioscanner des TSA :
-‐ Thrombose étendue de toute la carotide interne droite depuis son origine jusqu’au niveau du segment C1 du syphon.
-‐ Sténose serrée circonférentielle de la carotide interne gauche post bulbaire estimée à 80%.
-‐ Il existe une bonne prise en charge du territoire carotidien droit par le polygone de Willis.
¤ TDM cérébrale :
-‐ Présence de deux lésions hypodenses, ne prenant pas le contraste, la première localisée au niveau du bras antérieur du noyau caudé droit, et la deuxième est capsulaire externe droite.
¤ Au plan cardiaque :
• ECG :
rythme régulier sinusal à 90cpm.
pas d’hypertrophie cavitaire ni de trouble de la repolarisation.
• Echographie transthoracique :
- Fonction systolique ventriculaire gauche globale normale FE = 70% - Pas d’anomalie de contractilité segmentaire.
- Cavités de dimension normale.
Décision thérapeutique : endartériectomie du bulbe carotidien gauche par éversion Van Maele
Sous anesthésie locorégionale
Non utilisation de shunt vu la tolérance du test du clampage Durée de clampage : 25 min
Suites opératoires simples
Observation n°7
Il s’agit de Mme H.R. âgée de 64 ans, hospitalisée dans notre formation, en Mars 2009, pour sténose carotidienne bilatérale, symptomatique du côté droit. Elle avait présenté il y a sept ans un accident vasculaire cérébral ischémique hémisphérique droit n’ayant pas régressé. Elle présente également une artérite stade IV du membre inférieur ; Elle est hypertendue sous deux antihypertenseurs depuis 8 ans, diabétique sous antidiabétiques oraux depuis 7 ans.
L’examen clinique trouve une hémiparésie droite cotée à 2/5 associée à une dysarthrie. Les pouls fémoraux sont présents et symétriques, les pouls poplités et distaux sont abolis de façon bilatérale. Sa fonction rénale était normale ainsi que le bilan lipidique.
¤ Echographie doppler :
• Echographie doppler des troncs supra-aortiques trouve :
-‐ artères carotides primitives présentent une paroi légèrement épaissie athéromateuse sans sténose significative.
-‐ thrombose totale de l’artère carotide interne gauche.
-‐ sténose très serrée du bulbe carotidien droit avec accélération des vitesses systoliques à son niveau et amortissement du flux en aval
-‐ artères carotides externes perméables. -‐ bonne perméabilité des artères vertébrales.
• Echodoppler artériel des membres inférieurs :
-‐ à l’origine de la fémorale superficielle droite : présence d’une sténose serrée avec flux faible et une modification du tracé de la poplitée droite avec présence d’une composante diastolique positive
-‐ flux très faible au niveau tibial antérieur et absent au niveau tibial postérieur et pédieux.
-‐ du côté gauche : la sténose fémorale est plus basse (tiers inférieur) avec les mêmes retentissements périphériques qu’à droite.
¤ Artériographie :
• Artériographie rénale et des membres inférieurs :
-‐ sténose tronculaire de l’artère rénale gauche estimée à 75%. -‐ occlusion de l’artère fémorale superficielle droite à son origine. -‐ artère fémorale profonde sans anomalie.
-‐ reprise de l’opacification au niveau de la jonction fémoro-poplitée qui se continue par une artère tibiale antérieure jusqu’au tiers inférieur de la jambe.
¤ Angioscanner des TSA :
-‐ une occlusion de la carotide interne gauche.
-‐ une carotide interne droite siège d’une sténose très serrée au niveau du bulbe estimée à 75%.
-‐ un aspect complet de polygone de Willis.
¤ TDM cérébrale :
Plages lésionnelles hypodenses cortico sous corticales intéressant la quasi-totalité des deux hemisphères cérèbraux d’allure séquellaire épargnant les territoires des artères cérèbrales postérieures
¤ Au plan cardiaque :
La patiente est eupnéique au repos, supportant le décubitus dorsal
• Sur l’ECG :
on trouve un bloc de branche droit incomplet
• L’échocardiographie transthoracique (ETT):
avait montré un aspect de cardiopathie hypertensive avec une hypertrophie ventriculaire gauche et une altération de la fonction diastolique, sans anomalies de la contractilité segmentaire.
On décide alors de réaliser une endartériectomie par éversion de la carotide interne droite et de traiter dans un deuxième temps la sténose de l’artère rénale et du membre inférieur.
Sous anesthésie locorégionale
Test de clampage non toléré : la patiente a présenté un trouble de conscience rapidement régressif après déclampage
Mise en place d’un shunt
Durée de clampage : 40 min sont 10 sans shunt
Les suites opératoires ont été marquées par l’apparition de trouble de conscience à j+1 ayant totalement régressé , la patiente ne garde aucun déficit, malgré que le scanner cérébral postopératoire de contrôle montre des foyers ischémiques parenchymateux récents frontaux et latéroventriculaires droits.
La patiente a était mise sous HBPM à dose prophylactique, l’acide acétyle salicylé, en plus de son traitement antihypertenseur et antidiabétique.
La patiente avait bénéficié trois semaines après, d’une angioplastie avec stenting de l’artère rénale par voie fémorale après abord chirurgical du Scarpa droit et d’un pontage fémoro-poplité droit avec une amputation transmétatarsienne. Le contrôle doppler carotidien trouve une restauration perméable.
Observation n°8
Il s’agit de Mr K.M. âgé de 55 ans, hospitalisé au service, en avril 2009, pour une sténose carotidienne bilatérale, il est diabétique depuis trois ans sous insuline, hypertendu sous traitement, tabagique chronique non sevré ; il avait présenté il y a six semaines un AVCI hémisphérique droit avec participation faciale ayant partiellement récupéré.
L’examen clinique de notre patient a trouvé une hémiparésie droite avec une force musculaire estimée à 2/5 et une dysarthrie, les autres axes vasculaires périphériques sont libres de façon symétrique, TA : 15/8 cmHg. Sa fonction rénale était normale, son bilan lipidique montre une hypertriglycéridémie.
¤ Echographie doppler des troncs supra-aortiques :
Occlusion de l’artère carotide interne gauche.
Présence d’une plaque au niveau du bulbe carotidien droit responsable d’une sténose morphologique estimée a 80%.
Les artères vertébrales sont de calibre normal avec un flux au sens physiologique.
¤ Angiographie des TSA :
Sténose circonférentielle évaluée à 80% du bulbe carotidien droit.
Carotide commune gauche présente une surcharge athéromateuse sans sténose significative.
Carotide interne gauche non opacifiée depuis son origine. Aspect complet du polygone de Willis.
¤ TDM cérébrale :
Plage hypodense pariéto-temporo-occipitale gauche d’allure ancienne. Absence d’effet de masse sur les structures de la ligne médiane.
¤ Au plan cardiaque :
• ECG :
Rythme régulier sinusal
Pas de trouble de repolarisation ni d’hypertrophie pariétale.
• Echographie transthoracique :
VG non dilaté hypertrophié de façon concentrique, FE= 60%, Absence d’anomalie de la contractilité globale et segmentaire. Absence de valvulopathie significative.
Décision thérapeutique : endartériectomie par éversion Van Maele. Sous anesthésie locorégionale.
Non utilisation de shunt vu la tolérance du test du clampage. Durée de clampage : 30 min.
Suites opératoires simples.
Observation n°9
Il s’agit de Mr E.B. âgé de 72 ans, hospitalisé au service, en Décembre 2008, pour une sténose carotidienne bilatérale, tabagique chronique sevré il y a 3 ans ; il avait présenté il y a trois mois une cécité mono oculaire transitoire droite.
L’examen clinique de notre patient ne trouve aucun déficit neurologique, les autres axes vasculaires périphériques sont libres de façon symétrique, TA : 16/8 cmHg. Sa fonction rénale était normale ainsi que le bilan lipidique.
¤ Echographie doppler des troncs supra-aortiques :
Occlusion athéromateuse du bulbe carotidien droit avec flux amorti au niveau de l’artère ophtalmique.
Sténose calculée à 70% au niveau de l’artère carotide interne gauche. Les artères vertébrales sont de sens et calibre normal.
¤ Artériographie des TSA :
Occlusion ostiale de l’artère carotide interne droite.
¤ TDM cérébrale :
Absence d’anomalie parenchymateuse
¤ Au plan cardiaque :
• ECG :
Rythme régulier sinusal à 66 c/m.
Pas de trouble de repolarisation ni d’hypertrophie pariétale.
• Echographie transthoracique :
VG non dilaté non hypertrophié, FE= 60%,
Absence d’anomalie de la contractilité globale et segmentaire. Absence de valvulopathie significative.
Décision thérapeutique : endartériectomie à ciel ouvert. Sous anesthésie générale.
Utilisation de shunt systématiquement. Durée de clampage : 45 min.
Fermeture par patch prothétique. Suites opératoires simples.
Observation n°10
Il s’agit de Mme M.H, femme de 62 ans. Hospitalisée au service le 21/05/2013. Ayant comme facteur de risque cardio vasculaire : âge, diabète insulinodépendant, HTA, ménopause et dyslipidémie.
¤ Circonstance de découverte :
Bilan poly artériel :
Sténose carotidienne très serrée, bilatérale et asymptomatique.
¤ L’examen clinique
Ne trouve aucun déficit neurologique. Les pouls fémoraux sont présents et symétriques. Sa fonction rénale était normale.
¤ Echodoppler des TSA :
-‐ Une thrombose totale de la carotide interne droite.
-‐ Une plaque athéromateuse de la carotide interne gauche responsable d’une sténose 75%.
¤ Angiographie des TSA :
-‐ Sténose circonférentielle évaluée à 75% du bulbe carotidien gauche.
-‐ Carotide commune gauche présente une surcharge athéromateuse sans sténose significative.
-‐ Carotide interne droite non opacifiée depuis son origine. -‐ Aspect complet du polygone de Willis.
Décision thérapeutique :
Sous anesthésie loco-régionale.
Test du clampage de 3 minutes toléré.
Endartériectomie à ciel ouvert avec fermeture par un patch prothétique sans utilisation de shunt.
Durée de clampage : 34 min.
¤ Suites immédiates :
Sans anomalies.
¤ Suivi ultérieur :
Observation n°11
Il s’agit de Mme M.D.O.E âgée de 48 ans, Mauritanienne, hospitalisée dans notre formation, en Juin 2006, pour sténose carotidienne bilatérale, symptomatique du côté droit. Elle avait présenté en 2005 un accident vasculaire cérébral ischémique hémisphérique droit totalement régressif en quelques semaines. Elle est hypertendue sous trois antihypertenseurs depuis 6 ans, diabétique sous antidiabétiques oraux depuis 5 ans.
L’examen clinique de notre patiente ne trouve aucun déficit neurologique. Les pouls fémoraux sont présents et symétriques. Sa fonction rénale était