Angioplastie carotidienne avec stenting :

Historique

L’angioplastie carotidienne est une technique en évolution depuis 15 ans. Les premières procédures ont été réalisées simplement par angioplastie au ballonnet.

Dans un deuxième temps, elles ont été réalisées avec pose d’une endoprothèse (stent) pour réduire les risques de dissection, stabiliser la zone pariétale de l’angioplastie et réduire le risque de resténose. Depuis quelques années, la procédure est le plus souvent accompagnée d’une protection cérébrale visant à réduire la migration d’emboles en aval du vaisseau traité. Actuellement, toutes les angioplasties carotidiennes sont effectuées avec pose d’une endoprothèse ; les angioplasties simples au ballonnet ne sont plus réalisées.

Déroulement de la procédure

La procédure se déroule le plus souvent sous anesthésie locale inguinale. Le patient est traité par une association d’antiagrégants plaquettaires, le plus communément de l’aspirine et du Clopidogrel 48 à 72 heures avant la procédure. Parfois une dose de charge de Clopidogrel est utilisée (300 mg) quelques heures avant la procédure (par exemple dans l’étude italienne de Verzini et al⁴⁷.

Cette association d’antiagrégants sera conservée 1 mois après la procédure. Le traitement antiagrégant (classiquement de l’aspirine) étant ensuite maintenu définitivement.

L’abord artériel se fait le plus fréquemment par ponction fémorale. Un abord par voie humérale est occasionnellement rapporté par Kastrup et al⁴⁸.

Exceptionnellement un abord carotidien direct peut être discuté (avis d’experts). La procédure est classiquement réalisée sous anticoagulation intraveineuse (héparine).

Avant la pose du stent, une prédilatation carotidienne avec un ballonnet de type coronaire est réalisée si nécessaire pour permettre le passage du stent. Les stents utilisés sont dédiés au traitement carotidien (marquage CE).

La dilatation carotidienne est réalisée le plus souvent sous couvert de l’injection intraveineuse d’atropine pour prévenir les bradycardies et les chocs vagaux. Après largage du stent, une dilatation carotidienne par ballonnet est réalisée pour permettre l’expansion de la prothèse.

Le largage du stent sans prédilatation est le plus souvent possible.

À la fin de la procédure, une angiographie carotidienne avec temps intracrâniens est réalisée pour visualiser d’éventuelles sténoses résiduelles, et juger du résultat de la procédure.

Cependant, certains auteurs utilisent pendant la procédure, lorsque la sténose est décrite comme ulcérée ou irrégulière ou s’il existe un thrombus, des fibrinolytiques (urokinase) ou des antiagrégants tels que l’abciximab : REOPRO^{49, 50}

Il s’agit d’utilisations et d’indications réalisées selon des protocoles spécifiques d’une équipe, dans le cadre d’études non randomisées et/ou non contrôlées.

Protection cérébrale

piéger les emboles pouvant se détacher de la plaque traitée par angioplastie, et migrer en distalité. Ces systèmes de protection visent à réduire les embolies cérébrales en aval du vaisseau traité.

Le système de protection cérébrale a été notamment développé par Théron et al⁵¹. Avec la réalisation d’un cathéter coaxial à 3 lumières. Une des lumières permettait de gonfler en aval de la sténose un ballon de protection, une autre lumière permettait après la dilatation d’effectuer un lavage et un reflux de sang vers la carotide externe.

Ce système de protection fut alors novateur, car il permettait de plus un abord fémoral unique. Plusieurs systèmes ont été développés.

Trois techniques de protection cérébrale sont utilisées actuellement :

¤ Les filtres carotidiens:

Il s’agit de dispositifs endovasculaires, composés d'un squelette et d'un axe support en Nitinol couvert d'une membrane multi perforée en Polyuréthane qui permet de piéger les débris emboliques tout en conservant un flux sanguin physiologique dans la carotide interne distale.

L'ensemble du dispositif se présente à l'état déployé comme un parapluie de 5.0 à 7.0 mm de diamètre.

Il est monté sur l’extrémité distale d'un guide 0.014'' et maintenu fermé sous tension par un cathéter protecteur, qui, une fois retiré, permet au filtre de se déployer contre la paroi artérielle.^52,53

En fin de procédure, le cathéter poussé sur le guide entraîne une fermeture du filtre rempli de fragments emboliques, et l'ensemble du système est alors retiré sous contrôle scopique.

¤ Les ballons occlusifs carotidiens :

Cette technique de protection consiste en une interruption du flux sanguin au niveau des carotides proximales ou distales pendant la procédure .Il peut s’agir soit :

• D’un ballon occlusif distal :

Le ballonnet est placé et gonflé au niveau de la carotide interne distale, après avoir franchi la sténose, permettant ainsi de bloquer tous les débris emboliques qui seront aspirés à travers le cathéter-guide avant de le déflater en fin de procédure.

• Ou d’un système d'occlusion proximale et d'inversion de flux :

Ce système fait appel à deux ballonnets,⁵¹ montés sur un cathéter en série l'un après l'autre, le premier sert à interrompre le flux antérograde au niveau de la carotide primitive en amont de la sténose, le deuxième interrompe le flux rétrograde de la carotide externe en aval de la bifurcation.

La mise en place du système de protection peut être de réalisation délicate. Pour les systèmes avec protection du lit d’aval, le matériel doit en effet franchir en premier la sténose, ce qui est une source accrue d’embolie distale ou de dissection.

Les complications techniques rapportées lors de l’utilisation de filtres sont: 54,55,56

- nécessité d’une prédilatation pour permettre le passage du système de protection, ce qui représente un risque accru de migration d’aval ;

- impossibilité de passer le filtre ; - difficulté pour le retrait du filtre ; - spasme artériel ;