Evaluation préopératoire du risque ischémique

Le caractère symptomatique ou non de la lésion, le type de symptômes (amaurose, AIT, AVC régressif ou non) et le délai entre l’évènement neurologique et la date de la chirurgie sont des éléments qui participent à cette évaluation du risque.

Les principaux éléments d’évaluation sont les études anatomiques comme les imageries en coupe, l’artériographie et l’échographie- doppler. Ces examens caractérisent la plaque athéromateuse, la sténose en elle-même, la vascularisation cérébrale et les suppléances.

Les autres examens décrits sont de pratique plus rare.

1. Artériographie

L’artériographie cérébrale est considérée comme le gold-standard de l’évaluation anatomique des troncs supra aortiques. Elle permet l’évaluation anatomique la plus précise et la quantification de la sténose.

Les critères de quantification d’une sténose carotidienne sont de 2 types, issus des 2 études internationales, américaine (NASCET) et européenne (ECST). La mesure de la sténose se fait sur des critères morphologiques de diamètre carotidien mesurés par artériographie. La différence entre les types de mesure est réelle (une sténose à 80% selon les critères ECST correspond à une lésion de 65% environ selon les critères NASCET).

Figure 5 : diamètre pris en compte pour la mesure d’une sténose carotidienne selon les critères NASCET et ECST

Figure 4 : Artériographie carotidienne mettant en évidence une sténose très serrée de la carotide interne

La technique d’artériographie est le plus souvent non sélective avec réalisation d’une injection dans la crosse de l’aorte permettant une vision globale des TSA, avec un taux minime de complications. Son utilisation systématique est discutée du fait d’un certain nombre de complications à type d’embolie avec risque d’AVC grevant la qualité globale de la prise en charge chirurgicale²⁶. De ce fait elle tend à être remplacée par les techniques d’imagerie en coupe avec reconstruction en trois dimensions comme l’ARM et la TDM. Mais elle reste indiquée en cas de doute sur les examens moins invasifs.

2. Imageries en coupes

La TDM du parenchyme cérébral avec injection de produit de contraste peut mettre en évidence des lésions ischémiques non cicatrisées qui se manifestent par la prise de contraste parenchymateuse traduisant le franchissement de la barrière hémato-encéphalique. Dans cette situation, le clampage risque d’entraîner une aggravation du processus ischémique avec une majoration du déficit et surtout un risque hémorragique au moment du déclampage à la faveur de l’anticoagulation per-opératoire.

La TDM permet aussi la quantification de la sténose carotidienne avec une sensibilité et une spécificité de respectivement 88,2% et 94,4%²⁷.

L’ARM quant à elle permet aussi bien une évaluation anatomique que fonctionnelle.

Johnston et al²⁸ ont montré une sensibilité et une spécificité de l’IRM de respectivement 96% et 85% dans le diagnostic de lésions carotidiennes lorsqu’elle était couplée à l’échographie- doppler.

Dans cette étude comparant l’imagerie non-invasive à l’artériographie, la performance diagnostique était acceptable en associant le doppler et l’IRM, l’artériographie n’étant nécessaire que dans moins de 10% des cas, lorsque doppler et IRM n’étaient pas concordants. Ceci permet d’éviter les complications propres de l’artériographie en termes d’évènements

neurologiques, d’altération de la fonction rénale ou de complications du point de ponction artérielle.

L’autre avantage de l’IRM est sa capacité à mesurer le débit sanguin dans les artères à destinée cérébrale, avec un intérêt pour la détection des patients à risque ischémique per-opératoire plus important. En effet, Rutgers et al²⁹ ont étudié le flux sanguin cérébral au niveau des artères carotides internes, tronc basilaire et artère cérébrale moyenne avant chirurgie carotidienne. Chez les différents patients qui ont présenté une ischémie cérébrale post-opératoire, le flux carotidien était significativement augmenté par rapport aux patients n’ayant pas eu d’ischémie cérébrale post-opératoire. Pour l’auteur ceci traduit probablement une meilleure collatéralité cérébrale chez les patients indemnes en post-opératoire.

Par ailleurs, la qualité d’analyse anatomique de l’IRM permet d’identifier les patients présentant un polygone de Willis incomplet et donc plus à risque d’ischémie cérébrale per-opératoire. Lee et al³⁰ ont démontré la relation entre l’incidence de l’ischémie per-opératoire et la morphologie du polygone de Willis étudié en IRM. Lorsqu’une carotide est occluse et que l’artère communicante postérieure est inexistante le risque ischémique est significativement augmenté.

3. Méthodes ultrasonores

Les méthodes ultrasonores, doppler continu, écho doppler et doppler trans-crânien ont un rôle primordial dans l’évaluation du risque. L’écho doppler

permet la détection et l’évaluation de la sténose carotidienne avec précision par des mesures de vélocité artérielle³¹.

L’intérêt de l’écho doppler est aussi de caractériser la morphologie de plaque athéromateuse permettant de détecter une plaque instable ou emboligène³², indiquant la nécessité d’une grande prudence lors de la dissection chirurgicale.

Dans certaines équipes, le doppler trans-crânien constitue un élément majeur d’évaluation du réseau sanguin cérébral avec réalisation de tests de compression artérielle pendant l’examen permettant d’évaluer la fonctionnalité du polygone de Willis. Le DTC peut être sensibilisé par utilisation de techniques de stimulations pharmacologiques permettant d’évaluer la réserve hémodynamique cérébrale et prévoir le risque d’ischémie au cours du clampage.

4. PET scan

Le PET-scan permet une exploration du débit sanguin cérébral et des débits selon les zones cérébrales et leur activité métabolique, l’accès reste limité et restreint et interdit son usage en routine.

L’ensemble de ces méthodes vise à détecter les patients à risque ischémique ou emboligène élevé. Il ne s’agit toutefois que d’une évaluation du risque ne dispensant pas de l’utilisation de méthodes de surveillance et de protection cérébrale peropératoires.