2 Les chirurgies du larynx
2.5 La chirurgie partielle horizontale
2.5.2 Les laryngectomies partielles supracricoïdiennes (LPSC)
La LPSC a été introduite en 1959 par Majer & Reider et, en 1971, par Labayle. Ces chirurgies visent la résection d’un étage complet du conduit laryngé par un raccourcis-sement de celui-ci. Cette résection doit cependant respecter le cartilage cricoïde et au moins un cartilage aryténoïde. Nous décrirons les deux principales interventions de ce type : la CHEP où l’épiglotte est conservée et la CHP où l’épiglotte est supprimée.
2.5.2.1 Principes chirurgicaux
La laryngectomie supracricoïdienne avec crico-hyoïdo-épiglotto-pexie (CHEP).
Cette intervention proposée par Majer en 1959 et généralisée en France par Piquet en 1974 est, dans la plupart des cas, réalisée dans les cancers du plan glottique d’in-dication difficile (T2/T3). Il s’agit de tumeurs du pli vocal avec envahissement de la commissure antérieure et/ou du ventricule, du cartilage thyroïde, dans lesquelles une diminution de la mobilité du pli vocal est constatée voire une fixité totale de ce pli vocal. Le cartilage aryténoïde doit, toutefois, rester mobile. Elle consiste en l’ablation totale du cartilage thyroïde, des deux plis vocaux, des deux plis ventriculaires, avec conservation d’un ou des deux cartilages aryténoïdes. La particularité de cette inter-vention réside dans la conservation d’une partie de l’épiglotte (cf. figure 2.7). Du point de vue de la suture, la trachée est remontée du fait que le cricoïde est rattaché à l’os hyoïde et à la portion de l’épiglotte restante. Cette reconstruction permet la fixation de l’épiglotte pour éviter sa bascule en arrière. La phonation réside dans la mise en vibration d’une néoglotte. Néanmoins, la qualité de la phonation peut être très alté-rée à cause de l’affrontement frontal ou latéral de l’aryténoïde conservé, avec la face postérieure de l’épiglotte.
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2.5. La chirurgie partielle horizontale 45
Figure 2.7 –Laryngectomie supracricoïdienne avec crico-hyoïdo-epiglotto-pexie (d’après Lefebvre & Chevalier 2005).
La laryngectomie supracricoïdienne avec crico-hyoïdo-pexie (CHP). Cette chi-rurgie, réalisée par Labayle dès 1970, concerne les cancers du vestibule laryngé trop importants pour bénéficier d’une laryngectomie horizontale supraglottique. Elle est une alternative à la laryngectomie totale dans des cas particuliers de cancers supraglot-tiques et transglotsupraglot-tiques de type T3 avec atteinte du ventricule, du plan glottique et/ou de la mobilité du pli vocal. Cette intervention, proche de la CHEP, requiert l’ablation totale de l’épiglotte (cf. figure 2.8). Selon l’infiltration tumorale, un cartilage aryté-noïde peut être reséqué. Au niveau de la reconstruction, nous pouvons constater la remontée de la trachée par rattachement du cricoïde à l’os hyoïde. Celle-ci a pour vo-lonté de permettre l’affrontement de la muqueuse de la langue avec celle du cartilage aryténoïde afin de conserver une fonction phonatoire.
Figure 2.8 –Laryngectomie supracricoïdienne avec crico-hyoïdo-pexie (d’après Lefebvre & Chevalier 2005).
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46 Chapitre 2 Les chirurgies du larynx
2.5.2.2 Conséquences sur la phonation
Les études acoustiques et perceptives de la voix après LPSC sont peu nombreuses.
Sur le plan perceptif, les auteurs font état d’une voix rauque, soufflée et serrée. D’un point de vue acoustique, ces recherches démontrent une forte perturbation de l’en-semble des paramètres, à savoir la F0, le jitter, le shimmer ou le HNR, entre autres (Pech & al. 1988, Laccourreye & al. 1995, Crevier Buchman & al. 1995, Crevier Buch-man & al. 1998, Crevier BuchBuch-man & al. 2001, Crevier BuchBuch-man & al. 2002, Crevier Buchman & al. 2003, Crevier Buchman 1999, Makeieff & al. 2005, 2007). Les tra-vaux les plus complets concernant la voix et la parole après LPSC-CHEP sont ceux réalisés par Crevier Buchman. Dans sa thèse de 1999 portant sur une étude longitudi-nale de 20 patients traités par CHEP, celle-ci met en évidence les points suivants : sur le plan perceptif, l’échelle GRBAS n’est pas adaptée à l’analyse de ce type de voix de substitution. Le voisement, la sonie, la hauteur, la mélodie et le débit seraient des paramètres pertinents à prendre en compte. Sur le plan acoustique, la voix après LPSC-CHEP reste très instable tant en fréquence qu’en amplitude. L’auteur met également l’accent sur les problèmes de détection de la F0 par les différents logiciels d’analyse vocale. Sur le plan articulatoire, Crevier Buchman précise que ces patients privilégient le lieu d’articulation des consonnes au détriment du trait de voisement. Ainsi, un dévoi-sement des consonnes voisées au profit de leurs correspondantes non voisées (même lieu et mode d’articulation) est réalisé. Les confusions de lieu concernent essentielle-ment les consonnes palato-vélaires au profit des consonnes alvéolaires (par exemple, la consonne[k]est perçue[t]). L’auteur ne note toutefois aucune confusion sur le mode d’articulation (occlusive vs. fricative) et sur le trait de nasalité. Sur le plan aérodyna-mique, le seul paramètre pris en compte est le temps maximal de phonation (TMP).
Celui ci semble être fortement perturbé en période post-opératoire. En 2003, dans sa thèse portant sur l’étude de quelques paramètres aérodynamiques, Hans a mis en lu-mière que la pression intra-orale (PIO) de ces patients était statistiquement plus élevée que celle de patients traités par cordectomie ou laryngectomie fronto-latérale. Makeieff
& al. (2005) établissent une corrélation entre des mesures acoustiques/aérodynamiques et des notes perceptives chez 61 patients traités par LPSC-CHEP. Ceux-ci concluent que la majorité des patients étaient classés G3 ou G4, indice d’une dysphonie sévère.
En outre, les auteurs précisent que les paramètres du jitter, du shimmer, de la PSGE, du HNR et du débit d’air oral sont corrélés aux différents grades perceptifs de dys-phonies. Dans une étude de 2007 sur 25 patients traités par LPSC-CHP, Makeieff &
al. insistent principalement sur l’intérêt de coupler aux analyses acoustiques des ana-lyses morphologiques et laryngoscopiques. Ce type d’analyse permet de visualiser les mouvements ainsi que les occlusions de la néoglotte. Ainsi, les phénomènes de com-pensation peuvent être mis en lumière et l’image vidéolaryngoscopique peut servir d’explication aux altérations des divers paramètres acoustiques (Pech & al. 1988, Ar-noux Sindt 1992, Crevier Buchman 1999). De plus, d’un point de vue prosodique, Wallet (2007) a démontré que les patients traités par LPSC-CHEP/CHP avaient des modulations aléatoires dans la production de phrases interrogatives et déclaratives du fait des problèmes de détection de F0 par rapport à un groupe témoin. D’un point de
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2.6. Conclusion 47
vue acoustique, la focalisation n’a jamais été réalisée correctement par ce groupe de patients. L’auteur relève également une hausse de l’intensité par rapport à la cohorte des sujets contrôles, signe d’une compensation éventuelle des irrégularités de F0.
2.6 Conclusion
Dans ce chapitre, nous avons pu mettre en évidence et décrire quelques unes des chirurgies partielles laryngées disponibles dans le traitement des cancers du larynx.
La taille, la localisation et l’extension de la tumeur sont des indices dans le choix de la meilleure chirurgie à adopter. Néanmoins, aujourd’hui, le concept de préser-vation d’organes reste une priorité pour les praticiens afin de conserver intactes les trois principales fonctions laryngées : la respiration, la déglutition et la phonation. En conséquence, nous avons vu que les chirurgies partielles étaient de bonnes alternatives aux laryngectomies totales. Les laryngectomies partielles se divisent en deux groupes distincts : les chirurgies verticales (qui concernent un hémilarynx) et les chirurgies horizontales (qui concernent un étage ou plus du larynx). Chacune de ces interven-tions doit être choisie selon des principes et indicainterven-tions particulières et requiert une technique chirurgicale complexe. Du point de vue des conséquences sur la voix, nous avons pu noter que plus la résection était importante et plus les caractéristiques de la voix (acoustiques, perceptifs, aérodynamiques et prosodiques) étaient perturbées. Les paramètres de la voix et de la parole après laryngectomie partielle verticale (en par-ticulier la cordectomie par voie externe et la laryngectomie frontolatérale), bien que perturbés par rapport à des populations témoins, restent bien meilleurs que leurs cor-respondantes après laryngectomie horizontale (en particulier les laryngectomies par-tielles supracricoïdiennes). Mais qu’en est il réellement pour le type de chirurgie dont il est question ici, la cordectomie par voie endoscopique au laser CO2 ?
En résumé...
L’ablation tumorale complète associée au principe de conservation d’organes sont au coeur des préoccupations des chirurgiens.
Nous relevons trois types de chirurgies conservatrices laryngées : la chirurgie partielle verticale du plan glottique, la chirurgie partielle horizontale supraglottique et la chirurgie partielle horizontale supracricoïdienne.
Les études sur les résultats fonctionnels montrent une altération des paramètres pho-nétiques proportionnelle à l’étendue de l’exérèse.
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