Les Blocs Auriculoventriculaires

Un grand pourcentage d’athlètes présentent un BAV du 1 er degré et un bloc auriculo ventriculaire de Wenckebach, surtout au repos ou pendant le sommeil58. Le délai de propagation de l’influx à travers le nœud auriculo ventriculaire est une adaptation physiologique causé par l’entrainement mais la persistance du bloc au

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cours de l’entrainement est pathologique ce qui nécessite une investigation échocardiographie (afin d’éliminer une cardiopathie sous-jacente et surtout une cardiopathie congénitale) un Holter de 24 H et une épreuve d’effort alors que dans certains cas une étude électrophysiologique doit être considérer.

2.1. Le BAV du 1er degré

Pas d’investigation nécessaire pour les athlètes sans preuves d’une cardiopathie sous-jacente et lorsqu’on a un QRS d’une durée normale par contre pour les cas où le PR est très prolongé (>300ms) d’autres investigations doivent être effectuer (échocardiographie un Holter de 24 H et une épreuve d’effort).59

L'EEP est rarement nécessaire mais peut être effectuée dans certains cas, tels qu’un BAV induit par l'exercice suspecté d’être un BAV de deuxième degréde type II, pour déterminer le site et la durée du retard de conduction (nœud AV ou intra-His / infra-His) et s’assurer que le patient n'est pas à risque de progression vers un bloc de plus haut degré.

Les patients présentant une transposition congénitale corrigée des grandes artères peuvent présenter un BAV du premier degré.

2.2. Le BAV Mobitz Type I

Le BAV de Wenckebach type I peut être présent chez les athlètes d'endurance par ailleurs normaux et bien entraînés. Il est observé plus fréquemment pendant le sommeil chez les athlètes que pendant la journée lorsqu'ils sont éveillés. Les athlètes devraient être évalués pour les symptômes attribuables au bloc et pour toutes maladies cardiaque structurelles sous-jacentes avec une échocardiographie. Chez les athlètes asymptomatiques ou symptomatiques atteints d'un bloc de Wenckebach, la recherche des antécédents, un examen physique, un ECG, une échocardiographie et un test d'effort peuvent être envisagés. Si le complexe QRS est anormal ou si

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l'intervalle PR le plus court est excessivement prolongé (≥0,3 seconde), un enregistrement ECG sur 24 heures ou un autre monitorage ambulatoire est justifié. L'EEP est rarement nécessaire mais peut être effectué dans des cas hautement sélectionnés pour déterminer le site et la durée du retard de conduction et s'assurer que le patient n'est pas à risque de progression vers un bloc de plus haut degré.60

En général, les athlètes asymptomatiques chez qui le BAV disparait ou ne s’aggrave pas pendant l’exercice peuvent pratiquer n’importe quel sport sauf au cas de l’existence d’une cardiopathie sous-jacente.Les athlètes asymptomatiques chez qui le BAV de deuxième degré de type I apparaît initialement ou s'aggrave avec l'exercice ou pendant la période de récupération devrait être évalués plus en profondeur (pour d'éventuelles bloc intra- ou infra-Hisien) et peuvent nécessiter la mise en place d’un stimulateur cardiaque. De telles athlètes peuvent participer aux compétitions de classe IA des sports.⁵³

2.3. Le BAV de deuxième degré Mobitz Type II

Ces perturbations de la conduction sont rarement dues au remodelage cardiaque par l’exercice et les anomalies structurelles sont souvent retrouvées. Le diagnostic du BAV de deuxième degrétype II est rarement difficile mais critique car il affecte les recommandations du traitement.

Les athlètes avec un BAV de deuxième degré de type II au deuxième degré doivent être évalués en cherchant les antécédents, un examen physique et un échocardiogramme, quel que soit les symptômes. De plus, il est important de distinguer la physiologie de Wenckebach 2 : 1 au niveau du nœud AV du véritable BAV de deuxième degréMobitz type II. Cela peut généralement être réalisé par un test de stress, mais l'EEP peut être requise dans de rares cas.61

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L’incidence réelle du BAV de deuxième degréMobitz II n’est pas claire. En effet, plusieurs cas de BAV de deuxième degréMobitz II sont en fait des BAV grade I62. Cette incertitude se reflète dans la divergence de recommandation entre la 36 -ème Bethesda conférence qui recommande l’implantation de pace maker et celle de l’ESC qui recommande un exercice modéré dans l’absence de symptômes, maladies cardiaques, arythmies ventriculaires à l’exercice et la bradycardie < 40 bpm.

Les caractéristiques du BAV 2-ème degré du type I incluent le manque de stabilité du nœud sinusal (causé par la diminution vagale du rythme) en association avec la présence de QRS fin et l’aspect de QRS fin type I et II du BAV 2-ème degrés à l’Holter 24H. Par contre l’aggravation du BAV pendant l’exercice conclue au diagnostic de BAV de deuxième degré Mobitz type II du faite du bloque intra ou infra hisien⁶²

Les athlètes porteurs d'un BAV de deuxième degré Mobitz de type II avec un QRS large, y compris un bloc de branche droit isolé, devraient recevoir un stimulateur cardiaque permanent.

L'implantation d'un stimulateur cardiaque permanent est raisonnable pour les

athlètes porteurs d'un BAV de deuxième degréMobitz de type II asymptomatique

de second degré avec un QRS étroit.61

Pour le BAV complet acquis il faut une implantation de pace maker avant toute activité sportive. Avant de permettre aux athlètes de participer à ces activités, un test devrait être effectué au niveau d'activité exigé par le sport particulier pour être certain que le rythme cardiaque va augmenter de façon appropriée. 53’54

2.4. Le BAV complet congénital

L'approche clinique pour évaluer sa gravité comprend, un ECG à 12 dérivations, une échocardiographie, un Holter ECG de 24 h pendant l'exercice et un test d'effort

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(les tests doivent être effectués au même niveau d'exercice que pendant l'activité sportive).

Pour les athlètes avec un BAV complet congénital symptomatique un pacemaker doit être implanté avec exercice modéré dans l’absence de symptômes, maladies cardiaques, arythmies ventriculaires à l’exercice et la bradycardie <40 bpm53

Pour les athlètes asymptomatiques avec une structure cardiaque normale, sans antécédents de syncopes ou pré syncope, des QRS fins, un rythme ventriculaire 40-50 augmentant avec exercice et l’absence d’arythmie ventriculaire peuvent participer au sport mais le rythme d’échappement jonctionnel chez ces individus, même si adéquat au repos, est rarement suffisant pendant l’exercice. C’est pour ça que ces athlètes doivent être encourager à pratiquer des sports récréatifs au lieu des sports compétitives.

Ces dernières années, il y a eu une tendance à implanter des stimulateurs cardiaques chez tous les patients atteints d'un bloc cardiaque complet congénital en raison de la préoccupation de l'évolution de la dysfonction ventriculaire gauche et de l'insuffisance cardiaque au fil du temps⁶³