Le Diagnostic de la fibrillation auriculaire chez les athlètes .50

Les athlètes présentant des palpitations nécessitent une évaluation minutieuse. L'évaluation initiale comprend un examen physique et un électrocardiogramme à 12 dérivations. Cependant, la FA paroxystique est souvent manquée à l'ECG standard malgré des antécédents cliniques évocateurs. Une surveillance ECG prolongée est recommandée pour tout épisode de FA suspecté mais non documenté. Chez les non-athlètes, il a été estimé que l'enregistrement ECG Holter sur 7 jours peut documenter l'arythmie chez environ 70% des patients affectés 91. À l'heure actuelle, il n'y a pas de données concernant une surveillance plus prolongée avec un enregistreur de boucle implantable et selon les directives internationales, à l'exception de certains cas, ces dispositifs devraient être considérés pour documenter la FA chez les patients atteint d'AVC⁹². L'ECG peut également indiquer la présence d'autres conditions cardiovasculaires sous-jacentes (par exemple, cardiomyopathies, maladie coronarienne) associées à la FA93. La mort subite d'origine cardiovasculaire est la principale cause de mortalité chez les athlètes et le dépistage systématique de l'ECG chez les athlètes de compétition s'est avéré salvateur et rentable ⁹³, comme l'a

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clairement démontré Corrado 94 malgré certaines critiques et le manque d'acceptation universelle.

L'analyse moyenne du signal de l'onde P est rarement utilisée dans la pratique clinique ; cependant, une durée supérieure à 145 ms prédit avec succès la transition de la FA paroxystique à la FA persistante. Chez les athlètes, la durée moyenne du signal P peut aider à différencier la FA vagale de la FA secondaire au remodelage auriculaire ⁹⁵.

Une échocardiographie et des tests de laboratoire doivent être effectués pour exclure les causes courantes de FA, telles que les maladies cardiaques structurelles, les troubles électrolytiques ou la dysfonction thyroïdienne.

Récemment, Sanchis-Gomar a proposé pour la FA associée à un exercice d'endurance intense la définition d'un nouveau syndrome sous l'acronyme de PAFIYAMA («FA paroxystique chez les athlètes jeunes et d'âge moyen»), afin de distinguer la forme de FA liée à l'exercice des autres formes 96 . Les auteurs ont proposés des critères majeurs et mineurs ainsi qu'un algorithme de diagnostic 96. Cependant, l'utilité dans la pratique clinique doit être démontrée.

1.4.3. Le Traitement de la fibrillation auriculaire chez les athlètes

La gestion de la FA chez les athlètes mérite quelques considérations. Les athlètes représentent un sous-groupe spécial de patients atteints de FA. À l'heure actuelle, en raison du manque d'études traitant spécifiquement de la prise en charge médicale de la FA chez les athlètes, de nombreux éléments du traitement sont empruntés aux données générales sur la FA. De plus, en raison de la relative nouveauté des NOAC avec des études encore en cours sur l'efficacité dans le monde réel, les données sur l'anticoagulation chez les athlètes sont relativement rares et cela pourrait représenter une question de recherche scientifique future.

52 ➢ Le Déconditionnement

En raison de la relation potentielle entre l'endurance ou l'exercice excessif et la FA, il est raisonnable de supposer que la réduction de l'activité physique peut diminuer la fréquence et la charge de la FA. Cependant, les preuves cliniques de l'efficacité de cette stratégie font encore défaut. Furlanello, dans une population de jeunes athlètes d'élite, a constaté que la FA peut disparaître si l'activité sportive est arrêtée pendant une période de temps adéquate⁹⁷ . Cependant, un déconditionnement complet est souvent difficile à obtenir chez les athlètes et modérer, mais sans s'arrêter, l'exercice physique semble être une option plus raisonnable.

➢ Les Médicaments antiarythmiques

Dans la phase aiguë, la flécaïnide intraveineuse doit être utilisée pour restaurer le rythme sinusal. Un prétraitement avec des bêtabloquants (par exemple le métoprolol) ou des inhibiteurs calciques (par exemple le vérapamil) est utile pour prévenir le flutter auriculaire 1: 1 secondaire au flécaïnide 89.

L'amiodarone est une alternative valable au flécaïnide. Cependant, son utilisation doit être limitée à la phase aiguë en raison des effets secondaires bien connus liés à son utilisation chronique ⁸⁹.

Le flécaïnide doit être pris par voie orale par le patient en tant qu'approche «pilule dans la poche» 98.

➢ Le Contrôle du débit

Les bêta-bloquants ou le sotalol sont efficaces pour réduire la fréquence cardiaque.

53 ➢ La Prévention des récidives

Le flécaïnide seul ou en association avec des bêta-bloquants ou le sotalol est le médicament antiarythmique le plus efficace. Cependant, les athlètes préfèrent généralement ne pas prendre de médicaments réguliers. De plus, les bêta-bloquants réduisent la tolérance à l'effort et peuvent être mal tolérés 89en raison de leur effet chronotrope négatif qui est désavantageux chez les sujets ayant un rythme cardiaque lent en soi. Enfin, les bêta-bloquants sont généralement inclus parmi les médicaments dopants et leur utilisation peut être responsable de la disqualification des compétitions 99.

➢ L’Ablation par cathéter

C'est une option particulièrement attrayante pour les athlètes atteints de FA, qui autrement auraient à faire face à un besoin à vie de traitement médical, ce qui pourrait interférer avec l'admissibilité à l'exercice ou la tolérance. L'isolement des veines pulmonaires est réalisable avec deux techniques : l'ablation par radiofréquence ou cryoballon 100. Il existe peu de données suggérant ou confirmant l'efficacité de l'ablation par cathéter chez les athlètes. Furlanello a rapporté des résultats encourageants dans un petit groupe de 20 athlètes de compétition consécutifs atteints de FA symptomatique 101. Calvo a rapporté que l'ablation de la veine pulmonaire circonférentielle semble être aussi efficace dans la FA secondaire à la pratique du sport d'endurance que dans d'autres étiologies de la FA. Cependant, dans cette étude, le suivi moyen était de 18,69 ± 11,7 mois (en moyenne 1 an) ¹⁰². D'autres études avec un suivi plus long sont nécessaires pour confirmer ces résultats. En fait, les athlètes hautement entraînés peuvent avoir une FA plus réfractaire à l'ablation en raison du substrat particulier (remodelage de l’oreillette gauche), du déclencheur (activité ectopique de la veine pulmonaire) et des modulateurs (activité sympathique et parasympathique).

54 ➢ L’Anticoagulation

La FA est associée à un risque multiplié par 5 d'AVC et 20 à 30% des patients ayant subi un AVC ischémique ont un diagnostic de FA avant, pendant ou après l'événement initial⁹². Malgré le manque de données sur les événements thromboemboliques chez les athlètes, Myrstad a trouvé dans une large cohorte de 2081 hommes, des skieurs de fond vétérans âgés de 53 à 74 ans une prévalence d'AVC de 11% chez ces skieurs avec FA confirmée, contre 4% chez ces skieurs sans FA confirmée. Ils ont démontré une prévalence élevée d'AVC chez les athlètes vétérans d'endurance atteints de FA (risque deux à trois fois plus élevé, également chez les skieurs sans conditions comorbides), et ces résultats ont remis en cause le pronostic favorable suggéré pour la FA isolée ¹⁰³.

L'anticoagulation orale peut prévenir la majorité des AVC ischémiques chez les patients atteints de FA et peut prolonger la vie. Il est supérieur au traitement par les agents antiplaquettaires et le bénéfice clinique net est presque universel à l'exception des patients à très faible risque d'AVC ⁹².

La décision d'anticoaguler les patients atteints de FA dépend de leur risque d'AVC basé sur le score CHA2DS2-VASc 92.En général, l’anticoagulation pour prévenir la thrombo-embolie cardiaque est indiquée chez les sujets avec un score CHA2DS2-VASc ≥ 2 au-delà du sexe.

La warfarine et d'autres AVK ont été les premiers anticoagulants utilisés chez les patients atteints de FA. Leur utilisation est limitée par l'intervalle thérapeutique étroit, nécessitant une surveillance fréquente et des ajustements de dose. Les NOAC, y compris l'inhibiteur direct de la thrombine dabigatran et les inhibiteurs du facteur Xa apixaban, rivaroxaban et edoxaban sont une alternative appropriée aux AVK pour la prévention des AVC dans la FA. Les lignes directrices de l'ESC

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recommandent les NOAC de préférence à un AVK chez les patients présentant une indication d'anticoagulation qui sont éligibles à un NOAC 92tandis que dans les lignes directrices ACC / AHA ¹⁰⁴, il n'y a pas de préférence nette pour les NOAC.

Les NOAC doivent être considérés comme le premier choix des athlètes atteints de FA. En fait, les athlètes sont généralement jeunes, actifs et sans comorbidités importantes nécessitant d'autres traitements médicaux que la FA. Ils devraient être moins enclins à prendre des médicaments de façon chronique. La prescription des NOAC, grâce à ses avantages (par exemple, pas besoin de surveillance de l'INR, interaction médicamenteuse et alimentaire mineure, cardioversion précoce potentielle, etc.) peut améliorer l'observance du traitement dans ce groupe de sujets.

➢ La gestion des athlètes avec AF et CHA2DS2-VASc score 1

Bien que le bénéfice clinique net des anticoagulants oraux soit clairement établi pour les patients atteints de FA à haut risque d'AVC (c.-à-d. un score CHA2DS2-VASc ≥ 2 au-delà du sexe), la décision d'anticoaguler les patients avec un score CHA2DS2-VASc 1 représente toujours un sujet de controverse104. Cela pourrait être un problème pertinent dans la prise de décision pour les cliniciens lors de la gestion des athlètes atteints de FA. Les athlètes présentent généralement un profil de risque cardiovasculaire faible et le facteur de risque unique (en dehors de l'âge chez les vétérans) lors de l'examen du score CHA2DS2-VASc pourrait être l'hypertension artérielle. Cela reste la condition cardiovasculaire la plus courante rencontrée dans les populations sportives ¹⁰⁵.

Les directives internationales diffèrent dans leurs approches des patients avec un score CHA2DS2-VASc de 1 (au-delà du sexe). En fait, bien que les lignes directrices de l'ESC stipulent que les anticoagulants oraux devrait être pris en compte dans ce

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avec un score CHA2DS2-VASc 1 est «rien , aspirine ou anticoagulation orale »104. Ainsi, l'approche aux États-Unis semble être plus conservatrice mais elle est encore plus discutable.

L'anticoagulation avec les nouveaux anticoagulants oraux doit être soigneusement envisagée chez les athlètes atteints de FA et dont le score CHA2DS2-VASc est de 1 au-delà du sexe. Les effets invalidants découlant d'un événement thromboembolique dans ce sous-groupe devraient être, dans une certaine mesure, encore plus évidents par rapport à la population générale des patients atteints de FA. Les athlètes sont généralement jeunes, en bonne santé et le risque de saignement devrait être limité. D'autre part, il convient de tenir compte du fait que les nouveaux anticoagulants oraux excluent les athlètes des sports présentant un risque de collision corporelle ou de traumatisme. Cela souligne la nécessité de conseils appropriés chez tous les athlètes atteints d'une FA nouvellement diagnostiquée.