1.4. Maladies Cardiovasculaires et Traitements
1.4.4. Les avenues thérapeutiques
membre, diminuer les symptômes et éviter l’amputation. Suite à la localisation de la ou des zones de sténose, le chirurgien vasculaire pratique soit une angioplastie percutanée, avec ou sans apposition d’un tuteur (stent), ou un pontage artériel. L’angioplastie reste une mesure le plus souvent temporaire, avec une perméabilité à 5 ans d’environ 50%. Dans le cas d’un pontage pour contourner le blocage sur l’artère fémorale, l’utilisation d’un vaisseau autologue comme la veine saphène est préférable à l’utilisation d’un vaisseau synthétique en polytétrafluoroéthylène (PTFE). Pour des vaisseaux de moins de 6 mm, un vaisseau allogénique, comme la veine de cordon ombilical peut également être utilisé. Le taux de perméabilité primaire à 5 ans pour le PTFE pour un pontage fémoro-poplité en haut du genou est de 73% pour la veine saphène autologue, 53% pour la veine de cordon humaine allogénique et de 39% pour le PTFE [Johnson et al., 2000]. Ces résultats sont similaires à ceux obtenus dans d’autres études [Aalders et al., 1992]. La thérapie cellulaire est une avenue prometteuse pour traiter les MVP. L’injection de cellules souches mononucléaires autologues, dérivées de la moelle osseuse ou du sang périphérique, dans le membre atteint permettrait une amélioration de la condition du patient [Kalka et al., 2008, Menasche, 2010, Raval et al., 2013].
Un vaisseau reconstruit par génie tissulaire pourrait également être très utile dans plusieurs cas de MVP. Cette pathologie est souvent associée à d’autres MCV qui nécessitent des pontages prioritaires. Les vaisseaux autologues étant disponibles en quantité limitée, cette maladie demeure souvent non traitée en raison d’un manque de greffons autologues disponibles. De plus, comme cette condition n’est généralement pas létale, le médecin préfère parfois conserver les vaisseaux autologues pour des pontages coronaires éventuels. Un avantage significatif du TEBV pour cette application est qu’il peut être fabriqué en quantité suffisante, à la longueur voulue, jusqu’à plusieurs dizaines de centimètres.
1.4.4. Les avenues thérapeutiques
Le développement et la progression des MCV artérielles restent en grande partie tributaires de notre mode de vie. Il n’existe pas actuellement de médication permettant de faire régresser les plaques d’athérome établies. Les traitements pharmacologiques disponibles tentent de diminuer les facteurs de risques (cholestérol, tension, inflammation, surpoids) et de soulager les symptômes. Une opération percutanée ou chirurgicale est requise lorsque les plaques d’athérome deviennent symptomatiques. En 2010, près d’un million d’angioplasties percutanées et près de 400 000 pontages ont été effectués aux É-U [Go et al., 2013].
1.4.4.1. Traitements pharmacologiques
Le traitement des MCV artérielles doit s’attaquer au dénominateur commun : l’athérosclérose. La médication tente de diminuer la progression des plaques, d’éviter la formation de nouvelles plaques ainsi que de diminuer
les risques de thrombose et d’ischémie. La thérapie principale pour le traitement de l’athérosclérose vise la diminution du taux de LDL sanguins par l’administration d’inhibiteurs de la hydroxyméthylglutaryl-CoA réductase, les statines [Gotto et al., 2005]. Plusieurs autres cibles thérapeutiques ont été visées par divers médicaments comme la diminution de l’activation plaquettaire par l’acide acétylsalicylique (Aspirine®), la
diminution de la tension artérielle en ciblant l’axe rénine-angiotensine, l’augmentation de la disponibilité du NO et le traitement de la dysfonction endothéliale. L’inflammation, le stress oxydatif et la prolifération cellulaire sont des cibles potentielles actuellement à l’étude [Briasoulis et al., 2012]. Lors de la formation d’un thrombus, l’utilisation d’agents vasodilatateurs comme la nitroglycérine permet de déloger le thrombus ou, du moins, de fournir une revascularisation temporaire pour diminuer les dommages résultant de l’ischémie avant l’intervention chirurgicale.
Pour les MVP, certains traitements novateurs ont été mis sur le marché. Le Cilostazol®, un inhibiteur de la
phosphodiestérase III, présente une activité vasodilatatrice et antiplaquettaire [Regensteiner et al., 2002]. Le Naftidrofuryl® est quant à lui un antagoniste du récepteur de type 2 de la 5-HT qui pourrait améliorer le
métabolisme musculaire et réduire l’agrégation plaquettaire et érythrocytaire [Lehert et al., 1994]. La Carnitine® interagit plutôt avec le métabolisme oxydatif du muscle [Brevetti et al., 1999]. La diminution des LDL
sanguins par les statines aurait également un impact positif sur les MVP [Mohler et al., 2003]. Lorsque ces traitements ne sont pas en mesure de ralentir la progression des plaques de manière satisfaisante, des approches chirurgicales peuvent être nécessaires.
1.4.4.2. Traitement percutané
Parmi les approches percutanées, on retrouve l’angioplastie, l’insertion de tuteurs et l’artériectomie. Le développement de l’angioplastie percutanée dans les années 70 a permis de diminuer l’impact de la chirurgie à cœur ouvert sur la santé des patients [Gruntzig et al., 1979]. En effet, cette opération percutanée transluminale est beaucoup moins invasive. Elle consiste à introduire un ballonnet dans une artère périphérique, pour l’amener vers l’artère pathologique, puis à le gonfler pour compresser la plaque d’athérome et redonner à l’artère sa lumière d’origine. Cette opération s’accompagne généralement de l’apposition d’un tuteur qui permet de maintenir l’ouverture de la lumière du vaisseau. L’ajout de ce tuteur améliore la perméabilité précoce, mais prédispose à une resténose tardive causée par l’hyperprolifération des CML en réponse à la blessure et au corps étranger qu’est le tuteur. Les risques de thrombose augmentent également avec la mise en place de ce dispositif. L’utilisation d’un tuteur actif permet de limiter ce type de réponse en libérant progressivement différents facteurs avec une action antiproliférative ou immunosuppressive (Tacrolimus®, Siromus®, Paclitaxel®). Cette opération se pratique aussi bien au niveau des coronaires qu’au
Finalement, l’artériectomie est une procédure percutanée moins courante, qui consiste à retirer la plaque d’athérome plutôt que de l’écraser contre la paroi du vaisseau. Trois dispositifs différents ont été développés pour réaliser cette procédure par une approche transluminale : rotationnelle, directionnelle et transluminale. Il est également possible de retirer la plaque chirurgicalement, par une ouverture longitudinale de l’artère. Cette approche est moins populaire que l’angioplastie [Schillinger et al., 2012].
1.4.4.3. Les traitements chirurgicaux (pontages coronaires)
Le premier CABG a été réalisé par le Dr Goetz en 1960 [Goetz et al., 1961]. Cette opération consiste à revasculariser la zone en aval du blocage en créant une dérivation, soit entre l’amont et l’aval du blocage ou entre une autre artère et l’aval du blocage (Fig. 1.8). Cette procédure peut être pratiquée de deux façons différentes, soit à cœur battant [Tashiro et al., 2013] ou, plus classiquement, en arrêtant le cœur et en utilisant une circulation extracorporelle. Les deux techniques présentent des avantages et des inconvénients, mais leur taux de succès est semblable [Kobayashi et al., 2005]. Par contre, la conversion en urgence d’une opération à cœur battant vers une opération à cœur arrêté présente des risques supplémentaires [Reeves et al., 2006].
Figure 1.8 - Pontage coronaire
Deux types de pontage sont représentés. Un greffon veineux autologue (bleu) est anastomosé entre l’aorte et l’artère coronaire droite en aval du site de sténose. Le deuxième pontage utilise un greffon artériel (rouge), comme l’artère mammaire interne, pouvant être dévié vers la coronaire gauche ou encore prélevé et anastomosé entre l’artère sous-clavière et la coronaire en aval du site de blocage. (Adaptée de [Mount_Sinai_Hospital, 2014])
Malgré que cette opération soit lourde pour le patient, la faible mortalité associée à cette procédure (1%) résulte vraisemblablement de l’expérience des chirurgiens pour cette procédure de routine (400 000/ans, É-U).
Pour les vaisseaux de moyens et gros calibres, avec un débit sanguin important, des matériaux synthétiques peuvent être utilisés. Pour les artères de petits calibres (<6 mm) comme les coronaires ou les artères fémoro- poplités, en bas du genou, l’utilisation de vaisseaux natifs autologues est préférable. Pour les pontages coronaires, le meilleur choix est l’artère mammaire interne, qui est anastomosée sur la coronaire en aval de la sténose. En second choix, la veine saphène est prélevée et utilisée pour contourner la zone d’étranglement. Finalement, le génie tissulaire proposera incessamment de nouveaux greffons présentant plusieurs avantages, ils seront discutés dans la section 1.5.3 Vaisseaux reconstruits par génie tissulaire.