L'utilisation croissante depuis 30 ans des allogreffes osseuses a permis, avec le recul et l'expérience, de mieux connaître leur potentiel et leurs limites pour la reconstitution du capital52].
En 1668, Job Van Meeferen aurait greffé pour la première fois, un fragment de crâne de chien à un noble russe. L'opération réussit mais le patient est excommunié 53].
La première allogreffe osseuse chez l'homme est attribuée à Mac Ewen, à Glasgow en 1878. Néanmoins, les indications restent essentiellement traumatiques et le taux d'infections majeur.54]
A partir de 1980, deux évolutions majeures de la chirurgie orthopédique accroissent considérablement l'utilisation des allogreffes osseuses : d'une part, les progrès de la chimiothérapie, qui permettent de développer une chirurgie de reconstruction après exérèse tumorale, notamment des ostéosarcomes ; et, d'autre part, le développement considérable de la chirurgie prothétique de la hanche et du genou, qui amène, du fait de l'usure et du descellement des pièces, un accroissement de la chirurgie de reprise. On avait comme conséquence la création d’une structure chargée de la collecte, de la sécurisation, de l'éventuelle transformation, puis de la distribution des greffes osseuses 55].
D’autre part, les allogreffes osseuses ont actuellement deux sources :
Les têtes fémorales prélevées à l'occasion d'arthroplasties totales de hanche.
Les segments osseux massifs, prélevés en règle dans le cadre de prélèvements multi-organes, dans des établissements autorisés 56].
Ces types sus cité imposent un bilan de sécurisation basé sur un protocole qui vise à réduire le risque infectieux et aussi les réactions de rejet, ce protocole basé sur les données anamnestiques et sur des analyses biologiques 57].
Ces différents tissus ainsi collecté dans les banques d’os vont subir un traitement complémentaire (stérilisation, bilans biologiques, sérologiques..) pour réduire les risques immunitaires et infectieux 58].
G- Le transfert d’os :59.60.61.62.63]
La distraction osseuse est un ensemble de techniques chirurgicales permettant, grâce à la mise en place (interne ou externe) d'un appareil (le distracteur), d'allonger ou de créer de l'os159].
La principale méthode de distraction osseuse s'appellele callotasis ou callotase.
Historique
Le professeur Ilizarov et un jeune patient, En 1889, la probablement
première tentative d'ostéogenèse dirigée de l'histoire moderne fut entreprise par les
chirurgiens Hopkins et Penrose 60]2 qui tentèrent d'implanter un bloc osseux,
maintenu au moyen de vis d'ivoire, sur la jambe atrophiée d'un patient.
En 1905, d'autres tentatives furent faites par Alessandro Codivilla 61]3,
(un chirurgien, directeur de l'Institut Orthopédique Rizzoli de Bologne,) dans le traitement d'un fémur trop court. Mais sa méthode fut abandonnée en raison de complications.
Le véritable « grand-ancêtre » de ces techniques est le professeur Gavril
Abramovitch Ilizarov462](fondateur et premier directeur du Centre d'orthopédie et
de traumatologie réparatrice de Kurgan, en Russie ; qui actuellement porte son nom), dont les travaux sur ce sujet s'échelonnèrent entre 1951 et 1992. Ilizarov découvrit notamment que si l'on sectionnait précautionneusement un os, sans abîmer le périoste, cet os se mettait à repousser; le taux de repousse était alors uniforme, indépendamment des circonstances et des origines ethniques du patient. Ilizarov effectua également une série d'études sur la biomécanique des os longs, ce qui lui permit de définir les conditions optimales pour les opérations
de distraction563]. Il mit au point le fixateur externe et ledistracteurcirculaire qui
portent son nom. Avantages :
Les méthodes de distraction osseuse présentent plusieurs avantages par rapport à la greffe osseuse classique, notamment:
La réponse des tissus mous entourant l'os est meilleure ;
Elles évitent l'ostéogenèse spontanée, imprévisible, associées aux
greffes ;
Dans la plupart des cas, elles éliminent le besoin de greffe osseuse ;
Elles permettent de dépasser les limites classiques d'expansion
osseuse ;
Elles permettent un contrôle (relativement) fin du processus
d'ostéogenèse ;
Leur mise en œuvre est moins envahissante qu'une opération de chirurgie classique, il n'y a pas de cicatrices au niveau du site donneur ;
Il n'y a pas de problème de couverture osseuse (tels qu'ils peuvent se
présenter lors des greffes classiques), puisque les tissus mous adjacents sont étirés (et de ce fait croissent) en même temps que l'os distracté, ce qui diminue le risque d'exposition, d'infection ou de nécrose.
Inconvénients
Mais ces techniques ont aussi plusieurs inconvénients, notamment:
les distracteurs osseux sont généralement chers ;
les distracteurs occasionnent des cicatrices aux endroits récepteurs ;
les distracteurs externes sont peu discrets, ils peuvent gêner ou
embarrasser les patients.
une fois l'extension souhaitée acquise, une seconde séance
chirurgicale est nécessaire pour retirer l'appareillage ;
la douleur peut être importante lors de l'activation de l'appareil,
celle-ci doit alors être prévenue par la prise d'antalgiques ;
la mise en place de cette technique s'étale sur plusieurs semaines,
pendant lesquelles le patient doit porter en permanence un appareillage encombrant et inesthétique.
Perspectives d’avenir Ultrasons
On savait depuis le début des années 1960, que des ultrasons pulsés de basse énergie augmentaient significativement le callotasis, sans que l’on comprenne bien ce mécanisme. Mais les systèmes de génération ultrasonore furent longtemps difficiles à manier et à mettre en œuvre « in vivo » sur les patients, car peux pratiques et encombrants. En outre, ces systèmes occasionnaient une prolifération cellulaire générale difficile à canaliser, pouvant faire craindre des risques de cancer.
Aujourd’hui, l’ergonomie et la maniabilité des générateurs d’ultrasons se sont grandement améliorées. De nombreuses recherches peuvent maintenant être entreprises en ce domaine. On emploie alors généralement des signaux d’une fréquence de 1,5 Mhz, d’une durée de 200 μs, avec un taux de répétition de 1 kHz et une intensité de 30 mW/cm2.
Thérapie génique
Actuellement, la protéine EMP2 (Epithelial Membrane Protein) est considérée avec le plus grand intérêt par les spécialistes. Il semble en effet que cette protéine engendre la sécrétion de plusieurs facteurs de croissance osseux, tels les facteurs BMP (Bone Morphogenetic Proteins), IGF (Insulin-like Growth Factors) et TGF-β (Transforming Growth Factors β).
Ainsi, l'activation locale (à l'intérieur de cellules situées dans des zones osseuses à rallonger) du gène codant pour EMP2 permet l'allongement des os in
vitro et sans chirurgie. Mais cette protéine a toutefois de nombreux effets
Il est assez difficile de cibler uniquement les cellules à activer, qui doivent
être des cellules saines (car évidemment, l'activation de cellules cancéreuses ou
précancéreuses pourrait avoir des conséquences dramatiques) et situées dans la zone à faire croître (il ne s'agit pas de faire pousser les os « de travers ») ;il semble également qu'EMP2 soit une nourriture de choix pour certaines
chlamydias, puisque lorsqu'on bloque l'expression de son gène-codant sur des
groupes de cellules infectées par ce type de bactéries, celles-ci se mettent à dépérir.
L'idéal serait donc de trouver une protéine identique à EMP2 pour ce qui est de l'aptitude à faire croître les os, mais sans ses inconvénients.
II-DISCUSSION DES DIFFERENTES ETIOLOGIES DE PSEUDARTHROSE:
Après avoir explorer les différents moyens et méthodes thérapeutiques on va analyser les différents aspects cliniques, radiologiques, les difficultés thérapeutiques pour chaque type de pseudarthrose et surtout critiquer nos conduites thérapeutiques tout en mettant le point sur nos déficiences thérapeutiques.
Dans notre étude l’étiologie est dominée par la pseudarthrose post ostéomyélitique 42.9%, congénitale 25.8% et post traumatique 22.9%. Comme le montre le diagramme n°5 :