Depuis la loi du 31 juillet 1991, les établissements de santé, publics et privés, doivent procéder à l'évaluation et à l'analyse de leur activité. Le Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI) est un système qui doit permettre l’étude de l’activité économique et médicale des établissements hospitaliers du territoire français. Les établissements hospitaliers doivent procéder à la description de leur activité par le recueil systématique et le traitement automatisé d’informations médicales et administratives concernant chaque séjour hospitalier. Le recueil systématique a été généralisé dans le secteur public hospitalier en 1994 et dans le privé en 1996 ; d’abord utilisé en court séjour MCO (Médecine Chirurgie Obstétrique), il est maintenant étendu aux établissements de Soins de suite et de réadaptation (SSR) depuis 1998, et aux établissements de psychiatrie depuis 2004.
Le PMSI est un recueil systématique de tous les séjours de patients effectués dans un établissement de santé ; chaque séjour est classé dans un groupe de séjour présentant une similitude médicale et un coût voisin : les groupes homogènes de malades (GHM).
Pour chaque unité médicale fréquentée par le patient, on crée un résumé d’unité médicale (RUM) qui contient des informations sur le patient, l’établissement de soins, les soins reçus, ainsi que les diagnostics posés. Dans les établissements publics et privés participant au service public hospitalier (PSPH), une unité médicale peut correspondre à un service, un département ou une fédération. A la fin du séjour du patient on regroupe l’ensemble des résumé d’unité médicale (RUM) dont il a fait l’objet en un résumé de sortie standardisé (RSS). Ce RSS contient des informations administratives et médicales, par exemple le numéro de GHM, les actes, un diagnostic principal ainsi que des diagnostics associés. Le résumé de sortie standardisé (RSS) est constitué de l’ensemble des résumés d’unité médicale (RUM) relatifs au même séjour hospitalier d’un patient dans le secteur de court séjour (MCO : médecine chirurgie obstétrique). Il comporte autant de RUM que le patient a
Deuxième partie - Méthodologie fréquenté d’unités médicales pendant son séjour. Si le patient n’a fréquenté qu’une seule unité médicale, on parle de séjour mono-unité et le RSS équivaut au RUM. Si le patient a fréquenté plusieurs unités on parle de séjour multiunité et le résumé de sortie standardisé (RSS) est constitué par la suite des résumés d’unité médicale résultant des séjours dans les différentes unités. Cette suite est ordonnée chronologiquement ; les modes d’entrée et sortie, les codes de provenance et de destination s’enchaînent avec cohérence.
Les RSS sont ensuite rendus anonymes pour donner des résumés de sortie anonyme (RSA). La production des RSA est effectuée à partir des fichiers de résumé de sortie standardisé ; elle est le résultat d’un processus automatique réalisé par un module logiciel nommé GENRSA (pour « générateur RSA ») fourni par les services de l’état. Le RSA est toujours un enregistrement unique y compris pour les séjours multiunités (le mode d’entrée est alors celui de la première unité médicale fréquentée dans l’ordre chronologique, le mode de sortie est la dernière). Le diagnostic principal du résumé de sortie anonyme est choisi parmi les diagnostics principaux des résumés d’unité médicale.
Le codage des diagnostics est effectué à partir de la Classification Internationale des maladies (CIM) qui en est aujourd’hui à sa dixième révision (CIM10). Les actes sont codés conformément au Catalogue des actes médicaux (CdAM).
Chaque séjour est enregistré sous forme d’un résumé de sortie anonyme contenant un numéro de chaînage qui permet de regrouper les informations portant sur un patient pris en charge lors de plusieurs séjours durant l’année.
Le PMSI en plus d’être un outil de maîtrise des dépenses de santé, permet d’étudier la morbidité hospitalière, d’analyser les variations du nombre d’hospitalisation selon la pathologie, l’âge, le sexe et le lieu de résidence.
2.3.1 Contenu des résumés de sortie anonyme (RSA)
• Numéro de l’entité juridique dans le fichier national des établissements sanitaires et sociaux (FINESS)
• Numéro de version du RSA
• Numéro d’index du RSA (numéro de chaînage) • Numéro de version du GENRSA
• Groupage lu sur le RSS-groupé : version CMD (catégorie majeure de diagnostic), GHM (groupement homogène de malades), code retour
• Groupage obtenu par GENRSA version CMD (catégorie majeure de diagnostic), GHM (groupement homogène de malades), code retour
Deuxième partie - Méthodologie • Nombre de RUM (résumé d’unité médicale) composant le RSS (résumé de sortie
standardisé) d’origine • Age du patient en années
• Age en jours (pour les enfants de moins de 1 an) • Sexe du patient
• Mode d’entrée dans le champ PMSI- MCO o Mutation (même entité juridique)
o Transfert normal (le patient vient d’une autre entité juridique pour une hospitalisation à part entière)
o Domicile (le patient vient de son domicile, ce mode inclut les entrées en provenance d’une structure d’hébergement médicosociale ou de la voie publique)
o Transfert pour ou après réalisation d’un acte • Provenance (en cas d’entrée par mutation ou transfert)
o D’une unité MCO
o D’une unité de soins de suite ou de réadaptation o D’une unité de soins de longue durée
o D’une unité de psychiatrie
o En cas d’entrée du domicile, codage spécifique si passage par la structure d’accueil des urgences de l’hôpital
o Le patient bénéficie d’une hospitalisation à domicile o Provenance d’une structure d’hébergement médicosociale • Mois de sortie
• Année de sortie
• Mode de sortie du champ PMSI-MCO o Mutation (même entité juridique) o Transfert normal (autre entité juridique) o Domicile
o Transfert pour ou après réalisation d’un acte o Décès
• Destination (en cas de sortie par mutation ou transfert) o Vers une unité MCO
o Vers une unité de soins de suite ou de réadaptation o Vers une unité de soins de longue durée
Deuxième partie - Méthodologie o Vers une unité de psychiatrie
o Avec une hospitalisation à domicile
o Vers une structure d’hébergement médicosociale
o Type de séjour (séjour de plus de 24h ou de moins de 24h, séance) • Durée totale de séjour (vide si séances)
• Code géographique de résidence (la plupart du temps constitué du code postal, sauf si la taille de la commune n’est pas suffisante au regard des contraintes d’anonymat des données)
• Poids à la naissance (pour les nouveaux nés) • Nombre de séances
• Indice de gravité simplifié : sa mention concerne les patients hospitalisés dans une unité de réanimation de soins intensifs ou de surveillance continue
• Code de prise en charge pour les cliniques • Durée de séjour en Réanimation
• Diagnostic principal, diagnostics reliés et associés significatifs • Nombre de diagnostics associés significatifs dans ce RSA • Nombre de zones d’actes dans ce RSA
• Actes et nombre de réalisation par acte
Le code géographique de résidence, que nous appellerons code PMSI, est donc un regroupement de commune, très proche du découpage par code postal.
2.3.2 Base de donnée issue du PMSI année 2002 pour les AVC
Nous avons travaillé sur une extraction de la base nationale PMSI 2002, pour les résumés de sortie anonyme (RSA) qui concernent les AVC et les AIT. Nous avions pour cela demandé les RSA classés dans les groupes homogène de malade des AVC, ainsi que ceux contenant un diagnostic d’AVC dans un des diagnostics associé repéré par les codes de la CIM-10 (Classification internationale des maladies, 10ème version) suivants :
• G45 : Accident ischémique cérébraux transitoire et syndromes apparentés
• G46 : Syndromes vasculaires cérébraux au cours de maladies cérébrovasculaires • I60 : Hémorragie sous-arachnoïdienne
Deuxième partie - Méthodologie • I63 : Infarctus cérébral
• I64 : Accident vasculaire cérébral non précisé comme étant hémorragique ou par infarctus
• I65 : Occlusion et sténose des artères précérébrales, n’entraînant pas un infarctus cérébral
• I66 : occlusion et sténose des artères cérébrales, n’entraînant pas un infarctus cérébral
• I67 : Autres maladies cérébrovasculaires
La taille de cette base de données est de l’ordre de 750 Mo (établissements publics et privés pour la France entière).