4.6 Indicateurs d’accessibilité
4.6.1 Evaluation de l’existant
La survie d’un patient atteint d’AVC dépend grandement de la prise en charge initiale du patient et de son délai d’amission. Le premier acte diagnostique du patient étant l’imagerie cérébrale, il est indispensable que les patients atteints d’AVC aient un bon accès (rapide) à l’imagerie cérébrale.
Nous avons posé les hypothèses suivantes : les patients font leur AVC à domicile, puis passent par la filière recommandée c'est-à-dire qu’il font appel au SAMU et celui-ci les emmène au centre le plus proche disposant d’un appareil d’imagerie cérébrale.
La filière recommandée est la filière du centre 15 parce que c’est la filière permettant au patient d’arriver le plus rapidement à l’hôpital. Une étude menée en France (Derex, Adeleine et al., 2002) a montré que les patients qui font directement appel au SAMU arrivent significativement plus tôt que ceux qui viennent par leurs propres moyens ou qui passent par leur médecin traitant.
Or, la survie du patient dépend grandement de la prise en charge initiale du patient, et de son délai d’admission.
C’est pour cette raison que nous avons cherché à évaluer l’accessibilité physique actuelle des patients atteints d’AVC, puis nous avons cherché à améliorer cette accessibilité.
Nous avons pour cela utilisé deux mesures de l’accessibilité aux appareils d’imagerie cérébrale :
• la part de la population située à moins d’un certain temps d’accès d’un appareil d’imagerie cérébrale
• une mesure modélisant l’accessibilité et prenant en compte la disponibilité des appareils.
4.6.1.1 Part de la population située à moins d’un certain temps d’accès d’un
appareil d’imagerie cérébrale
La première mesure que nous avons utilisée est une mesure intuitive et facilement calculable. Il s’agit de la part de la population située à moins d’un certain temps d’accès d’un appareil d’imagerie. Ce temps est fixé arbitrairement. On considère qu’un appareil d’imagerie est accessible pour une commune s’il est situé à moins de α minutes, nous avons effectué les calculs avec 3 valeurs de
α
: 45, 60 et 75 minutes. La valeur 45 minutes a été fixée à dire d’expert comme le temps maximum tolérable pour atteindre un appareil d’imagerie cérébrale dans le cas d’un AVC. Il a été établi en fonction du délai maximal de trois heuresDeuxième partie - Méthodologie pour l’administration du traitement thrombolytique, et prend en compte les différents temps muets non compressibles (temps de départ du SAMU, transbordement du patient).
Cette mesure est une mesure globale valable pour l’ensemble de la région et exprime un taux de couverture de la population. Nous avons calculé cette mesure pour la population générale ainsi que pour la population des malades (calculée comme le nombre de cas d’AVC attendus par standardisation indirecte, d’après les taux observés par age et sexe du registre de Dijon).
Les temps d’accès ont été calculés via Chronomap avec les réseaux routiers ROUTE120 et ROUTE500, nous avons comparé les résultats obtenus avec les deux réseaux et testé la robustesse de nos mesures.
4.6.1.2 Mesure de l’accessibilité de Joseph et Bantock
La deuxième mesure d’accessibilité que nous avons calculée est valable pour chaque commune et permet donc d’obtenir une cartographie de la région. Cette mesure créée par Joseph et Bantock (Joseph and Bantock, 1982), prend en compte le temps vers les scanners ou IRM accessibles depuis la commune mais, également, la demande théorique associée à chaque appareil d’imagerie.
L’accessibilité
A
ide la commune i est calculée de la manière suivante :∑
⎟ ⎠ ⎞ ⎜ ⎝ ⎛ = j j ij j i i temps D N A 2 , , ) ( ) (α
avec =∑
i ij i j temps pop D 2 , )( : demande potentielle
D
jassociée à l’appareil ji
pop
: Population de la commune i (ou le nombre de cas attendus dans la commune i)j i
temps
, : Temps d’accès entre la commune i et l’appareil d’imagerie cérébrale j)
(
,j
α
iN
: Nombre d’appareil d’imagerie cérébrale accessible en j (qui vaut 0 sitemps
i,j>α c'est-à-dire si l’appareil n’est pas accessible). La valeur α est la distance maximale au- delà de laquelle un appareil est considéré comme non accessible.
Le facteur
N
i,j(α)
traduit le fait que plusieurs appareils peuvent être situés dans la même ville voire le même hôpital (par exemple un scanner plus une IRM). Plus le nombre d’appareil d’imagerie est important, meilleure est l’accessibilité Ai.Deuxième partie - Méthodologie Le facteur
D
j traduit l’impact du bassin de population de chaque appareil sur la disponibilité potentielle de l’imagerie. C’est une mesure de la demande potentielle associée à chaque appareil, la demande sera élevée si l’appareil d’imagerie dessert un bassin de population important, et l’accessibilité Ai sera alors moindre, en effet l’appareil sera moins disponiblepuisque très sollicité.
Les distances temps sont calculées depuis les centroïdes des communes à l’aide de ChronoMap; si deux appareils sont situés dans la même ville (qu’ils soient ou non dans le même hôpital), les temps d’accès depuis chaque commune seront alors identiques pour ces deux appareils.
De même, si l’on calcule le temps d’accès de la population d’une commune dans laquelle il existe un appareil d’imagerie cérébrale, ce temps sera nul ; cependant pour des raisons évidentes de mise en œuvre de la mesure (éviter une division par zéro) nous avons remplacé les temps nuls par des temps strictement supérieur à zéro. La valeur de remplacement choisie est un temps de 2 minutes ; en effet le temps minimal calculé depuis une commune ne possédant pas d’appareil vers une commune possédant un appareil sur l’ensemble de la région est de 3 minutes, nous avons donc jugé qu’il nous fallait mettre un temps inférieur à 3 minutes pour les villes possédant un tel appareil. Ce choix de la valeur 2 minutes comme remplacement de la valeur nulle n’a pas une grande influence sur les résultats, toute autre valeur entre 1 et 5 minutes aurait pu convenir.
4.6.1.3 Calibrage de la mesure d’accessibilité de Joseph et Bantock
Nous présentons (Tableau 7) des valeurs types de la mesure d’accessibilité de Joseph et Bantock (Joseph and Bantock, 1982) pour différents cas de figure. Nous avons choisi deux valeurs de demande, une valeur faible (3000) et une valeur forte (6000), et quatre valeurs de temps (2, 10, 20 et 40 minutes). Pour des besoins de lisibilité nous avons multiplié les valeurs d’accessibilité par 107.
Ces valeurs sont les valeurs d’accessibilité à un site, si une commune a accès (en un temps inférieur au seuil) à plusieurs sites, il faut alors faire la somme des valeurs de l’accessibilité aux différents sites. On voit clairement que si une commune a un accès à un site en 2 minutes et à un autre en 20 minutes, le site situé à 20 minutes n’aura que peu d’influence sur la valeur de l’accessibilité spatiale de la population de la commune (valeur négligeable par rapport à l’accessibilité du site situé à 2 minutes).
Deuxième partie - Méthodologie
Tableau 7: Calibrage de la mesure d'accessibilité de Joseph et Bantock
Temps d'accès au site en minutes Demande par appareil Valeur de l'accessibilité (x 107) 2 3000 833 2 6000 416 10 3000 33 10 6000 16 20 3000 8 20 6000 4 40 3000 2 40 6000 1