Le concept d'émergence dans la littérature

Une préoccupation majeure en santé publique est d'anticiper et de prévenir les pathologies. Dans cet objectif, le concept d'émergence tient une place centrale, dont la position ne cesse de prendre de l'importance avec l'augmentation des maladies nouvelles de notre siècle. La littérature scientifique fournit ainsi de nombreuses définitions de l'émergence désignant en général les maladies infectieuses émergentes. Dans certains cas, on parle même de "flambées épidémiques" pour caractériser l'émergence et la propagation d'une infection transmissible. Une maladie infectieuse émergente est traditionnellement définie comme :

"Infections that have newly appeared in a population or have existed but are rapidly increasing

in incidence or geographic range" [Morse 1995 ; Morse 2004].

Mais le concept d'émergence ne se limite pas seulement aux maladies infectieuses. Plus généralement, Toma et al. définissent une maladie émergente comme:

"Une maladie dont l’incidence réelle augmente de manière significative dans une population donnée, d’une région donnée et durant une période donnée, par rapport à la situation épidémiologique habituelle de cette maladie" [Toma 2003].

Ces définitions incluent les notions de survenue nouvelle d'une pathologie déjà connue par le passé, ainsi que d'une augmentation de l'incidence dans une période et un espace géographique donné. L'historique de la pathologie représente ainsi une composante essentielle dans la définition d'une maladie émergente. Les auteurs commentent et nuancent cette définition avec les remarques suivantes :

- Les maladies émergentes ne se limitent pas aux maladies transmissibles et infectieuses, - Donner le qualificatif d'émergent à une maladie nouvelle dont l'incidence n'augmenterait pas

significativement n'est pas pertinent,

- Le "risque émergentiel" (ou potentielle émergence) ne doit pas être considéré comme une véritable émergence du fait de l'incertitude de son évolution future, mais plutôt comme potentiellement émergent.

Aujourd'hui, des pathologies multifactorielles se développent et sont qualifiées de pathologies émergentes, généralement connues pour être en relation avec un risque, en rapport ou non avec l'environnement. Ne peut-on pas alors parler de risque émergent au même titre que de pathologies émergentes ?

3.1.1. Un risque sanitaire nouveau

Un risque sanitaire se définit comme l'exposition à un danger susceptible d'entraîner des conséquences néfastes sur la santé. Un risque sanitaire est dit nouveau si les conséquences d'une exposition, plus ou moins prolongée, entraînent des effets néfastes sur la santé, non connus historiquement. Un risque sanitaire nouveau peut aussi représenter un danger connu, considéré comme nouveau en fonction de l’évolution des connaissances et des preuves scientifiques.

Dans le cadre de la santé au travail, un risque nouveau est généralement dû à de nouveaux lieux de travail, des changements socio-organisationnels ou provoqué par l'introduction de nouvelles technologies ou procédés. Par exemple, l'inhalation des fibres d'amiante constitue, en 1906, un risque sanitaire nouveau, mis en évidence par une forte mortalité des ouvriers dans les filatures et dans les usines de tissage d'amiante près de Caen [Goldberg 2007].

3.1.2. Un risque sanitaire émergent

Dans le domaine des maladies animales, on parle de "réussite émergentielle" pour définir l'aptitude d'une pathologie à se propager dans le temps et l'espace [Chastel 2000]. La notion de risque sanitaire émergent se distingue du risque nouveau du fait qu'il s'agit d'un risque déjà identifié dans le passé, et lorsqu'il dépasse un seuil d'acceptabilité [Jones 2008].

Dans l'exemple précédent, à partir du moment où l'augmentation des cas de mésothéliomes a dépassé un certain seuil de détection, le risque sanitaire lié à l'inhalation des fibres d'amiante, qualifié de nouveau à cette période, évolue en risque sanitaire émergent du fait du grand nombre de personnes exposées et présentant des signes cliniques de la pathologie.

3.1.3. Risque sanitaire ré-émergent ou résurgent

Le terme ré-émergent est le plus souvent employé pour les épidémies infectieuses ; par exemple les épidémies de choléra. On peut cependant qualifier le risque sanitaire ré-émergent comme risque émergent historiquement mais dont l'incidence augmente à nouveau de manière significative [Campos 1997].

Figure 8 : Représentation schématique des stades d'évolution d'un risque.

Situation 1 Absence de données sur ce risque. Le risque existe dans la réalité mais sa présence n’a pas encore été observée.

Situation 2 Le risque est nouveau. La présence du risque a été identifiée par l'apparition de quelques cas. La situation fait l'objet d'une surveillance.

Situation 3 Le risque est émergent car son incidence dépasse le seuil d'acceptabilité. Situation 4 Le risque est contrôlé grâce à des actions de dépistage ou de prévention.

Les maladies ré-émergentes se distinguent des maladies récurrentes par le délai d'apparition entre deux épisodes. Par exemple, la tuberculose est une maladie ré-émergente depuis quelques années alors qu'on n'observait que quelques cas sporadiques. La dengue est une maladie récurrente du fait de son apparition annuelle et prévisible.

3.1.4. Une évolution incertaine du risque

Les dispositifs d'alerte sont capables de détecter le plus tôt possible des pathologies nouvelles, émergentes ou ré-émergentes présentant un risque potentiel et non négligeable pour la santé des populations. La finalité de tels dispositifs est de produire une réponse rapide, par exemple sous la forme de mesures correctives de protection ou de prévention, afin de réduire les indicateurs de mortalité et/ou morbidité. Cependant, de tels dispositifs fonctionnent généralement sur des estimations à partir de connaissances empiriques qui permettent de modéliser la tendance d'un événement sanitaire, induisant une évolution incertaine de l'évolution du contexte général de l'événement. Dans ce cas, on parle de risque potentiellement nouveau ou potentiellement émergent.