Fonctionnement

Dès l'arrivée du patient dans le CCPP, un bordereau "Patient" est rempli de manière systématique à des fins administratives (Annexe C-1). Ensuite, le patient se présente à une ou plusieurs consultations qui aboutissent à la création d’un bordereau "Consultation" (Annexe C-2). Les CCPP reçoivent les patients pour diagnostic d'origine professionnelle dans 76% des cas (soit 62 268 / 81 132 PST enregistrés depuis 2001). La consultation consiste en un entretien oral individuel entre le patient et le médecin consultant qui se déroule dans les CCPP.

Figure 3 : Alimentation des bases de données locales.

2.1.2.1. Principales étapes de l'interrogatoire professionnel

L'objectif de l'interrogatoire professionnel est de rechercher et d'identifier une éventuelle étiologie professionnelle potentiellement responsable de la maladie diagnostiquée. Cet entretien n'est pas soumis à une méthodologie standardisée de recueil des informations, c'est pourquoi la description suivante est une réflexion sur les étapes clefs dans le processus d'acquisition des informations.

L’interrogatoire professionnel constitue le point de départ de la création d'un PST.

ETAPE 1 : Reconstitution du parcours professionnel.

Le médecin consultant s'intéresse en premier lieu à toutes les entreprises dans lesquelles le patient a exercé son activité professionnelle. Il identifie et date de manière précise les postes de travail et les tâches réalisées au sein des entreprises. Il note également les changements de poste et des conditions de travail. La reconstitution du parcours professionnel est plus difficile si les faits sont anciens. L'entretien peut se compliquer notamment si la mémoire du patient est altérée à cause de son état de santé.

Par exemple, un patient atteint d'un glioblastome, présentant des pertes de mémoire et des troubles de la parole, a souhaité être accompagné de son épouse et d'un ancien salarié du site afin de mieux préciser certaines expositions.

ETAPE 2 : Recherche des nuisances dans le cadre de l'activité professionnelle.

A partir du parcours professionnel détaillé, le médecin procède à l’inventaire des nuisances professionnelles et identifie les processus de travail, comme les postures et gestes effectués, ainsi que les agents chimiques, physiques, biologiques et psychosociaux potentiellement en cause dans la survenue de la maladie.

Parallèlement à la recherche des nuisances, le médecin identifie les conditions d’hygiène et sécurité (moyens de protection collective et individuelle) mis en place. Ces informations visent à estimer l’exposition professionnelle et donc les niveaux de risques probablement encourus. Le médecin s’intéresse également aux activités de voisinage dans les mêmes ateliers qui peuvent générer des nuisances ; par exemple la diffusion de poussières ou de gaz sur un poste peut constituer une nuisance pour les postes de travail à proximité.

ETAPE 3 : Recherche de facteurs extra-professionnels.

La présence d’un facteur étiologique non professionnel n’élimine pas la recherche des expositions professionnelles potentiellement étiologiques, d'autant qu’il peut y avoir potentialisation des effets. Par exemple, les expositions au tabac et à l'amiante potentialisent le risque de survenue d’un cancer broncho-pulmonaire. Le médecin consultant interroge donc le patient sur ses activités extra-professionnelles (par exemple travaux de rénovation de son habitat) et loisirs (sports, jardinage) afin de n'écarter aucune piste de recherche.

ETAPE 4 : Chronologie des signes par l'activité professionnelle.

Le médecin consultant compare ensuite la chronologie des expositions aux nuisances professionnelles avec la chronologie de l’apparition ou de la disparition des signes de la maladie. L’établissement de l’imputabilité est plus facile s’il existe un délai court entre l’exposition à la nuisance et la survenue de la maladie. Il est possible de mener une étude plus approfondie du cas, en analysant par exemple les effets liés à la suppression (week ends et vacances) et la réadmission du patient au poste de travail pour des pathologies irritatives ou allergiques. L’asthme et les dermites se prêtent tout à fait à cette approche car on note une amélioration ou une disparition des signes cliniques après la cessation d’activité pendant plusieurs jours et la réapparition des symptômes lors de

ETAPE 5 : Recherche des co-morbidités.

La recherche des co-morbidités constitue des arguments complémentaires sans pour autant prouver la relation causale. Il faut alors compléter l’interrogatoire professionnel individuel par des données provenant du médecin du travail au sein des entreprises dans lesquelles le patient a travaillé. Le médecin peut également demander la réalisation d'examens complémentaires comme des tests d'allergies ou encore un examen respiratoire fonctionnel.

L'interrogatoire professionnel est un mélange complexe entre objectivité et subjectivité. En effet, on peut parler de subjectivité pour les capacités d'observation et d'écoute du médecin vis-à-vis du patient, et d'objectivité pour les examens cliniques effectués lors de la consultation ou les examens complémentaires. Ainsi, plusieurs médecins de plusieurs centres de consultation n’enregistrent pas le PST de la même manière, tant au niveau des conclusions de l'interrogatoire qu'au niveau du codage des expositions retenues. L’interrogatoire professionnel constitue donc une étape fondamentale contenant une grande variabilité dans le recueil des données.

A l'issue de la consultation, le médecin consultant remplit un bordereau "Problème" (Annexe C-3) et valide ses conclusions avec un médecin sénior. Puis, les codes sont sélectionnés dans les thésaurus et le PST est saisi dans l'interface du RNV3P.

Figure 5 : Schéma illustratif des informations retenues à la suite de l'interrogatoire professionnel.

2.1.2.2. Codage et exportation des données locales au niveau national

Les informations recueillies lors des consultations de pathologies professionnelles sont enregistrées dans des bases de données locales sous la forme de Problèmes de Santé au Travail, puis anonymisées et exportées une fois par an dans la base de données nationale. La base "Problème" stocke ainsi des Problèmes de Santé au Travail (PST), définis comme association entre une pathologie et une exposition professionnelle composite dont une ou plusieurs composantes ont un rôle potentiellement étiologique.

2.1.2.3. Procédures qualité

Des procédures qualité sont appliquées à la base de données afin de vérifier la cohérence des codages et des fiches saisies pour assurer la qualité des données extraites. Le volume total de la base RNV3P compte 136 766 PST de nature différente, rapportés de manière systématique et standardisée, au cours de la période 2001-2009.

La nature du PST est apportée par le médecin à la suite de l’interrogatoire professionnel et définie le cadre dans lequel ce problème sera archivé et exploité sur le plan statistique. Notre étude porte sur la base de données RNV3P des émergences, c'est-à-dire sur les données hors Service de Santé au Travail (SST), comprenant les PST de nature pathologie professionnelle, pathologie environnementale, pathologie ni professionnelle ni environnementale et les interrogatoires professionnels, soit un sous-ensemble du RNV3P, composé de 81 132 PST dont la répartition des natures est détaillé Figure 7. Un PST de nature pathologie professionnelle est une association dont le lien entre la pathologie et l’environnement de travail du patient est suspecté. Un PST de nature interrogatoire professionnel est une association dont la pathologie est connue mais pour laquelle un inventaire des expositions professionnelles est réalisé dans une démarche systématique. Un PST de nature pathologie environnementale est une association dont l’origine de la pathologie est suspectée être une nuisance environnementale, hors des expositions sur le lieu de travail. Un PST de nature pathologie ni professionnelle ni environnementale est une association pour laquelle le médecin n’a pas mis en évidence une relation causale entre la pathologie et les nuisances professionnelles ou environnementales connues.

Figure 7 : Répartition des natures des Problèmes de Santé au Travail (Données émergence RNV3P 2001-2009 ; N = 81 132 PST).