Le cancer du sein

2.1. Epidémiologie

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent et la première cause de décès par cancer

féminin dans le monde.

L’incidence estimée était de 1 380 000 nouveaux cas et la mortalité de 458 000 cas en 2008.

[12]

En France, il est également le cancer le plus fréquent et la première cause de décès par cancer

des femmes.

L’incidence était de 51 010 nouveaux cas et la mortalité de 11 770 en 2008.

Figure 1. Taux standardisés d’incidence et de mortalité du cancer du sein infiltrant en

France entre 1980 et 2005, pour 100 000 personnes / années.

Source : InVS [13]

L’incidence a augmenté de façon constante depuis 25 ans : le taux d’incidence standardisé a

presque doublé, passant de 57 en 1980 à 101 en 2005.

La mortalité, stable depuis 1980, a commencé à décroître en 2000 : le taux d’évolution annuel

de la mortalité était de -1,3% sur la période 2000-2005. [13]

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2.2. Histoire naturelle

Il existe deux types histologiques de tumeurs du sein : les tumeurs épithéliales et de rares

tumeurs non-épithéliales (lymphomes, sarcomes…).

Les cancers épithéliaux du sein sont répartis en deux catégories : les cancers in situ (canalaire

ou lobulaire) et les cancers infiltrants (canalaire, lobulaire, mucineux...).

L’histoire naturelle des cancers du sein est encore soumise à question, deux conceptions sont

en discussion :

- Maladie progressive : la plus ancienne hypothèse, qui suppose une extension tumorale

de la forme locale – in situ à la forme invasive puis métastatique (par voie vasculaire

et/ou lymphatique), [14]

- Maladie d’emblée générale : l’école de Fisher, qui suppose une maladie disséminée

d’emblée dans tout l’organisme. [15]

Les facteurs de risque sont :

- Risque très élevé :

o Suspicion d’une forme héréditaire de cancer du sein (mutation BRCA 1 et 2).

- Risque élevé :

o Antécédent personnel de cancer du sein,

o Image anormale lors de la dernière mammographie,

o Existence d’un carcinome in situ,

o Existence d’une hyperplasie épithéliale atypique.

Ils imposent la réalisation de mammographies individuelles en dehors du dépistage organisé.

[16]

D’autres facteurs sont probablement associés à un sur-risque de cancer du sein.

C’est le cas du traitement hormonal substitutif de la ménopause (THS) : le traitement

oestro-progestatif augmenterait le risque relatif de cancer du sein de 1.3 à 2 fois. En augmentant la

densité mammaire, il rend difficile l’interprétation radiologique.

Pour l’instant, les recommandations ne sont pas claires : la réalisation d’une échographie

systématique ou la diminution de l’intervalle entre deux mammographies seraient à envisager

selon l’HAS. [17]

Les autres facteurs seraient : la puberté précoce (avant 12 ans), l’âge tardif de la première

grossesse (après 29 ans) ou la nulliparité, la ménopause tardive (après 55 ans), la sédentarité,

la consommation d’alcool, l’obésité ou le surpoids, l’utilisation de contraceptifs oraux et

l’antécédent d’irradiation thoracique.

Les facteurs protecteurs seraient : la multiparité, l’âge précoce de la première grossesse et

l’allaitement. [16]

2.3. Les recommandations

2.3.1. Françaises

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Le dépistage organisé a débuté en France en 1989, avec la mise en place de 10 départements

pilotes [18]. Il a ensuite été généralisé en 2004 par l’ANAES [19].

Les invitations sont envoyées à toutes les femmes de 50 à 74 ans. Et des relances sont

effectuées si nécessaire à 6 mois [20].

Les exclusions sont : les patientes ayant déjà eu un cancer du sein ou à haut risque de cancer

du sein pour cause génétique.

Les modalités de réalisation sont :

- Examen clinique des seins et mammographie tous les 2 ans, sans avance de frais,

- Clichés des mammographies en deux incidences (face et oblique externe),

- Relecture des mammographies par un deuxième radiologue si le résultat ACR est à 1

ou 2,

- Une échographie peut être proposée si les seins sont très denses,

- Rédaction par le radiologue d’une fiche d’interprétation à transmettre à la structure de

gestion,

- Organisation par des centres de gestions départementaux.

Les mammographies sont classées selon le modèle de l’American College of Radiology

(BI-RADS) [21].

Cf. Annexe n°1 : Classification ACR.

2.3.1.2. Participation

Le taux de participation national au dépistage organisé s’est établi à 52.0% en 2010. Il était de

27.2% à Paris et de 51.6% en Seine-et-Marne. [22]

Selon le Baromètre Cancer 2010, 87.5% des femmes âgées de 50 à 74 ans ont déclaré avoir eu

une mammographie au cours des 2 dernières années (dépistages organisés et individuels

confondus).

De 50 à 59 ans, elles étaient 89.3% et de 60 à 69 ans, 89.1%.

La participation était statistiquement plus forte si les femmes vivaient en couple (90.9%) ou si

leur niveau d’études était équivalent au baccalauréat (supérieur au bac : 87.3%). [23]

2.3.2. Internationales

Les pays occidentaux sont nombreux à planifier également un programme de dépistage

organisé.

L’âge d’inclusion au programme s’échelonne de 40 ans (Suède, Islande) à 74 ans (France,

Suède, Pays-Bas).

La plupart organise le dépistage de 50 à 69 ans (Belgique, Allemagne, Italie, Norvège,

Canada, Australie…).

L’intervalle entre deux mammographies est de 2 ans, sauf au Royaume-Uni où il est de 3 ans.

[24]

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Quelques particularités nationales :

En Suède, la recommandation est d’une mammographie tous les 2 ans, de 40 à 74 ans.

Au Royaume-Uni, elle est d’une mammographie tous les 3 ans, de 64 à 70 ans.

Aux Etats-Unis, il n’existe pas de programme organisé, mais certaines sociétés savantes

recommandent un dépistage tous les 1 à 2 ans de 40-50 ans à 70 ans. [25]

Cf. Annexe n°2 : Programmes de dépistage du cancer du sein en Europe.

2.4. Controverses

Des articles et méta-analyses ont été publiés depuis les années 2010 au sujet de la balance

bénéfice-risque du dépistage. [26]

Une étude de la revue Cochrane a été éditée en 2001, puis révisée en 2006 et 2009. [27]

Elle proposait une méta-analyse des études sur le dépistage organisé du cancer du sein, en

fonction de leurs niveaux de preuves.

La méta-analyse des essais dits « de qualité moyenne » (études NBSS 1 et 2, essai de Malmö

1) a montré une absence de diminution statistiquement significative de la mortalité totale au

bout de 7 ans et 13 ans.

La méta-analyse des essais dits « de qualités moyenne et médiocre » (essais de Göteborg, de

Stockholm et des deux comtés suédois, Kopparberg et Östergötland) a montré une diminution

de la mortalité par cancer du sein.

Suite à cette controverse, les recommandations françaises ont reprécisé l’intérêt de poursuivre

le dépistage organisé chez les femmes de 50 à 74 ans. [11]

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