La tarification des actes effectués par les professionnels de santé est organisée en deux sous-systèmes : la tarification des actes techniques qui nécessite un équipement particulier (appareil d’imagerie, matériel spécifique…) et des actes cliniques, prestations essentiellement intellectuelles. La tarification des actes techniques repose sur une classification : la CCAM. Sa construction est basée sur une hiérarchisation du travail médical c’est-à-dire d’experts et sur une estimation des coûts de la pratique. Elle a mis en lumière des écarts importants entre les tarifs cibles, résultant de la nouvelle grille ainsi élaborée, et la rémunération antérieure des actes. Un processus de convergence progressive des tarifs historiques vers les tarifs cibles devait être mené, mais il a d’emblée achoppé sur le refus des syndicats médicaux d’entériner des « pertes » sur les actes historiquement « surtarifés ».
Faute de marges de manœuvre financières permettant d’aligner tous les tarifs sur les plus favorables, le processus de convergence n’a permis qu’une revalorisation partielle des actes qui devaient bénéficier de la nouvelle tarification.
Quelques baisses tarifaires ont pu intervenir, mais au total, les écarts à la cible de 2005 demeurent importants, plus importants que ceux constatés pour les établissements de santé.
Toutefois, la cible elle-même est devenue obsolète. Le blocage du processus de convergence financière s’est en effet accompagné du renoncement à maintenir régulièrement les données fondant la hiérarchisation des tarifs : ni l’évaluation du travail médical, ni l’estimation des coûts de la pratique n’ont été actualisées alors que des évolutions sont nécessairement intervenues, d’une part, et que des limites méthodologiques d’emblée identifiées appelaient des affinements continus, d’autre part.
L’assurance maladie gère donc les évolutions tarifaires en se référant à la CCAM mais aussi au niveau des revenus par spécialité. La connaissance de ces revenus est toutefois elle-même imparfaite.
Un autre effet du remisage de la CCAM est le caractère peu fluide de l’introduction d’actes nouveaux. La qualité descriptive de la CCAM, qui est aujourd’hui son principal intérêt, en est altérée. Cette question provoque de vives tensions avec les sociétés savantes et les fédérations.
Malgré les vicissitudes de la CCAM technique, le projet d’étendre une telle classification fine pour la tarification des actes cliniques est repris dans la dernière convention médicale (projet de CCAM clinique). Le rapport constate que la tarification en vigueur des actes cliniques comporte quelques éléments de différenciation 344 même si, au global, elle reste relativement indifférenciée. Les effets pervers de cette indifférenciation restent toutefois limités. Un ajustement du tarif à l’effort des médecins apparaît bien plus délicat pour les actes cliniques
344 En fonction des conditions de réalisation de l’acte (de nuit, le week-end…) de la complexité et de la durée de l’acte (consultations de synthèse annuelle), des actes associés à la consultation (ECG, biopsie…), de la production de documents associés à l’acte (certificat pour les nourrissons, courrier de synthèse pour la coordination des soins…).
qu’il ne l’est pour les actes techniques. Différencier les consultations expose à des risques significatifs : lourdeur du processus de codage et de documentation des actes, imprécision des définitions et risque de glissement inflationniste.
Par ailleurs, cette différenciation présente un coût initial significatif alors même que les marges de manœuvre sont incontestablement limitées et qu’il convient d’arbitrer leur affectation entre les trois « piliers » de la rémunération (paiement à l’acte, paiement au forfait, paiement sur objectif de santé publique).
La tarification des actes et consultations externes réalisés dans les hôpitaux publics repose sur les tarifs pratiqués en ville. Rien ne garantit que ces tarifs rendent compte des coûts hospitaliers. Il apparaît que cette activité est largement sous-rémunérée. Dans l’enveloppe fermée des financements hospitaliers, cela est sans impact sur les ressources totales allouées aux hôpitaux, mais pénalise les établissements qui ont une importante activité externe par rapport aux autres.
Les recommandations de la mission
Dans le domaine de la tarification hospitalière, le rapport recommande une affirmation plus forte et plus claire du principe de neutralité tarifaire. Les aménagements éventuels à ce principe doivent être justifiés, leurs modalités et impacts précis doivent être publics. Les accompagnements financiers éventuels, en tout état de cause limités et justifiés, doivent de préférence être conçus hors des tarifs, par exemple à travers une contractualisation locale (ARS-établissement). Cela plaide aussi pour que les actes et consultations externes des établissements soient intégrés dans cette logique de neutralité des tarifs par rapport aux coûts.
Concernant la CCAM technique, le rapport recommande que la maintenance de la nomenclature (les libellés des actes) soit confiée à une instance autonome, distincte de la CCAM, pour garantir une meilleure prise en compte des innovations.
L’enjeu tarifant de cet outil pour les praticiens libéraux est quant à lui entre les mains des partenaires conventionnels. L’accord des représentants des spécialités médicales sur les méthodes, d’une part, l’indépendance scientifique de l’instance à qui seraient confiés les travaux d’actualisation de l’évaluation du travail médical et des coûts de la pratique, d’autre part, constituent sans doute une condition nécessaire à une « relance » de la CCAM technique. Elle n’est pas suffisante : investir dans ce processus n’a de sens que si un engagement des syndicats médicaux et de l’assurance maladie permet d’envisager une gestion des tarifs où la convergence vers des tarifs cibles s’effectue vers le haut mais aussi vers le bas et où la négociation conventionnelle aurait pour seul enjeu le niveau général de rémunération du travail médical.
En tout état de cause, l’amélioration de la connaissance des revenus des médecins libéraux devrait constituer une priorité d’investissement des services statistiques de l’État, afin de pouvoir cerner plus précisément ceux des médecins de secteur 1 ayant une activité standard.
Enfin, concernant la CCAM clinique, le rapport recommande de poursuivre dans la voie déjà empruntée par la convention et de définir, lorsque cela est
évidemment nécessaire, des consultations spécifiques. Cette démarche permet de maîtriser les risques financiers et de reconnaître certaines situations où un effort particulier est exigé du médecin.