Les usagers prennent part à différentes instances hospitalières. Si les usagers sont appelés à intervenir en tant que promoteur et défenseur des droits des patients et de la qualité à travers l’ensemble des instances auxquelles ils participent (dont le conseil de surveillance des établissements), c’est à travers leur participation à la commission des relations avec les usagers et de la qualité des prises en charge (CRUQPC) que cette intervention est la
274 Cf. fiche « Comment connaître et promouvoir la qualité des soins ? » 275 Loi de financement de la sécurité sociale pour 2012.
plus explicitement organisée par les textes. Il est en effet prévu que cette commission « a pour mission de veiller au respect des droits des usagers et de contribuer à l’amélioration de la qualité… ». Pour mener à bien cette mission, il est prévu que cette commission est « consultée sur la politique menée dans l’établissement en ce qui concerne l’accueil et la prise en charge, qu’elle fait des propositions en ce domaine et qu’elle est informée de l’ensemble des plaintes ou réclamations formées par les usagers de l’établissement ainsi que des suites qui y sont données » 276. Cette commission doit alimenter un débat interne aux établissements sur la qualité. Le conseil de surveillance doit en effet délibérer une fois par an sur les droits des usagers et la qualité des prises en charge sur la base d’un rapport présenté par la commission. Ainsi, il est attendu que « le rapport joue un rôle de levier dans la définition de la politique à mener par l’établissement en matière de respect des droits des usagers et de la qualité de l’accueil et de la prise en charge » 277.
L’intention du législateur semblait être de permettre aux usagers de recueillir une information sur les droits des patients et la qualité à travers les plaintes et les informations transmises à la commission. À partir de cette information, et au travers du rapport de la CRUQPC, les usagers pouvaient interpeller les autorités de l’établissement. La transmission des résultats au niveau régional (conférences régionales de santé et ARS) puis au niveau national devait permettre à la voix des usagers de nourrir à tous les niveaux une démarche d’interrogation et par là de promotion de la qualité. Selon le ministère : « le rapport de la CRUQPC […] constitue un maillon essentiel d’une chaîne de rapports dont on peut légitimement penser qu’ils ont un impact fort sur les orientations de la politique de santé publique » 278.
En 2010, le bilan est mitigé au regard de cette ambition 279. Le baromètre le plus récent du CISS montre par ailleurs que les CRUQPC sont méconnues par 88 % des personnes interrogées. Les CRUQPC sont restées focalisées sur les missions antérieures des commissions de conciliation auxquelles elles succédaient et qui n’étaient chargées que « d’assister et d’orienter les patients qui [s’estimaient] victimes d’un préjudice du fait de l’activité de l’établissement ».
Elles jouent bien leur rôle dans le traitement des plaintes et des réclamations et constituent un lieu de médiation entre l’établissement et les patients, mais la mission de promotion de la qualité a été délaissée. Le guide sur le rapport des CRUQPC a tenté de remédier à cet écueil en mettant l’accent sur leur mission au regard de l’amélioration de la qualité de la prise en charge.
Tous les établissements ne s’acquittent pas de l’obligation d’établir un rapport de la CRUQPC. Les rapports produits sont parfois succincts et peu exploitables.
En 2010, toutes les ARS ne procédaient pas à la synthèse prévue par les textes.
Leurs rapports n’étaient pas centralisés au niveau national. Par ailleurs, comme les usagers individuels cherchant un établissement, les représentants des
276 Art. L. 1112-3 du CSP.
277 Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports, » Rédiger le rapport annuel de la CRU. Recommandations et modèle type », DICOM, mai 2008.
278 Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports, « Plaintes et réclamations dans les établissements de santé : un levier pour améliorer la prise en charge des usagers », doc. non daté.
279 P.-L. Bras, P. Gohet, A. Lopez, Rapport sur l’information des usagers sur la qualité des prises en charge dans les établissements de santé, Rapport IGAS, juillet 2010.
usagers ne disposent pas non plus d’outils véritablement adéquats en termes d’information pour porter un regard éclairé sur la qualité des établissements dans lesquels ils siègent. L’information tirée de l’expérience des patients (plaintes, échanges avec les patients) est certes essentielle. La représentation des usagers permet l’expression d’une expertise fondée sur l’expérience vécue des prises en charge. Mais il est difficile d’opérer, sans autres données, une montée en généralité à partir de retours d’expériences qui peuvent être soit infondés 280, soit contingents.
Les représentants des usagers ne disposent pas d’une information structurée, synthétique et comparative qui leur permette d’intervenir plus efficacement pour promouvoir la qualité. Il serait souhaitable qu’ils puissent disposer comme en Grande-Bretagne de comptes qualité transparents produits par les établissements et soumis préalablement aux observations et propositions du conseil de surveillance, des associations de patients actives dans l’établissement et des autorités de tutelle 281. L’IGAS préconise de mettre en place de tels comptes qualité en France pour alimenter de façon complète et synthétique la réflexion et les interventions des usagers des structures hospitalières. Les observations des représentants d’usagers ont de surcroît vocation à trouver réponse dans les comptes qualité de même que celles des autorités sanitaires. Le projet d’inclusion de comptes qualité dans la démarche de certification de la HAS va incontestablement dans le bon sens ; mais il faut veiller à ce que les informations fournies et les indicateurs utilisés soient suffisamment parlants et mobilisables par les usagers 282.
La difficulté des représentants des usagers à peser sur la politique de qualité des établissements ne tient cependant pas simplement à des problèmes de disponibilité de l’information. Les représentants des usagers font fréquemment état de leurs difficultés à pourvoir tous les postes pour lesquels une représentation des usagers est prévue, de leurs difficultés à assumer la charge importante liée à ces fonctions, notamment pour les usagers ayant un emploi par ailleurs. Ils s’estiment en général insuffisamment formés pour être à même de soutenir le dialogue avec les professionnels. Cette question de la formation des représentants des usagers est considérée comme un enjeu majeur par le CISS au niveau national 283, ainsi que par les CISS régionaux. Leur faible disponibilité pèse sur la capacité à multiplier les contacts avec les usagers représentés. L’information n’est donc pas la seule problématique, mais il n’en demeure pas moins qu’une plus grande transparence, tout particulièrement sur les performances qualité des établissements, leur faciliterait la tâche et leur permettrait de gagner en temps et en efficacité. Ils revendiquent aussi en général une place plus significative dans les processus de certification : l’initiative des comptes qualité intégrés dans la démarche de certification répondra en partie à cette attente. L’affirmation de la place de l’usager dans les processus d’évaluation et de décision à l’hôpital mérite en effet d’être poursuivie, parce que ce regard porté sur le monde des
280 Une part de l’activité des CRUQPC consiste à examiner si les réclamations sont fondées ou infondées.
281 Cf. fiche « Comment connaître et promouvoir la qualité des soins ? » 282 Idem.
283 S. Lacombe, « D’une légitimité de droit à une légitimité de fait : la mission formation du Ciss », in ADSP, no 68, septembre 2009.
soignants impose à ceux-ci une prise de distance par rapport à leurs pratiques et un constant recentrage sur les attentes du patient.
Engagée depuis les années 1980 sous l’influence notamment des associations de lutte contre le SIDA, l’affirmation de la place du patient à l’hôpital s’est poursuivie avec de nouveaux élans, de la loi du 4 mars 2002 à l’année des patients et de leurs droits en 2011, et par la diffusion du concept de bientraitance. Les réflexions les plus récentes sur la place du patient montrent que cette évolution peut prendre de nouvelles orientations. Une véritable place pour le patient suppose toutefois deux ingrédients qui peuvent encore être confortés : une information de qualité, une réelle attention à ses besoins et à ce qu’il exprime, individuellement et collectivement.
CO n CL u SIO n
10. Sait-on mettre à profit tout le potentiel des ressources humaines hospitalières
publiques ?
Les ressources humaines constituent la principale richesse des établissements hospitaliers : plus de 200 métiers, un niveau d’engagement élevé, des compétences de pointe. Mais les ressources humaines représentent aussi la masse la plus importante des dépenses hospitalières : 68 % 284 du total des charges, faisant de ce poste l’objet d’une indispensable vigilance. C’est dans cette dualité que réside le paradoxe de la gestion des ressources humaines à l’hôpital : savoir préserver les conditions de travail et encourager l’implication de professionnels sur lesquels repose l’excellence du système de soins tout en tentant de maîtriser la dépense en recherchant constamment des gains de productivité. Ces derniers sont obtenus par des organisations du travail différentes, mais également par l’abandon d’avantages non réglementaires peu justifiés (primes, jours de congés supplémentaires…) ou manifestement plus favorables que la pratique habituelle (mise en œuvre de la RTT par exemple).
statuts et gestion des ressources humaines à hôpital public Les personnels des hôpitaux recouvrent une pluralité de catégories, relevant de statuts et de modalités de gestion différents.
La majorité relève de la fonction publique hospitalière, qui est l’une des trois grandes fonctions publiques : État, territoriale et hospitalière.
Chaque fonction publique est régie par des dispositions particulières à caractère national. Les différentes fonctions publiques ont vu leur statut général unifié par la loi du 13 juillet 1983 (titre 1 statut général) tout en préservant les spécificités de chaque secteur, relevant du titre 4 pour les fonctionnaires hospitaliers.
La fonction publique hospitalière concerne aujourd’hui un peu plus d’un million d’agents, dont 440 000 infirmiers et 15 800 sages-femmes. Les femmes représentent les trois quarts de cet effectif.
La DGOS est chargée de l’élaboration des textes réglementaires, du suivi statutaire et de la définition des politiques de ressources humaines. Les établissements publics de santé étant autonomes, le recrutement, la notation et l’avancement relèvent de l’autorité du chef d’établissement, dans le respect des textes statutaires.
284 Panorama des établissements de santé, DREES, 2011.
Les personnels de direction constituent une exception à cette règle : leur gestion est assurée, en application du décret du 4 mai 2007, par le Centre national de gestion (CNG). Celui-ci gère aussi les praticiens hospitaliers (38 000 médecins et 2 000 pharmaciens) qui n’appar-tiennent pas à la fonction publique hospitalière.
Dans un contexte de contrainte budgétaire accrue et de recherche d’efficience, se développent des craintes de pression excessive pesant sur les personnels hospitaliers ; différents travaux pointent les risques psychosociaux à l’hôpital et l’hypothèse de situations de burn-out plus fréquentes est parfois évoquée 285. Ce sujet mérite une attention soutenue pour plusieurs raisons : prendre en compte la corrélation entre qualité des soins et les indices de satisfaction au travail établie par divers travaux, améliorer l’efficience de structures hospitalières potentiellement pénalisées par un fort turn over ou des difficultés de recrutement, ou encore garantir la qualité de vie au travail 286.
Au-delà de l’équilibre à trouver entre préservation de la qualité de vie au travail et efforts de productivité se posent des questions sur les modalités actuelles de gestion des personnels hospitaliers, médicaux ou non médicaux.
Les rapports de l’IGAS interrogent les marges de manœuvre du directeur, les moyens juridiques dont il dispose pour conduire une gestion dynamique de l’institution hospitalière. La gestion du temps de travail, en particulier des médecins, le recrutement, le contrôle des cumuls d’activités ou les modes de rémunération sont des éléments importants pour une bonne gestion des ressources humaines. Se pose aussi la question de savoir si le mode de fonctionnement interne tel qu’il est prévu par la réglementation et tel qu’il est pratiqué par les hospitaliers permet de construire un sentiment d’appartenance, une implication des personnels, la création d’un collectif de travail qui enrichit les compétences et les énergies des personnels.