à des problèmes spécifiques
L’IGAS est amenée à intervenir auprès d’hôpitaux en difficulté financière, notamment à travers des « administrations provisoires » ou par sa participation au comité de suivi des risques financiers 72. Ces modalités d’intervention permettent une approche des difficultés financières des hôpitaux qui ne peut prétendre à l’exhaustivité ou à la représentativité.
Toutefois ces missions révèlent que les problèmes rencontrés renvoient au positionnement des établissements sur le territoire, ainsi qu’aux conditions de gestion de chacun des hôpitaux concernés et ne valident pas la crainte d’une pression globale excessive sur le financement des hôpitaux.
70 J. Hurst, S. Williams, Can NHS hospitals do more with less, Nuffieldtrust Research Trust, janvier 2012.
71 Rapport IGAS sur les cliniques, op. cit.
72 Un comité des risques financiers des établissements de santé a été institué le 5 février 2010, avec pour objectif de suivre l’évolution de la situation d’établissements présentant des indicateurs financiers particulièrement dégradés.
L’IGAS 73 a pu constater que les difficultés sont souvent de deux ordres : Tout d’abord, elles ont trait à des difficultés relatives à des surcapacités.
Dans les établissements en difficulté financière, les pratiques et organisations médicales sont souvent mal calibrées par rapport à l’activité, notamment en termes de surcapacités et de mauvaise répartition entre les sites. Plus précisément, il s’agit :
− du développement parfois encore insuffisant des alternatives à l’hospitalisation complète ;
− de durées moyennes de séjour excessives et non justifiées, en lien à la fois avec les habitudes de prise en charge, mais aussi l’absence d’anticipation de la sortie ;
− d’une sous-utilisation et d’une programmation défaillante des blocs opératoires, avec le constat d’un nombre excessif de salles rapporté à l’activité réelle ;
− d’une permanence médicale surdimensionnée ;
− de la désorganisation des entrées et de l’accueil des consultations externes (appels sans réponse, absence de relance des vous, délais de rendez-vous trop importants, non-respect des horaires par les praticiens, etc.) ;
− des amplitudes quotidiennes et hebdomadaires d’ouverture inadéquates pour certains services (radiothérapie par exemple) ;
− d’un positionnement mal défini dans l’offre de soins du territoire.
De plus, des difficultés relatives au management interne sont constatées, notamment en matière d’outils de pilotage. Les compétences et pratiques comptables et financières sont également à conforter. Ainsi, les établissements en difficulté se caractérisent par :
− un déficit managérial dans plusieurs cas, qui se traduit par l’absence de dynamique collective et de projet partagé, une organisation en pôles balbutiante ou peu efficiente, une communauté médicale divisée ou démobilisée et l’absence de véritable projet médical ;
− un déficit en matière de systèmes d’information pouvant induire des problèmes de facturation et d’exhaustivité du codage ;
− un manque de structuration des compétences de gestion ;
− des difficultés à maîtriser les dépenses de personnel, qui peuvent être dues à l’inadéquation des effectifs au regard de l’activité, des conditions trop avantageuses, ou encore un coût excessif du remplacement et de l’intérim ;
− une évolution mal maîtrisée des dépenses hôtelières et médicales parfois liée à la dispersion des lieux de prises en charge ;
− des investissements parfois surdimensionnés, reposant sur des développements d’activité trop optimistes, voire irréalistes.
73 A. Bruant-Bisson, P. Castel, M.-P. Planel, Évaluation des effets de la tarification à l’activité sur le management des établissements de santé, Rapport IGAS, mars 2012.
D. Acker, Dr A.-C. Bensadon, P. Legrand, C. Mounier, Management et efficience hospitalière : une évaluation des déterminants, Rapport IGAS, avril 2012.
D. Acker, B. Bonnici, T. Breton, P. Broudic, M. Buisson, C. Dardé, G. Dumont, C. Lannelongue, H. Leost, D. Marie, Dr V. Marsala et P. Mordelet, Le contrôle des mesures prises dans le cadre du contrat de retour à l’équilibre financier (CREF) par des hôpitaux « perdants » à la T2A, Rapport IGAS, janvier 2008.
Au plan économique (sans préjuger d’effets qualité/conditions de travail), la contrainte financière exercée à travers l’ONDAM sur les établissements de santé MCO semble avoir engagé une dynamique positive de recherche d’efficience au sein des établis-sements. Si elle fait apparaître des problèmes spécifiques à cer-tains établissements, elle s’avère « vertueuse » car elle permet d’engager les actions correctives.
Toutefois, il est difficile d’apprécier aujourd’hui si cette adaptation à la contrainte financière ne se fait pas au détriment de la qualité des prises en charge et des conditions de travail des personnels 74. Pour les établissements en difficulté financière, l’origine des dif-ficultés a deux causes principales : d’une part, des surcapacités et, d’autre part, des lacunes dans le management interne notam-ment en matière d’outils de pilotage.
74 Cf. fiches « Comment connaître et promouvoir la qualité des soins ? » et « Sait-on mettre à profit tout le potentiel des ressources humaines hospitalières publiques ? »
CO n CL u SIO n
4. La contrainte financière est-elle bien répartie ?
Précision liminaire : conformément aux sujets investigués par l’IGAS, la présente fiche porte sur les établissements tarifés à l’activité, soit les établissements qui assurent des soins de médecine-chirurgie-obstétrique, et non sur les établissements psychiatriques et de soins de suite et de réadaptation qui demeurent financés par dotation globale. Par ailleurs, il n’est pas porté de jugement sur la répartition de la contrainte financière globale imposée à l’enveloppe hospitalière au regard des autres enveloppes de l’ONDAM. La question de la rémunération des médecins exerçant en établissement de santé ne sera pas abordée ici 75.
L’instauration d’un financement des hôpitaux directement corrélé à l’activité déclarée par chaque établissement dans le champ MCO vise notamment à répartir de façon équitable l’enveloppe financière destinée aux hôpitaux concernés 76. Plus exactement, au regard des déficits structurels de l’assurance maladie, il s’agit bien de répartir la contrainte financière équitablement ; entre autres objectifs, les tarifs sur lesquels se fonde le financement des activités sont construits de telle sorte que cette répartition incite les établissements les moins efficients à se rapprocher de l’efficience moyenne constatée. Les missions des établissements de santé dont le financement ne peut être relié à l’activité sont financées par d’autres mécanismes, comme les dotations. Enfin, des aides ponctuelles régionales ou nationales peuvent être apportées à certains établissements.
Dès l’origine, trois types de difficultés sont apparus. Tout d’abord, la mise en place de la réforme s’est heurtée au souci de maintenir les ressources historiques des établissements, souci qui perdure encore aujourd’hui. De plus, des rapports de l’IGAS font état des difficultés techniques à l’œuvre à quatre niveaux : la construction des tarifs, la détermination des dotations finançant les missions d’intérêt général, le financement des médicaments et dispositifs médicaux onéreux, ainsi que l’élaboration de forfaits rémunérant spécifiquement certains éléments de l’activité hospitalière. Concernant la partie de la T2A liée à l’activité, le principe de neutralité tarifaire 77 par rapport à la hiérarchie des coûts moyens est également mis à mal pour d’autres raisons, comme la volonté d’introduire des distorsions volontaires de tarifs, au nom de priorités de santé publique, d’objectifs d’organisation des soins (développement de la chirurgie ambulatoire), ou encore dans le cadre de la politique de convergence ciblée entre l’hôpital public et les cliniques privées.
Qu’en est-il aujourd’hui de ces difficultés à répartir au mieux la contrainte financière entre établissements de santé ?
75 Elle est abordée dans les fiches : « Sait-on mettre à profit tout le potentiel des ressources humaines hospitalières publiques ? » et « Le tissu hospitalier est-il satisfaisant ? »
76 Soit le sous-ONDAM des établissements tarifés à l’activité.
77 La neutralité tarifaire consiste à fixer le tarif en fonction des coûts constatés sans intervention volontariste visant à utiliser les tarifs pour modifier les comportements des acteurs.