La mise en décharge

La mise en décharge Consiste en la suppression de l’appui.

Elle est réalisée dès 1905, par Henderson qui a remarqué que l’utilisation de béquilles et l’alitement avait donné un meilleur résultat sur la régression des déformations articulaires.[4]

L'objectif du traitement est de maintenir immobile le pied atteint jusqu’à ce que l’inflammation disparaisse et que les fractures guérissent, elle vise aussi à empêcher le développement de nouveaux traumatismes ou déformations structurelles.[52]

En effet, le traitement de choix lors de la phase aigue de la maladie est l’immobilisation par une botte a contact total plâtrée ou attelle aircast, dont Le but est de rompre le cercle vicieux de l’inflammation-activation des ostéoclastes, et de protéger les os tant qu’ils sont vulnérables. [27, 53].

Cette méthode entraine une augmentation de la surface totale de contact au niveau de l'ensemble du membre inférieur, et répartit la pression loin du pied. L’immobilisation doit se poursuivre jusqu’à disparition de l’œdème et de la chaleur des membres inférieurs et jusqu’à ce que la radiographie en série montre des signes de consolidation osseuse.[56]

En présence d'une inflammation marquée, l'immobilisation sans réduction est préférable en raison des complications cutanées qui peuvent survenir lors de

a b c

d e

Figure 40: a : botte a contact totale [63], b : botte de décharge réglable Aircast[64], c :orthèse CROW, d :Pneumaticwalker boot, e : Le TCC-EZ

Selon les stades d’Eichenholtz :

 Stade 1 : mise en décharge du pied par un plâtre de contact total  Stade 2 : orthèse moulée cheville-pied, de contact total et à base de

propylène (orthèse CROW) ou au moyen d’une orthèse bivalvée cheville-pied.

 Stade 3 : le patient peut progresser vers des chaussures et des semelles appropriées et accommodatives.[68]

Les déformations survenant au cours la neuroarthropathie de Charcot peuvent être corrigées par un pneumatic walker boot et le TCC-EZ.

La botte plâtrée permet une décharge efficace. Elle est rapide à réaliser, mais nécessite un plâtrier expérimenté afin d’être correctement adaptée au pied et ne pas induire de lésion secondaire. Une fois réalisée, elle doit être remplacée périodiquement, au début, à cause de la régression rapide de l’œdème, le premier changement se fait généralement à 48heures, puis quand l’œdème est contrôlé, la botte peut être changé chaque 14 à 21 jours [58] et doit être accompagné d’un suivi orthopédique(évolution osseuse et intégrité cutanée).[27,59]

Les difficultés sont sa lourdeur et la difficulté de marcher avec des béquilles selon les comorbidités et l’état physique du patient.

La durée de l’immobilisation est débattue, et varie selon les auteurs de huit à 24 semaines, en générale une durée de 3 à 4 mois est suffisante, mais celle-ci peut nécessiter jusqu’à 12 mois. [27, 56, 48]

complications iatrogènes qui peuvent survenir. Cependant, ces dispositifs amovibles nécessitent une immobilisation plus longue. [56]

Les critères de guérison qui conditionnent la poursuite ou l’allègement de la décharge reposent sur l’amélioration des symptômes cliniques et des signes radiologiques. [56, 59, 48]

*Cliniquement les critères de bonne amélioration sont la régression des signes inflammatoires à savoir diminution de l’œdème, de l’érythème, et diminution de la différentielle thermique entre les deux pieds

*Radiologiquement, sur une radiographie standard, les critères de guérison sont basés sur la résorption des débris osseux, la consolidation des fractures et la diminution des œdèmes des tissus mous.[60, 61] La tomographie et l'IRM peuvent également être utilisées pour déterminer la résolution. La scintigraphie osseuse n'est par contre pas recommandée pour déterminer la résolution, car le remodelage osseux peut durer jusqu'à un an, entraînant une augmentation de l'absorption prolongée dans la zone touchée [56].

La levée de la décharge se fait de façon progressive avec une mise en charge partielle dans un premier temps et secondairement complète, en l'absence de résurgence de stigmates inflammatoires, avec adaptation du chaussage compte tenu des modifications anatomiques, des modifications de répartition des appuis [61]

Après stabilisation structurale du pied, les déformations séquellaires de l’arrière-pied et du médio-pied imposent souvent des chaussures orthopédiques surmesure. Un chaussage très adapté avec des orthèses plantaires est en général suffisant pour les déformations de l’avant-pied. L’instabilité séquellaire de la cheville peut nécessiter des orthèses et/ou des chaussures orthopédiques à tige montante.[67] Le retour à un chaussage adapté se fait en moyenne en 5 mois.

Figures 41: Une patiente âgée de 65 ans ayant 12 ans de diabète type II. Fig. -A Un ulcère plantaire de l'arrière-pied du pied gauche, de 5 cm de diamètre. Fig.-B Le pied était immobilisé dans une botte plâtrée fenêtrée avec un étrier en métal, ce

Figure 42: À gauche : phase active de neuroarthropathie de Charcot au niveau du pied droit.

À droite : disparition des signes d’inflammation après 6 mois de mise en décharge [53]

Prophylaxie thromboembolique veineuse ?

Il n’est pas clair si un patient neuropathique qui marche sur un pied fracturé et active la pompe musculaire doit bénéficier d’une prophylaxie thromboembolique veineuse avec de l’héparine ou si cela cause réellement plus de mal que de bien. Dans une étude portant sur 184 personnes ayant bénéficié d’une botte plâtrée sans aucune héparinisation, une thrombose veineuse profonde (TVP) a été suspectée puis éliminée au cours de la période d'observation de 18 mois chez 26 patients. Les autres n'ont présenté aucun signe clinique de TVP. Ainsi, aucun diagnostic de TVP n'a été posé. En conclusion, dans ce grand groupe, il n’y avait aucun problème qui aurait pu être traité prophylactiquement avec une héparinisation.[62]

2. Biphosphonates :

Les biphosphonates sont des analogues des composés de pyrophosphates, qui se fixent à la surface des cristaux d'hydroxyapatite et qui sont potentiellement des inhibiteurs des ostéoclastes. Ils sont largement utilisés dans les anomalies du métabolisme osseux telles que la maladie de Paget, l'ostéoporose et l'hypercalcémie. Ils sont par ailleurs généralement bien tolérés et leur effet est prolongé.

La première étude d'utilisation des biphosphonates dans la neuroarthropathie a été publiée en 1994. L'étude portait sur 6 sujets ayant reçu 30 mg de Pamidronate sur 2 heures puis de façon bimensuelle 60 mg sur 4 heures (5 perfusions au total). Le traitement fut bien toléré, tous présentèrent une réduction de l'œdème et constatèrent une amélioration clinique avec poursuite des effets à 1 an dans la moitié des cas.[54]

Mais c'est en 2001 que fut publiée la première étude randomisée, en double aveugle chez 39 sujets diabétiques. Les patients traités par biphosphonates recevaient une perfusion de 90 mg de Pamidronate sur 4h. Etait alors constatée une baisse significativement plus importante de la température cutanée dans le groupe biphosphonate à 4 semaines, ne se poursuivant pas toutefois au-delà. La symptomatologie douloureuse ou d'inconfort diminuait à 3 mois dans les 2 groupes, et se stabilisait à 12 mois alors que l'amélioration de l'inconfort se poursuivait dans le groupe biphosphonate. Il existe également une baisse plus

Les bisphosphonates ont été employés dans plusieurs essais cliniques. Au début, ils ont démontré avoir un effet anti-inflammatoire local, mais malheureusement sans effet favorable à plus long terme sur le risque de complications [25].

En effet suite à l’étude en 1994, on a cru un temps que les biphosphonates pouvaient être efficaces. Mais, les deux études randomisées en 2001ont prouvé que ce n’était pas le cas, voire qu’ils pourraient être délétères. Ils sont donc contre-indiqués [53].