3-1-La maladie de Chagas congénitale

D’après ce qui a été vu précédemment, la maladie de Chagas congénitale est évitable en réalisant un dépistage chez toutes les femmes en âge de procréer originaires de pays endémiques et y résidant ou non (transmission intergénérationnelle), ou ayant fait un séjour en zone d’endémie. Elle peut également être dépistée après l’accouchement chez le nouveau- né afin de lui administrer si nécessaire un traitement de façon précoce. A défaut d’un canevas homogène et standardisé, une conduite à tenir pour chaque cas a été proposée pour la France (figures n°13 et n°14), où l’on voit qu’en plus des techniques citées ci-dessus i/l’histoire de la mère est importante et ii/une association de tests est nécessaire.

Figure n°13. Algorithme de dépistage de la maladie de Chagas chez la femme enceinte. Source : Brutus et al., 2009.

Figure n°14. Algorithme de diagnostic de la maladie de Chagas congénitale chez le nouveau-né. Source : Brutus et al., 2009.

II-3-2-La toxoplasmose congénitale

Toutes les techniques listées précédemment apportent chacune des informations qui, associées les unes aux autres, permettent aux biologistes de poser un diagnostic, notamment devant des cas douteux. Leurs limites doivent être également prises en compte pour

permettre une meilleure interprétation des cas difficiles. Enfin, les biologistes doivent connaître les cinétiques et les spécificités des différentes Ig ainsi que garder à l’esprit les variabilités dans la réponse immune qui sont liées à l’hôte, au parasite (souche, inoculum, stade infectant) et à la nature des Ag utilisés pour la détection des Ig.

Ainsi, soumis ou non à une législation sur le suivi des femmes enceintes, les scientifiques combinent différentes techniques afin de poser un diagnostic biologique néonatal clair et proposent des logigrammes ou algorithmes décisionnels en ce sens. Aussi, l’histoire de la mère a également son rôle à jouer dans l’aide au diagnostic et à la prise en charge précoce pour le traitement (Pomares et Montoya, 2016).

Une équipe brésilienne propose une stratégie d’outils, associant des techniques sérologiques avec la recherche d’avidité des IgG par cytométrie en flux, qui permet de poser un diagnostic de TC 30 à 45 jours après la naissance (de Castro Zacche-Tonini et al., 2017).

En coordination avec la HAS, le groupe de travail du CNR Toxoplasmose a établi des logigrammes décisionnels aidant à la conduite à tenir pour la femme enceinte, suivant les différents états sérologiques dans lesquels elle peut être classée, ainsi que pour le nouveau- né (Villard et al., 2010 et 2016a). La figure n°15, synthétisée à partir de données bibliographiques, schématise les différents cas pouvant se présenter durant la grossesse, in utero et en post-natal, donnant ainsi une vision globale du processus (Murat et al., 2013 ; Villard et al., 2010 et 2016a). La figure n°16 permet de visualiser le panel d’examens à réaliser et la complexité du rendu du diagnostic chez le nouveau-né.

Figure n°15. Examens biologiques pratiqués sur la femme enceinte et l’enfant suspecté de toxoplasmose congénitale.

D’après Murat et al., 2013.

Figuren°16. Algorithme décisionnel pour le nouveau-né issu de mère infectée par T. gondii ou fortement suspectée d’infection durant la grossesse.

Source : Villard et al., 2016.

Serum 1 IgG+ and IgM-

Serum 2 same results

IgG+ and IgM-†

Serum 1 IgG+ and IgM+

Avidity High Low

Serum 1 IgG- and IgM-

Serum 2 same results IgG+ and IgM+

Serum 2 increase of IgG and IgM

Infection in the past

Serum 1 IgG- and IgM+

Absence of immunity monthly screening hygienic measures

Serum 2 IgG+ and IgM+

Seroconversion Amniotic fluid PCR+ and/or mice+ Echographical signs + - Amniotic fluid

PCR- and mice- No amniotic fluid

Arguments for congenital infection: PCR or mice on amniotic fluid/placenta

IgM/IgA/neosynthetised Ig/increased IgG

Negative results: PCR and mice on amniotic fluid and placenta

IgM or IgA or neosynthetised Ig or decreased IgG

IgG+ at 1 year of life

IgG- before 1 year of life in absence of treatment

Pregnant women

In utero

Child

Therapeutic attitudes Post natal follow-up

Child with congenital toxoplasmosis

Child without congenital toxoplasmosis Women at beginning of pregnancy

Mother serum Neonate serum Neonate blood Amniotic fluid Placenta IgG

IgM Western blotIgG paired mother and neonate ISAGA IgM IgA ISAGA IgA PCR/mouse inoculation IgG Result? Result? Positive confirmation at J10 Result? Serological follow up IgG and ISAGA IgM/

IgA

Result?

Serological follow up IgG and ISAGA IgA/IgM

Two negative serology screening without treatment Absence of congenital toxoplasmosis Congenital toxoplasmosis Unless positive placenta alone Congenital toxoplasmois Treatment and follow up Confirmation of acute infection during pregnancy Positive Negative Negative Differents patterns Same patterns Positive Negative

Persistent IgG>12 months Increase IgG IgM/IgA positive Differents patterns

Tous ces logigrammes n’ont de valeur que s’il est possible de les appliquer. Or, cela n’est pas le cas dans beaucoup de pays. Il n’y a pas d’historique maternel, pas ou peu de suivi prénatal et à la naissance la présence des Ac de la mère masque la réalité immunitaire de l’enfant, comme le montre la figure n°17. Alors que la question est de savoir si à la naissance l’enfant a, oui ou non, été en contact avec le parasite, seuls ses propres Ac néosynthétisés et/ou l’étude de ses cellules productrices d’Ac, les LyB néonataux, pourraient aider à répondre à cette question en contournant les éléments biologiques maternels.

Figure n°17. Schématisation de la population des IgG chez le fœtus et le nouveau-né. Production personnelle d’après Dechavanne, 2012.

IgG d’origine maternelle

IgG d’origine foetale

Taux d’IgG

Naissance 4-6 mois

Temps

II-4-POINTS A RETENIR

§ Les politiques de santé publique diffèrent d’un pays à l’autre. Les prises en charge de la maladie de Chagas et de la toxoplasmose congénitales en sont impactées.

§ Le diagnostic biologique est soumis à une multiplicité de techniques, toutes dotées d’avantages et de limites.

§ Pour établir un diagnostic biologique fiable, il est nécessaire d’associer plusieurs techniques complémentaires suivant des stratégies différentes en lien avec les divers épisodes entourant la grossesse et la naissance.

§ La commodité des tests sérologiques ne peut être appliquée au nouveau-né, car à la naissance la présence des Ig maternelles interfère avec celle des Ig néosynthétisées par l’enfant et masque la réponse immunitaire propre à l’enfant.

§ Il s’ensuit la nécessité de développer de nouvelles approches pour simplifier le dispositif de diagnostic, notamment chez le nouveau-né.