La fixation dynamique par Tightrope(endobouton ou suture-button)

Les problèmes avec les vis sont multiples : période sans mise en charge prolongée, désserrement, bris, risque de diastasis tardif si la fixation est perdue avant la guérison complète des ligaments syndesmotiques et la possibilité d'une deuxième chirurgie pour le retrait de l'implant. De plus, la vis est un implant rigide placée dans une articulation syndesmotique physiologiquement mobile. Pour contrer ces problèmes, un implant dynamique a été développé et mis sur le marché : Le Tightrope (Arthrex Inc.; Naples, Florida, USA). Cet implant est considéré comme « dynamique » puisqu'il est construit pour permettre les mouvements physiologiques à l'articulation tibio-fibulaire distale. Les autres avantages mentionnés inclus : aucun retrait de routine et pas de risque de bris d'implant. L'implant est fait de deux boutons d'acier inoxydable et de fils de FiberWire #5 non résorbables. Il est peu probable que ce matériel de suture fatigue ou brise et, par conséquent, il résiste au diastasis et permet une mise en charge précoce121.

Le nombre d'implants à utiliser est actuellement inconnu. La compagnie recommande deux implants pour les fractures de Maisonneuve, alors que certains chirurgiens utilisent effectivement deux implants pour les fractures de Maisonneuve121,122, mais également chez les patients obèses (plus de 275 livres)121, ainsi que pour les fractures comminutives de type « pilon » avec une rupture de la syndesmose121, et même trois implants pour les patients exceptionnellement lourds et actifs122. De plus, ces auteurs mentionnent qu'ils utilisent deux implants pour les ruptures plus sévères de la syndesmose122 et pour les fractures de type Weber B qui requièrent plus de stabilité121. La détermination des cas qui nécessitent une augmentation de la stabilité est donc faite au cas par cas par le chirurgien, sans règle claire pour le moment. Cottom121 place son deuxième implant 1 cm plus proximal avec une légère modification de l'angulation pour avoir un positionnement divergent et ainsi augmenter la

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stabilité rotationnelle. L'ajout d'un deuxième implant pourrait en théorie augmenter la stabilité du montage tout en maintenant la mobilité de l'articulation tibio-fibulaire distale.

Un sondage récent a montré que 14 % des membres de l'OTA (Orthopaedic Trauma

Association) et de l'AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) utilisent

l'endobouton comme moyen de fixation syndesmotique dans les fractures de cheville en pronation-rotation externe (PER) ou dans les fractures de type Weber C92.

4.5.4.1 Les études biomécaniques

Plusieurs études biomécaniques ont été réalisées récemment pour évaluer si le système d'endobouton fixait et maintenait adéquatement la réduction de la syndesmose. Un problème avec les résultats variables entre les études vient du fait qu'il n'y pas de force de rotation externe standardisée à appliquer à la cheville durant les évaluations biomécaniques123. De plus, il est difficile de standardiser la tension à appliquer pour attacher le noeud de l'endobouton. Elle est différente d'un chirurgien à l'autre et peut entraîner une laxité variable, ce qui s'ajoute à l'étirement du matériel de l'implant lui- même124.

La première étude fut publiée par Seitz en 1991125. Il a construit son propre endobouton avec des fils de polyester n° 5 doublés. Il a comparé son système à une vis 3,5 mm tricorticale avec un test en distraction. Il a observé que la vis tricorticale avait une plus grande force de traction (pull-out), mais que cela était très variable dépendamment de la qualité osseuse. Par ailleurs, la force de l'endobouton était plus constante et a montré que le bris était fonction de l'implant et non pas de la qualité osseuse. En fait, l'échec de la vis survenait au niveau des cortex et celui de l'endobouton au niveau du bouton. Il a conclu que l'endobouton était un implant fiable et stable pour la fixation syndesmotique. Miller97 a aussi comparé un système d'endobouton fait de deux brins de suture n° 5 à une vis 3,5 mm tricorticale. Il n'a pas pu montrer de différences dans la force ou le déplacement entre les deux types d'implants à 2 ou 5 cm au-dessus du plafond tibial. Thornes126 a réalisé une étude cadavérique comparant le même système d'endobouton que celui de Seitz125 et celui

de Miller97, à une vis quadricorticale sous une force en rotation externe. À noter que l'auteur est le concepteur du système d'endobouton actuellement sur le marché. Il n'y avait pas de différences dans les taux moyens d'échec et l'endobouton donnait une performance plus constante. Il a conclu que l'implant était assez flexible pour permettre les micromouvements et prévenir la fatigue ou le bris de l'implant.

La vis est un implant très rigide et trop de rigidité est plus propice au bris123. Ces micromouvements, permis par la fixation par endobouton reproduisent plus fidèlement les mouvements physiologiques de l'articulation tibio-fibulaire distale. Dans une étude cadavérique plus récente124, le Tightrope était comparé à une vis 3,5 mm tricorticale sous 1 000 cycles de 5N-m de force de rotation externe et 50N de charge axiale. L'espace syndesmotique était similaire entre les syndesmoses intactes et celles fixées avec le Tightrope et était plus petit dans le groupe fixé par vis. Il maintient donc la réduction après de multiples cycles. Il permet aussi plus de mouvements du péroné dans le plan sagittal quand il est comparé à la vis tricorticale. Ils en sont venus à la conclusion que le Tightrope permettait une guérison plus physiologique puisque la fixation est moins rigide qu'avec la vis où le mouvement du péroné est presque complètement absent. En fait, il a été démontré plus tôt que l'immobilisation complète des ligaments était détrimentale à la guérison et aux propriétés mécaniques de ceux-ci127,128.

Forsythe129 a publié une étude biomécanique sur 10 paires de chevilles cadavériques qui ont été stressées avec une force de rotation externe (12,5 Nm) après la section du deltoïde, du AITFL et des 15 cm distaux de la membrane interosseuse. Ils ont ensuite comparé l'endobouton à une vis 4,5 mm quadricorticale. Tous les échecs dans les deux groupes sont survenus au niveau du péroné et il n'y a pas eu de bris d'implant. Le bris de la vis était noté sous une charge moyenne de 15 Nm alors que l'endobouton rupturait à 18 Nm. Pour ce qui est du maintien de la réduction, l'endobouton a démontré un élargissement significativement plus grand de la syndesmose comparativement à la vis, peu importe la charge appliquée, et était donc incapable de maintenir la réduction selon les auteurs. En regard de ces résultats, ils recommandent l'utilisation de la vis métallique dans les cas de ruptures syndesmotiques. Mais, comme le mentionne Coetzee130, dans une situation

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clinique, la rotation externe est habituellement proscrite pendant plusieurs semaines après une fixation syndesmotique pour permettre la guérison des ligaments.

Soin131 a évalué 10 paires de chevilles cadavériques où les ligaments syndesmotiques ainsi que le deltoïde furent sectionnés. Les chevilles furent ensuite fixées avec deux endoboutons obliques ou une vis 3,5 mm quadricorticale. Les chevilles étaient soumises à 10 000 cycles en compression axiale (750 N), une force de rotation externe (7,5 Nm) et une combinaison de ces deux tests. Ils n'ont pu trouver de différences dans le mouvement du péroné en translation dans les plans sagittal et coronal et en rotation autour de l'axe du péroné entre les deux méthodes de fixation, mais la vis nécessitait une plus grande force pour rompre. Tout comme d'autres études, aucun endobouton n'a brisé au niveau de l'implant lui-même. Ils concluent donc que l'endobouton ne réplique pas les mouvements natifs de la cheville plus adéquatement que la vis, comme mentionné précédemment.

Finalement, une autre étude123 a évalué 3 différents montages avec le système d'endobouton et une vis 4,5 mm quadricorticale sur un modèle de rupture syndesmotique similaire à celui de Forsythe129. Ils ont appliqué des forces de traction antérieure et médiale en plus de la rotation externe (5-Nm). Leurs résultats ont montré qu'aucun système d'endobouton simple ou double ne fournissait de stabilité multidirectionnelle. De manière intéressante, leur « fixation anatomique » n'a pas montré de différence comparativement au modèle de syndesmose intact. Cette technique dirige l'endobouton du cortex postérieur du péroné au rebord antérolatéral du tibia. Ils croient que la raison pour laquelle les montages d'endobouton simple et double ne peuvent maintenir la réduction vient du fait que la majeure partie du mouvement du péroné après une rupture de la syndesmose est dans le plan sagittal et que cela peut être difficile à contrôler avec un montage de fils tensionnés seulement dans le plan coronal selon une théorie qui provient de la publication de Forsythe129. Leur nouvelle « fixation anatomique » est probablement dans un meilleur angle pour supporter ce mouvement. En fait, la direction de l'implant ressemble à la position anatomique du AITFL. La distance entre les boutons est aussi plus courte que dans le montage standard, ce qui peut également être une raison pour laquelle le montage peut mieux maintenir la réduction. Les auteurs avertissent les chirurgiens qui veulent tenter cette

technique que les tendons péroniers et le nerf péronier superficiel sont dans le champ chirurgical.

4.5.4.2 Les études cliniques

Récemment, plusieurs publications ont étudié l'endobouton dans un contexte clinique. Malheureusement, elles ont toutes des niveaux d'évidence modérés à faibles. Il n'y a actuellement qu'une seule étude prospective randomisée comparant l'endobouton à une vis dans les fractures de la cheville associées à une rupture syndesmotique.

Seitz125 a suivi 12 patients ayant été traités avec le système d'endobouton. Aucun d'entre eux n'a développé d'instabilité à un suivi moyen de 3,2 ans. De plus, ils ont retiré les implants chez tous les patients huit à douze mois après la chirurgie. Tous étaient encore intacts et avaient entre 57 et 94 % de leur force originale. Thornes110 a publié une étude prospective non randomisée comparant 16 patients fixés avec une vis quadricorticale à 16 patients fixés avec un endobouton. Les données ont révélé que les patients avec l'endobouton retournaient au travail plus rapidement (2,8 versus 4,6 mois) après la blessure et avaient des scores de l'AOFAS supérieurs à trois et à douze mois. Ces patients étaient gardés sans mise en charge pour une plus courte période de temps, ce qui a accéléré leur réhabilitation. Aucun implant n'a été retiré et un TDM fait à trois mois n'a pas montré de perte de réduction. La conclusion de cette publication est que cet implant est simple, sécuritaire et efficace et qu'il peut être très utile, spécialement chez les patients avec des problèmes de compliance à la restriction de la mise en charge et dans l'os ostéoporotique.

Une série rétrospective de Cottom121 de 25 patients traités avec le Tightrope et un suivi moyen de 10,8 mois a démontré une amélioration des résultats fonctionnels sans perte de réduction. Le temps moyen pour la mise en charge complète était de 5,5 semaines. Ils considèrent l'implant comme une bonne option dans les blessures syndesmotiques dû à sa technique d'insertion facile, une réduction précise et à l'avantage de ne pas avoir à retirer l'implant. Le même auteur132 a ensuite comparé cette cohorte de 25 patients fixés avec le Tightrope avec une autre cohorte de 25 patients fixés avec une ou deux vis et un suivi

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moyen de 8,2 mois (étude rétrospective comparative). Ils ont utilisé un score fonctionnel non validé qui était réalisé par l'auteur principal pendant un entretien téléphonique, donc sans examen physique, et n'ont pu démontrer de différences entre les deux groupes. Le temps moyen à la mise en charge complète était significativement moindre dans le groupe avec l'endobouton. De manière plus objective, il n'y a pas eu de bris d'implant dans le groupe avec endobouton alors que dans le groupe fixé avec vis, 5 patients ont eu un desserrement de la vis, 17 ont vu leur vis retirée à une période moyenne de 4,38 mois et 7 bris de vis ont été notés. Les complications reliées aux vis pourraient être secondaires à un protocole de mise en charge précoce. Ils ont conclu que l'endobouton est une option raisonnable et qu'il peut être aussi efficace qu'une fixation par vis traditionnelle.

La seule étude prospective randomisée comparant le Tightrope à la vis fut publiée par Coetzee130. Vingt-quatre patients furent randomisés dans l'un ou l'autre des deux groupes. Tous les patients subissaient une réduction ouverte et une fixation interne (ROFI) de leur fracture du péroné, peu importe le niveau, pour s'assurer de la correction adéquate de la rotation du péroné, mais aussi pour prévenir le problème potentiel, mais non confirmé de migration supérieure du péroné dans le groupe Tightrope. Tous les patients, sauf un, recevaient deux implants syndesmotiques, soit deux Tightropes ou deux vis quadricorticales de grosseur variable selon la taille du péroné, après une réduction ouverte de la syndesmose. Les vis n'étaient pas retirées à moins d'un problème particulier et les deux groupes de patients avaient à suivre un protocole postopératoire similaire, qui consistait en 2 semaines sans mise en charge avec une attelle postérieure, suivi de 4 semaines de mise en charge maximale de 50 livres dans une botte pneumatique sans stress de rotation externe durant cette période. À un suivi médian de 2,3 ans, aucune différence significative ne fut notée dans les scores de l'AOFAS pour la cheville et l'arrière- pied (TightRope 94 (82-100)/vis 88 (80-100)) mais les auteurs mentionnent une tendance du groupe Tightrope à avoir de meilleurs résultats. Les scores à 6 et 12 mois furent les suivants : TightRope : 76 et 85,2 contre 68 et 75,5 pour le groupe fixé par vis. De plus, le groupe de la fixation dynamique avait significativement de meilleures amplitudes articulaires, principalement en plantiflexion, et a rapporté subjectivement moins de raideur et d'inconfort. Un implant dans chaque groupe a dû être retiré suite à de l'irritation des

tissus mous et un bris de vis fut également rapporté. Suite à cette analyse intérimaire, les auteurs concluent que le Tightrope offre une stabilisation adéquate de la syndesmose sans éliminer complètement les mouvements tibio-fibulaires, offrant ainsi des résultats cliniques au moins égaux à ceux d'une fixation par vis, et ce malgré un manque évident de puissance pour démontrer une quelconque différence.

Qamar133 a publié une revue rétrospective de 16 patients traités avec le Tighrope et un suivi minimum de 2 ans. Il a noté un temps moyen requis pour la mise en charge complète de 4,5 semaines et un temps requis pour le retour au travail moyen de 8,4 semaines. Le score de l'AOFAS moyen à 2 ans était de 86,9 (intervalle 48 à 100). Aucun bris de fixation n'a été noté malgré une mise en charge protégée, permise deux semaines après la chirurgie. Deux patients ont eu une infection superficielle traitée avec des antibiotiques oraux et un patient a vu son implant retiré secondairement à des symptômes d'irritation par le noeud. Les auteurs recommandent que les fils soient coupés à au moins 1 cm du noeud pour éviter l'irration de ceux-ci dans les tissus mous.

La plus grande série de patients traités avec le Tightrope fut récemment publiée134. Un total de 49 patients ont été revus rétrospectivement. Le temps moyen requis pour la mise en charge complète fut de 7,7 semaines et le temps moyen requis pour le retour aux activités régulières, de 11,2 semaines. À 6 mois, les radiographies démontraient toutes une réduction adéquate et le score moyen de l'AOFAS à 2 ans était de 85,6. Les auteurs ont modifié leur technique au fil du temps pour éviter les complications reliées à la proéminence du noeud sur les tissus mous. Ils ont dû retirer 3 des 18 implants fixés avec la technique standard, mais aucun suite à leur modification. Celle-ci consiste à enfouir le noeud et les fils coupés à 1 cm de ce dernier dans une petite niche préalablement créée dans la partie postérieure du péroné. Le protocole postopératoire était essentiellement le même que celui que nous avons utilisé dans notre étude ci-jointe, avec 6 semaines de plâtre sans mise en charge.

Une revue systématique comparant le Tightrope et la fixation par vis vient tout juste d'être publiée135. Six études cliniques avec le Tightrope incluant 133 patients ont montré

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un score de l'AOFAS moyen de 89,1 points à un suivi moyen de 19 mois comparativement à 86,3 à un suivi moyen de 42 mois pour un groupe de 253 patients traités par vis provenant de 6 études. L'auteur a également compilé le taux de retrait d'implant entre les 2 systèmes de fixation. 10 % (0-25 %) des patients traités avec un Tightrope et 51,9 % (5,8-100 %) des patients fixés par vis ont eu leur implant retiré. Ils ont aussi répertorié 2 études où les patients traités avec le TightRope retournaient plus rapidement au travail. Les auteurs concluent que malgré des résultats initiaux encourageants, il n'y a pour le moment aucune publication sur les effets à long terme de ce type d'implant.

Une étude de niveau d'évidence IV de DeGroot122 avec 24 patients et un suivi moyen de 20 mois a montré des scores de l'AOFAS élevés, une stabilisation adéquate, aucun bris d'implant et aucune perte de réduction après le retrait de l'implant. Le temps moyen de retour à une mise en charge complète était de 5,7 semaines. Ils ont par contre noté un taux de complication élevé. En fait, 25 % des patients ont dû avoir leur implant retiré pour cause d'irritation ou de perte de mobilité. La raison principale étant la proéminence latérale des noeuds. Cela semble plus commun chez les patients maigres quand l'implant est placé à travers la plaque fixant le péroné. Chez 4 patients, l’ostéolyse adjacente aux portions métalliques de l'implant et une subsidence de ce dernier de 2 à 4 mm dans le cortex du péroné ou du tibia furent documentées. Ces trouvailles ont été notées après plus de 2 ans de suivi et n'ont pas affecté les résultats. La cause et les implications cliniques de ce phénomène ne sont pas définies, mais le risque semble augmenter avec le temps. Trois patients ont aussi développé de l'ossification hétérotopique à un degré variable dans les ligaments syndesmotiques. Ce n'est pas nécessairement relié à l'implant, mais plutôt à la blessure elle-même. Ils recommandent l'endobouton pour la fixation des blessures syndesmotiques puisqu'il est facile à utiliser et parce qu'il permet une mise en charge complète précoce sans le souci de bris de l'implant. Par contre, ils informent maintenant les patients que, contrairement à la croyance initiale, le retrait de l'endobouton peut être nécessaire.

Avec le prolongement des suivis sur cet implant, les complications surgissent dans la littérature. Dans une série de 16 patients avec un suivi moyen de 5 mois, 2 Tightropes ont

été retirés; un suite à une infection, et un autre secondaire à une irritation des tissus mous136. Dans une autre série de 6 patients137, l'implant a causé une irritation des tissus mous avec formation d'un granulome chez deux d'entre eux, nécessitant éventuellement un retrait; un après 6 mois, et l'autre après 10 mois. Ils ont lancé l'hypothèse que des débris peuvent se créer par les micromouvements du matériel de suture contre les boutons, activant ainsi des cellules géantes et stimulant la formation de granulome. La théorie de l'irritation mécanique peut être moins probable puisque le Tightrope était placé directement sur le péroné dans les deux cas, le rendant moins proéminent que lorsqu'appliqué à travers la plaque du péroné. De plus, un était médial et l'autre latéral. Heureusement, tous les cas avaient une réduction adéquate qui fut maintenue même après le retrait de l'implant.

Après avoir parcouru ces articles cliniques et biomécaniques, quelques conclusions au sujet de l'endobouton peuvent être tirées. La majorité des études faites sur cadavres ont montré que l'implant était comparable à une fixation par vis sur plusieurs paramètres. Cliniquement, les patients avaient de bons résultats fonctionnels110,121,122,130,132-134 et il semble que l'avantage principal de cet implant vient du fait que le patient peut débuter la