ÉTUDE PROSPECTIVE RANDOMISÉE MULTICENTRIQUE
COMPARANT LES RÉSULTATS CLINIQUES DES PATIENTS
TRAITÉS CHIRURGICALEMENT AVEC UN IMPLANT STATIQUE
OU DYNAMIQUE DANS LES RUPTURES SYNDESMOTIQUES
AIGUËS DE LA CHEVILLE
Mémoire
Mélissa Laflamme
Maîtrise en épidémiologie – Épidémiologie clinique
Maître ès sciences (M.Sc.)
Québec, Canada
RÉSUMÉ
Cette étude prospective randomisée multicentrique à double-aveugle, avec un suivi d'un an, compare les résultats fonctionnels et radiologiques de deux méthodes de fixation syndesmotiques : 1) fixation dynamique avec endobouton (n=34); 2) fixation statique avec une vis quadricorticale 3,5 mm (n=36). Les deux groupes avaient des données démographiques comparables. La fixation dynamique fut significativement supérieure aux scores d'Olerud-Molander et de l'AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) à 3, 6 et 12 mois. La flexion plantaire était supérieure avec la fixation dynamique, et ce, à toutes les périodes de suivi. Dans le groupe de fixation par vis, il y a plus de bris d'implants, plus de réinterventions et 4 pertes de réduction ont été observées. Les patients avec une fixation dynamique sont retournés plus rapidement à leurs activités sportives. La fixation dynamique démontre donc de meilleurs résultats fonctionnels à court et moyen terme, une stabilité adéquate sans perte de réduction et un taux de réintervention inférieur à la fixation conventionnelle par vis.
SUMMARY
This is a randomized double-blind controlled trial involving 70 subjects (in five centers) with an acute syndesmosis rupture, stabilized either with a Tightrope (n=34) or a 3.5mm quadricortical screw (n=36). The two groups were similar regarding demographic, social and surgical data. Subjects with dynamic fixation achieved higher performances as described with the Olerud-Molander and AOFAS scores at 3, 6 and 12 months. Plantar flexion was superior with dynamic fixation at all times. Implant failure was higher in the screw group. Loss of reduction was observed in 4 cases in the static screw group. Reoperation for any cause was more frequent in the screw group. We could not demonstrate major differences in the activity level between the two groups, except that subjects with dynamic fixation returned earlier to their previous sporting activities. Therefore, we concluded that dynamic fixation of acute ankle syndesmosis rupture with the Tightrope gives better clinical and radiographic outcomes.
TABLE DES MATIÈRES
RÉSUMÉ ... iii
SUMMARY ... v
TABLE DES MATIÈRES ... vii
TABLE DES ILLUSTRATIONS ... ix
AVANT-PROPOS ... xi
Introduction ... 1
État des connaissances sur les ruptures syndesmotiques ... 3
1 Les fractures de la cheville avec atteinte syndesmotique ... 3
1.1 Épidémiologie ... 3
1.2 Anatomie ... 3
1.2.1 Anatomie générale de la cheville ... 3
1.2.2 Anatomie de la syndesmose ... 4
1.2.3 Anatomie du complexe ligamentaire latéral ... 5
1.2.4 Anatomie du ligament deltoïde ... 6
1.3 Biomécanique ... 6
1.4 Classification des fractures de la cheville ... 6
1.5 Mécanismes de blessure ... 8
1.6 Le concept de stabilité de la cheville ... 9
2 Les tests cliniques diagnostiques des blessures syndesmotiques ... 11
3 L’imagerie dans le diagnostic d’une lésion syndesmotique ... 13
3.1 Imagerie préopératoire ... 13
3.1.1 Radiographie simple statique ... 13
3.1.2 Le medial clear space et l'inclinaison de l'astragale (talar tilt)... 14
3.1.3 Radiographie en stress ... 17
3.1.4 Tomodensitométrie (TDM) ... 18
3.1.5 Imagerie par résonance magnétique (IRM) ... 19
3.1.6 Imagerie et diagnostic intraopératoire ... 20
3.1.7 Radiographies en stress ... 20
3.1.8 Visualisation directe de la syndesmose ... 23
3.1.9 Arthroscopie de la cheville ... 23
4 Le traitement des ruptures syndesmotiques associées aux fractures de la cheville ... 27
viii
4.2 La réduction ouverte ... 28
4.3 La fracture de la malléole postérieure associée ... 29
4.4 Le traitement par arthroscopie ... 30
4.5 Les techniques de fixation ... 32
4.5.1 La réparation directe ... 32
4.5.2 Les méthodes de fixation moins populaires ... 32
4.5.3 La fixation par vis ... 32
4.5.4 La fixation dynamique par Tightrope(endobouton ou suture-button) ... 39
4.6 Les facteurs qui affectent les résultats ... 49
4.7 Le suivi postopératoire des patients avec une fixation de la syndesmose ... 49
4.7.1 La mise en charge et le retrait de l’implant ... 49
4.8 Les complications associées aux ruptures syndesmotiques ... 55
4.8.1 La malréduction de la syndesmose ... 55
4.8.2 La synostose tibio-fibulaire distale ... 57
4.9 Les instabilités syndesmotiques chroniques ... 59
5 Mesures cliniques des résultats ... 63
6 Contexte de la présente étude ... 65
6.1 Bilan de la recension des écrits et pertinence de l’étude ... 65
6.2 Élaboration de la question de recherche ... 66
Chapitre II ... 67
Conclusion ... 97
Références bibliographiques... 103
TABLE DES ILLUSTRATIONS
Figure 1 - Anatomie de la syndesmose ... 115
Figure 2 - Évaluation radiologique de la syndesmose ... 116
Figure 3 - Classifications des fractures de la cheville ... 117
Figure 4 - Classification de l'AO ... 118
Figure 5 - Système TightRope™ de Arthrex® ... 119
Figure 6 - Score d’Olerud-Molander ... 120
AVANT-PROPOS
Contribution personnelle à la réalisation de l’étude et à l’écriture de l’article
Ma contribution personnelle à ce projet commence par l'idée originale de cette étude. Est ensuite venue l’élaboration de la méthodologie du protocole de recherche sous la supervision du Dr Stéphane Pelet au Centre hospitalier affilié universitaire de Québec (CHAUQ - Hôpital de l’Enfant-Jésus). J’ai fait les démarches pour l’approbation du protocole de recherche auprès des comités d’éthique de la recherche au CHAUQ et au CHUQ (Centre Hospitalier Universitaire de Québec) avec le concours des Drs Stéphane Pelet, Étienne Belzile et Luc Bédard. J'ai initié les contacts avec le centre d'Halifax (Dr Mark Glazebrook) et celui d'Amsterdam (Dr Michel van Bekerom) nous a contactés directement. J'ai entamé les démarches pour obtenir du financement pour le projet. La compagnie Arthrex® a remis une bourse au Fonds de recherche en orthopédie de Québec. J'ai de plus été récipiendaire d'une Bourse à la Maîtrise des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC). Je me suis assuré que tous les orthopédistes et résidents en orthopédie de Québec connaissent le protocole et puissent enrôler facilement les patients dans l'étude. J'étais disponible en tout temps pour répondre à leurs interrogations et/ou problèmes. La collecte de données a été effectuée par les infirmières de recherche des différents centres hospitaliers (Mme Hélène Côté, Mme Sylvie Turmel, Mme Sonia Breton) sous la supervision des Drs Stéphane Pelet, Étienne Belzile et moi-même. La compilation des données fut effectuée par le Dr Stéphane Pelet et j’ai procédé à l'analyse statistique de celles-ci. J’ai écrit l’article en langue anglaise et j’ai profité des corrections du Dr Stéphane Pelet, dont les suggestions ont grandement contribué à la version finale de l’article et de ce mémoire. L’article a été soumis pour publication dernièrement.
Introduction
Cette revue de littérature vise à mettre en contexte les ruptures de la syndesmose associées aux fractures de la cheville. D’abord, nous discuterons de l'anatomie et de la biomécanique de la cheville et de la syndesmose en plus d'aborder le concept de la stabilité de la cheville et de l'articulation syndesmotique. Ensuite, les différents tests cliniques dans l'évaluation d'une possible déchirure de la syndesmose seront décrits, puis nous aborderons les méthodes utiles d'imagerie pour en faire le diagnostic. Par la suite, les différents aspects du traitement de cette pathologie seront décrits en mettant l'accent sur les techniques de fixation. Nous discuterons aussi du protocole postopératoire et des complications possibles d'une rupture syndesmotique. Finalement, la justification et la pertinence de notre étude seront étayées à partir des éléments retrouvés dans la revue de la littérature.
Chapitre I
État des connaissances
sur les ruptures syndesmotiques
1 Les fractures de la cheville avec atteinte syndesmotique
1.1 Épidémiologie
Les fractures de la cheville sont parmi les blessures les plus fréquemment traitées par les chirurgiens orthopédiques. Au Canada, cela correspond à approximativement 44 000 fractures de la cheville par année. L'atteinte syndesmotique associée à ces fractures est un problème plus complexe et représente 20 % de toutes les fractures de la cheville qui requièrent une fixation. Les blessures à la syndesmose sont également possibles sans fracture, représentant 1 à 11 % de toutes les entorses de cheville.
1.2 Anatomie
1.2.1 Anatomie générale de la cheville
La cheville ou articulation talo-crurale est constituée de trois os: le tibia, le péroné (ou fibula) et l'astragale (ou talus). La partie distale du péroné est nommée la malléole externe. Le tibia s'étend distalement sur le côté médial pour former la malléole interne. L'astragale est situé dans la mortaise, c'est-à-dire entre les deux malléoles et sous le tibia distal (ou plafond tibial). Trois complexes ligamentaires font aussi partie de la cheville : le ligament deltoïde sur le rebord médial, le complexe ligamentaire latéral et les ligaments syndesmotiques au niveau de l'articulation tibio-fibulaire distale.
4
1.2.2 Anatomie de la syndesmose
L'articulation tibio-fibulaire distale est habituellement appelée la syndesmose et est anatomiquement localisée entre la surface médiale et convexe du péroné et l'incisure concave du tibia distal. Cette articulation fibreuse est composée des ligaments tibio-fibulaires inférieurs antérieur et postérieur (AITFL et PITFL), du ligament interosseux et du ligament tibio-fibulaire inférieur transverse. Ce complexe ligamentaire est essentiel pour le maintien de la relation distale entre le tibia et le péroné et pour résister les charges axiales, rotationnelles et translationnelles passant à travers la cheville. L'importance relative des ligaments à la stabilité de l'articulation syndesmotique est de 35 % pour le AITFL, 33 % pour le ligament transverse, 22 % pour le ligament interosseux et 9 % pour le PITFL. Le AITFL est composé de trois parties et s'oriente de manière oblique à partir du tibia, 5 mm au-dessus de la cheville, dans une direction latéro-distale à un angle de 35° dans le plan horizontal et 65° dans le plan sagittal et a une largeur d'approximativement 2 cm1. Il est positionné pour résister aux forces de rotation externe2. Le PITFL est très solide et le plus épais des quatre ligaments. Sa largeur moyenne est de 17,44 mm et il s'oriente à un angle de 20° avec l'horizontal1. Le ligament inférieur transverse prend naissance tout juste sous le PITFL. Certains mentionnent que c'est la partie profonde du ligament tibio-fibulaire postérieur3. Il s'agit en fait d'une extension labrale du rebord postérieur de la surface articulaire tibiale1, approfondissant le contour postérioinférieur du tibia. Le ligament interosseux, de son côté, suit une direction latéro-distale et antérieure, remplissant l'espace entre l'incisure fibulaire du tibia et la partie médiale du péroné. Les fibres distales s'insèrent 8,1 mm proximalement à la mortaise, et les fibres proximales, 32,4 mm proximalement à la mortaise1. Il s'agit de l'épaississement de la partie plus proximale de la membrane interosseuse.
Dans des conditions physiologiques normales, 10 à 17 % du poids du corps est soutenu par le péroné, charge qui est transmise via la membrane interosseuse et la syndesmose4. La syndesmose comprend aussi un repli synovial, qui était présent dans 97 % des spécimens de l'étude de Sabacinski5, s'étendant approximativement 0,5 cm proximalement entre le tibia et le péroné à partir de l'articulation tibio-talaire. Cela pourrait expliquer la douleur chez certains patients, surtout ceux souffrant d'une lésion syndesmotique chronique puisque la
membrane synoviale peut devenir irrégulière, secondairement à l'inflammation6. De l'érosion au rebord médial du péroné distal peut aussi être notée, secondairement à ce phénomène6. Finalement, une petite zone de contact direct entre le tibia et le péroné à la base de la syndesmose et recouverte par une mince couche de cartilage hyalin est présente chez la majorité des gens6.
Pour ce qui est des structures osseuses, à l'apex de la syndesmose, le rebord latéral du tibia bifurque caudalement en des marges antérieure et postérieure qui donne naissance aux tubercules antérieur et postérieur respectivement6. La forme du péroné est congruente avec l'incisure tibiale et inclut aussi des tubercules antérieur et postérieur négligeables. L'incisure elle-même peut avoir différentes formes, de concave à convexe. Elgafy7 a noté 67 % d'incisures de formes concaves profondes et 33 % d'incisures peu profondes sur 100 tomodensitométries (TDM) de chevilles normales, des valeurs similaires aux travaux d'Ebraheim8. Certains auteurs mentionnent qu'une incisure peu profonde peut prédisposer à une blessure syndesmotique dans les cas de fractures-dislocations8,9.
1.2.3 Anatomie du complexe ligamentaire latéral
Le complexe ligamentaire latéral est constitué de trois ligaments : le ligament talo-fibulaire antérieur (ATFL), le ligament calcanéo-fibulaire (CFL) et le ligament talo-fibulaire postérieur (PTFL)10. Le ligament talo-fibulaire antérieur se joint à la capsule antéro-latérale de la cheville. Il provient de la partie antérieure du péroné distal et s'insère sur le corps de l'astragale, tout juste antérieur à la facette articulaire. Le ligament talo-fibulaire postérieur a son origine dans la surface médiale de la malléole externe et se dirige médialement dans un plan horizontal vers la partie postérieure de l'astragale. Le ligament calcanéo-fibulaire origine du rebord antérieur de la partie distale de la malléole externe tout juste sous l'origine du ATLF. Il se dirige médialement, postérieurement et inférieurement et s'insère sur un petit tubercule postérieur et supérieur au tubercule des péroniers du calcanéum. Le CFL est aussi confluent avec la gaine des tendons péroniers. Chacun de ces ligaments a un rôle dans la stabilité de la cheville et de l'articulation sous-astragalienne à différentes positions du pied et de la cheville. Le complexe ligamentaire latéral est typiquement blessé secondairement à une entorse de cheville suite à un mécanisme d'inversion, de plantiflexion
6
ou de rotation interne. Ces ligaments sont par contre rarement touchés dans les fractures de cheville11.
1.2.4 Anatomie du ligament deltoïde
Le ligament deltoïde a un rôle crucial dans la stabilité de la mortaise12. Il est divisé en deux portions: le deltoïde superficiel et le deltoïde profond10. Le deltoïde superficiel prend naissance au colliculus antérieur de la malléole interne. Les trois composantes du deltoïde superficiel sont : tibio-naviculaire, tibio-spring et tibio-calcanéenne. Le deltoïde profond origine du sillon interculliculaire et du colliculus postérieur et s'insère sur le rebord médial de la surface non articulaire de l'astragale. Il est divisé en ligaments tibio-talaires antérieur et postérieur, ce dernier étant la partie la plus épaisse. Le deltoïde résiste l'abduction et la rotation externe accompagnées de dorsiflexion.
1.3 Biomécanique
Les micromouvements de la jonction tibio-fibulaire distale ont été longuement étudiés. Durant le cycle normal de la démarche et des mouvements de la cheville, le péroné peut migrer jusqu'à 2,4 mm distalement13. Peter a aussi démontré que le péroné fait un mouvement de rotation externe de 2° et que l'articulation tibio-fibulaire distale s'élargit de 1 à 1,2 mm durant la rotation de la cheville4. L'explication pour ces mouvements vient du fait que le corps de l'astragale est plus large antérieurement que postérieurement et décrit un moment de rotation externe durant la dorsiflexion de la cheville. Puisque le mur médial de la mortaise est rigide, le péroné se déplace pour accommoder ces changements. Donc, quand la cheville passe de la position de plantiflexion à la position de dorsiflexion, le péroné se déplace latéralement, postérieurement et fait un mouvement de rotation externe.
1.4 Classification des fractures de la cheville
La classification des fractures de cheville de Lauge-Hansen est basée sur le mécanisme de la blessure et dépend de la position du pied et de la direction des forces déformantes. Il y a
quatre patrons, chacun étant subdivisé en stades de sévérité progressive. Cela définit la séquence dans laquelle la blessure survient, basée sur des études cadavériques. Les quatre types sont : supination-adduction, supination-rotation externe, pronation-abduction et pronation-rotation externe. Le système de classification de Lauge-Hansen peut avoir certaines limitations dans la prédiction du mécanisme de blessure et dans la présence de dommages aux tissus mous associés avec les fractures de cheville. Il ne peut décrire tous les patrons possibles de fractures et ne devrait être utilisé que comme guide dans le diagnostic et la prise en charge des fractures de cheville. Le chirurgien ne devrait donc pas se fier uniquement à cette classification dans la prise de décisions thérapeutiques14.
Une autre classification, celle de Danis-Weber, est moins complexe et est basée sur le niveau de la fracture du péroné. Trois types sont décrits et plus la fracture est proximale, plus le risque d'y observer une instabilité de la syndesmose est grand. Le type A est une fracture sous la hauteur du plafond tibial, le type B se situe au niveau de la syndesmose et le type C est une fracture au-dessus du niveau de la syndesmose15. La classification de Müller/AO16 est aussi basée sur la hauteur de la fracture du péroné (A, B et C) avec elle
aussi une augmentation de l'instabilité de la mortaise. Cette classification est basée sur l'habilité de reconnaître et de décrire l'apparence radiologique du patron de fractures et y inférer les blessures ligamentaires associées. Le type A est une blessure infrasyndesmotique. Elle implique un pied en supination et une force adductrice déformante appliquée à l'astragale, ce qui entraîne le côté latéral sous tension. Cela a tendance à entraîner une fracture transverse de la malléole externe au niveau ou juste sous le niveau de l'interligne articulaire de la cheville. Le type B est une blessure transsyndesmotique. Le patron de blessure le plus commun de ce type survient avec une charge axiale sur un pied en supination. Le péroné fracture obliquement, de l'interligne articulaire se dirigeant proximalement d’antérieur à postérieur. Ensuite, une rotation progressive de l'astragale entraîne un déplacement postérieur de la fracture du péroné et une possible fracture de la malléole postérieure. Au moment où l'astragale quitte la mortaise postérieurement, une rupture médiale survient, soit par une rupture du ligament deltoïde soit par une fracture de la malléole interne. Le troisième type est le type C ou supra-syndesmotique. Il survient quand le pied est en pronation et qu'une force de rotation externe
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est appliquée. Tout d'abord, les structures médiales rupturent sous tension, encore une fois sous la forme d'une déchirure du ligament deltoïde ou par une fracture de la malléole interne. Ensuite, l'astragale fait un mouvement de rotation externe et force le péroné à tourner sur son axe vertical. Cela entraîne une rupture du complexe syndesmotique et finalement, une fracture indirecte de la diaphyse du péroné.
1.5 Mécanismes de blessure
Les blessures syndesmotiques sont le plus souvent causées par un de ces mécanismes: pronation-rotation externe, pronation-abduction et supination-rotation externe. De tous les mécanismes de blessure, la rotation externe de la cheville cause le déplacement du péroné par rapport au tibia au niveau de la syndesmose le plus prévisible et le plus grand17. La force qui fracture le péroné est produite indirectement par l'impact de l'astragale qui fait un mouvement de rotation externe contre le péroné en direction postérolatérale18, ce qui entraîne le péroné en rotation externe et en translation postérieure. Les blessures syndesmotiques surviennent chez environ 50 % des fractures Weber B et dans toutes les fractures Weber C6. Cependant, une combinaison d'abduction et de force latérale directe sur la diaphyse du péroné peut produire une fracture bimalléolaire de type Weber C sans disruption de la syndesmose tibio-fibulaire distale. Donc, s'informer du mécanisme de la blessure est important puisque la présence de ce type de fracture n'indique pas nécessairement une atteinte syndesmotique19. Un diastasis tibio-fibulaire est moins fréquent dans les fractures basses au niveau du péroné parce que le ligament interosseux est au-dessus du niveau de la fracture. En fait, le ligament interosseux s'attache habituellement 1cm ou plus au-dessus de l'interligne articulaire de la cheville. Mais dans 5,5 % des cas, il s'attache juste au-dessus du repli synovial, expliquant anatomiquement les diastasis des fractures fibulaires basses2. Les blessures syndesmotiques sont aussi possibles sans fracture, représentant 1 à 11 % de toutes les entorses de cheville20. Le mécanisme de blessure le plus commun est une hyperdorsiflexion avec un mouvement de rotation externe et une compression axiale de l'articulation tibio-talaire21.
1.6 Le concept de stabilité de la cheville
Le concept de stabilité représenté par un anneau décrit par Goss pour les épaules flottantes peut aussi être appliqué à la mortaise. Il est composé de trois os (tibia, péroné et astragale) et de trois complexes ligamentaires : les ligaments collatéraux médiaux et latéraux et les ligaments tibio-fibulaires. Un bris à un seul endroit dans l'anneau n'entraîne pas d'instabilité de la cheville, mais un bris dans l'anneau à deux endroits par n'importe quelle combinaison de blessures osseuses ou ligamentaires causera une instabilité de la cheville22. Pour illustrer ceci, une étude avec imagerie par résonance magnétique (IRM) sur 19 fractures isolées du péroné pour lesquelles un élargissement du medial clear space était évident sur les radiographies en stress a trouvé des déchirures partielles ou complètes dans au moins deux des quatre groupes ligamentaires importants - habituellement le deltoïde et le complexe syndesmotique - dans tous les cas11. En fait, le ligament tibio-talaire postérieur du deltoïde, un contribuant majeur à la stabilité de la cheville, était généralement endommagé, mais de manière inattendue, la majorité de ces déchirures étaient partielles11. Cette partie profonde du deltoïde est responsable de la plus grande contrainte contre la translation latérale23,24. Le péroné empêche aussi la translation latérale de l'astragale. Mais, avec la résection de la malléole externe, un deltoïde intact ne permet qu'un maximum de 3 mm de déplacement latéral de l'astragale24. L'étude cadavérique de Burns renforce l'importance du ligament deltoïde dans la stabilité de la cheville. Ils ont démontré qu'une rupture complète de la syndesmose avec des structures médiales intactes résultait en un élargissement moyen de la syndesmose de 0,24 mm sans changement significatif dans l'aire de contact tibio-talaire ou dans la pression maximale. Cependant, avec l'addition d'une rupture du ligament deltoïde, le diastasis moyen était de 0,73 mm, avec une réduction de 39 % de l'aire de contact tibio-talaire et une augmentation de 42 % dans la pression maximale25. Donc, un ligament deltoïde intact prévient le déplacement latéral de l'astragale, mais pas le diastasis entre le tibia et le péroné. Les ligaments latéraux préviennent l'inclinaison de l'astragale, mais pas le diastasis. Pour qu'un diastasis survienne à la jonction tibio-fibulaire distale, le ligament interosseux ainsi que d'autres structures anatomiques doivent être rupturés2. Dans une étude cadavérique, Xenos26 a démontré que la rotation et le diastasis à l'articulation tibio-fibulaire distale étaient reliés au degré de blessure ligamentaire. Initialement, leur modèle était testé
10
avec un moment de force en rotation externe pure avec la partie antérieure du deltoïde sectionnée pour ensuite sectionner progressivement le complexe syndesmotique. Quand le AITFL était coupé, un diastasis moyen de 2,3 mm était noté, augmentant à 4,5 mm quand le 8 cm distal du ligament interosseux était sectionné. Après avoir complètement sectionné la syndesmose, le diastasis moyen était de 7,3 mm. Selon eux, une rupture isolée du AITFL n'entraîne pas d'instabilité de la syndesmose. Des blessures aux autres importants stabilisateurs comme le ligament interosseux ou les structures médiales sont requises. Des trouvailles similaires proviennent de la publication de Beumer17 où il démontra que la section du AITFL résultait invariablement en une rotation externe du péroné et en une instabilité mécanique de la syndesmose, mais insuffisante pour nécessiter une fixation syndesmotique. Cependant, couper la partie antérieure du deltoïde en plus du AITFL et du PITFL entraînait un déplacement tibio-fibulaire anormal, le plus important étant la rotation externe du péroné, et nécessitait une fixation syndesmotique. Stoffel27 renforce aussi le fait que la combinaison d'une rupture de la partie antérieure de la syndesmose et d'une rupture du ligament deltoïde est requise pour avoir un patron de blessures ligamentaires instables dans les fractures de cheville de type Weber B17. Boden28 a démontré que l'élargissement de la syndesmose de plus de 2 mm sur une vue radiologique de mortaise avec un stress en pronation-rotation externe était seulement possible si le ligament deltoïde était divisé en plus de la syndesmose. Des années plus tard, une étude26 a révélé que les mesures prises sur les vues radiologiques de mortaise en stress avaient une faible corrélation avec le diastasis anatomique et a conclu que l'évaluation d'une rupture de la syndesmose sur des radiographies latérales en stress avait une meilleure corrélation et semblait plus fiable. Les résultats de Boden28 pourraient donc ne pas être totalement exacts.
En ce qui a trait au complexe ligamentaire de la syndesmose, le AITFL est le ligament le plus rupturé dans les fractures de cheville29. Toutes les fractures du péroné isolées, accompagnées d'un élargissement du medial clear space sur les radiographies en stress avaient une rupture complète du AITFL à la résonance magnétique11. Le PITFL était complètement rupturé dans seulement 3 des 19 patients et la membrane interosseuse chez deux d’entre eux. Le complexe postérieur peut être blessé soit par une déchirure du PITFL ou à travers l'os, produisant une fracture de la malléole postérieure. Le PITFL est la
composante la plus importante de la stabilité syndesmotique et est tellement solide qu'un stress excessif résulte souvent en une fracture par avulsion de la malléole postérieure au lieu d'une rupture du ligament. Dans ces cas, le ligament est toujours intact et demeure attaché au fragment osseux fracturé, qui restera souvent en une position relativement normale par rapport au péroné30.
2 Les tests cliniques diagnostiques des blessures
syndesmotiques
L'examen physique est une partie importante de l'évaluation d'un patient. Suite à n'importe lequel des traumatismes à la cheville, il est important d'éliminer une atteinte de la syndesmose. Le clinicien doit avoir en tête ce diagnostic puisqu'une blessure syndesmotique sur cinq est manquée à l'examen physique31. Plusieurs tests diagnostiques ont été décrits pour détecter celle-ci.
Le test de palpation (palpation test)32 est le plus simple à réaliser et entraîne une douleur directement au niveau de l'articulation tibio-fibulaire distale à la palpation. Le test de
compression (squeeze test)33 est probablement le plus populaire. Le médecin comprime le péroné contre le tibia au-dessus du mi-mollet. Cela entraîne une séparation des deux os distalement, provoquant une douleur dans la région des ligaments interosseux et tibio-fibulaires distaux. Selon une étude cadavérique33, peu de mouvements se produisent durant la compression du mollet. Les auteurs stipulent que la douleur notée durant un test positif peut être causée par la tension dans les fibres résiduelles intactes du complexe ligamentaire syndesmotique lorsque le péroné distal s'éloigne du tibia distal. Un autre test souvent réalisé est le test en rotation externe (external rotation test)32. L'examinateur applique une force en rotation externe sur le pied avec le genou fléchi à 90° et la jambe stabilisée. Un test positif reproduit la douleur au niveau de la syndesmose. Le test en dorsiflexion passive (passive dorsiflexion test)32, reproduit la douleur lorsque l'examinateur stabilise la jambe avec une main et utilise son autre main pour produire une dorsiflexion passive du pied avec le patient assis au bord de la table d'examen. D'autres tests cliniques sont moins populaires. Le test de translation du péroné (fibular translation test)34 consiste en une translation
12
manuelle du péroné dans la direction antéro-postérieure par rapport au tibia et est positif si le patient ressent de la douleur. Le test de Cotton35, où le médecin évalue la translation de l'astragale dans le plan médio-latéral, est considéré positif si la translation est augmentée par rapport au côté contralatéral. Le test talon-pouce (heel thumb test)36 provoque de la douleur quand l'examinateur stabilise la jambe avec une main et utilise son autre main pour appliquer de la pression sous le talon avec son poing, avec le patient assis au bord de la table d'examen. Dans le test de sautillement sur une jambe (one-legged hop test)37, le patient se tient debout sur la jambe blessée et sautille pour tenter de reproduire la douleur. Finalement, le test de la jambe croisée (crossed leg test) est réalisé avec le patient assis sur une chaise, plaçant la jambe à être testée sur la rotule de la jambe opposée, avec le point de pivot à la jonction du tiers moyen et distal du tibia. Le patient lui-même applique ensuite de la pression avec sa main sur le côté interne du genou. De la douleur dans la région de la syndesmose est un résultat positif38. Ce test a un mécanisme similaire au test de
compression (squeeze test).
Certains auteurs ont tenté de déterminer quel était le meilleur test. Dans l'étude de Beumer31, il y avait une relation statistiquement significative entre le diagnostic final à l'arthroscopie et le test de compression (squeeze test), le test de la translation du péroné
(fibular translation test), le test de Cotton et le test en rotation externe en plus de la
limitation de la dorsiflexion. Le test en rotation externe avait la variance interobservatrice la plus petite et le moins de résultats faux positifs. Le test de la translation du péroné (fibular translation test) avait le plus de résultats faux positifs. Selon Alonso32, le test en
rotation externe avait la meilleure fiabilité interobservatrice (kappa = 0,75). Le test en compression (squeeze test) avait une fiabilité modérée (kappa = 0,50), et le test de palpation et celui de dorsiflexion-compression avaient tous deux une fiabilité acceptable
seulement (kappa = 0,36). Boytim a aussi noté que le test en rotation externe était le plus fiable pour détecter les blessures syndesmotiques39.
L'interprétation de ces tests peut être très subjective, et les données concernant leurs validités et leurs fiabilités sont limitées. Il n'y a pas de test étalon d'or (gold standard) pour faire le diagnostic clinique d'une instabilité syndesmotique secondaire à une blessure
ligamentaire40. De plus, ces tests sont difficiles à pratiquer chez les patients avec des blessures aiguës, spécialement ceux avec une fracture de cheville en raison de la douleur diffuse et de l'oedème. C'est pour cette raison que l'imagerie est très importante pour le diagnostic.
3 L’imagerie dans le diagnostic d’une lésion syndesmotique
3.1 Imagerie préopératoire
3.1.1 Radiographie simple statique
La radiographie simple est peu coûteuse et facilement accessible. Trois vues radiologiques (antéro-postérieure (AP), latérale et de mortaise) font partie de l'investigation initiale dans les cas de traumatisme à la cheville. Après l'appréciation des structures osseuses à la recherche de fractures potentielles, plusieurs indices radiologiques sont utilisés pour évaluer l'intégrité des tissus mous, principalement le deltoïde et les ligaments syndesmotiques. La relation des articulations tibio-talaire et tibio-fibulaire sert à prédire la présence d'une instabilité ligamentaire. Les mesures radiologiques incluent : le déplacement et l'inclinaison de l'astragale, l'angle talo-crural, la hauteur de la fracture du péroné, le
medial clear space, le clear space tibio-fibulaire et l'overlap tibio-fibulaire.
Malheureusement, aucun paramètre radiologique optimal n'existe pour évaluer l'intégrité de la syndesmose et un diagnostic précis de cette pathologie demeure un défi. Le problème principal avec les radiographies simples dans l'évaluation de la stabilité de la syndesmose est que la rotation de la cheville affecte les mesures radiologiques41,42, et même dans des conditions optimales de laboratoire, il est impossible de reproduire le positionnement de la cheville et ainsi obtenir des images standardisées41. Plusieurs auteurs considèrent donc que les paramètres radiologiques traditionnels sont inexacts pour évaluer la stabilité de la syndesmose43,44.
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3.1.2 Le medial clear space et l'inclinaison de l'astragale (talar tilt)
L'élargissement du medial clear space, c'est-à-dire la distance entre le rebord latéral de la malléole interne et le rebord médial de l'astragale, est un paramètre important dans la stabilité globale de la cheville. Cela indique un véritable déplacement latéral de l'astragale et probablement une composante rotationnelle difficile à quantifier. La valeur normale est moins de 4 mm, mais plus important encore, quand le medial clear space est plus grand que le superior clear space, qui est la distance entre le plafond tibial et le dome astragalien, une blessure au ligament deltoïde et aux ligaments syndesmotiques est probable. Nielson44 a démontré que l'élargissement du medial clear space avait une forte corrélation avec l'incompétence du deltoïde. Il a aussi établi que le medial clear space sur les radiographies de la blessure initiale corrélait avec une blessure aux ligaments syndesmotiques et devenait de plus en plus large à mesure que les composantes du ligament deltoïde étaient déchirées. Par ailleurs, l'inclinaison normale de l'astragale est de moins de 2 mm.
3.1.2.1 L'overlap tibio-fibulaire et le clear space tibio-fibulaire
Ces mesures sont faites sur les vues AP et de mortaise 1 cm au-dessus de l'interligne articulaire de la cheville. L'overlap tibio-fibulaire sur une vue AP a une valeur normale de plus de 6 mm ou 42 % de la largeur du péroné et de plus de 1 mm sur la vue de mortaise. Ostrum45 a évalué l'overlap tibio-fibulaire sur des vues AP, et pour des intervalles de prédictions de 90 %, les valeurs normales devraient être plus de 2,1 mm chez la femme et 5,7 mm chez l'homme. Le clear space tibio-fibulaire représente la partie postérieure de l'articulation tibio-fibulaire distale et varie avec le déplacement latéral du péroné distal, mais aussi potentiellement avec les anomalies rotationnelles du péroné42. Une étude cadavérique réalisée par Harper46 a démontré que la largeur du clear space tibio-fibulaire, autant sur la vue AP que sur la vue de mortaise, était le paramètre le plus fiable pour détecter une atteinte syndesmotique. Sa valeur normale sur ces deux vues est de moins de 6 mm. Les valeurs spécifiques au sexe d'Ostrum45 sont de moins de 5,2 mm chez les femmes et 6,5 mm chez les hommes. Le clear space tibio-fibulaire a aussi été proposé comme étant la mesure la plus conséquente malgré la rotation46,47.
3.1.2.2 L'angle talo-crural
L'angle talo-crural évalue la longueur du péroné et sa valeur normale est de 83 ± 4°. La mesure correspond à la distance entre la ligne intermalléolaire et une ligne parallèle à la surface articulaire distale du tibia.
Certaines études ont tenté d'identifier les blessures syndesmotiques selon le patron et les caractéristiques de la fracture sur les radiographies simples.
3.1.2.3 La hauteur de la fracture du péroné
En utilisant le test du crochet (hook test) comme référence, Van den Bekerom48 a démontré que la hauteur moyenne de la fracture du péroné était plus élevée chez les patients avec un test du crochet positif que chez les patients avec un test du crochet négatif (54,2 mm versus 34,8 mm). Le test du crochet évalue l'instabilité coronale et est réalisé en stabilisant le tibia avec une main et en saississant la malléole externe avec un crochet à os pour y appliquer une force latérale. La hauteur de la fracture du péroné a aussi montré une valeur prédictive positive de 0,93 et une valeur prédictive négative de 0,53 pour prédire une instabilité syndesmotique48. Il est intuitif de penser que le niveau de la fracture du péroné correspond avec le niveau de la déchirure de la membrane interosseuse et serait donc utile dans le diagnostic d'une instabilité syndesmotique49, mais ce n'est pas le cas9,18,50. Dans l'étude avec résonance magnétique de Nielson50, dans un cas sur trois, la déchirure ne correspondait pas à la hauteur de la fracture du péroné.
3.1.2.4 Les patrons de fracture
Dans une étude biomécanique cadavérique à la fin des années 1980, Boden28 a fait l’hypothèse qu'une fixation syndesmotique n'est pas nécessaire si une fixation rigide de la malléole interne peut être obtenue, sous-entendant que cette fixation restaure toujours la stabilité de la syndesmose. Dans le cas d'une déchirure du deltoïde, une fracture du péroné distale à la zone de 3 à 4,5 cm proximale à l'articulation suggère une syndesmose stable et alors, une fixation syndesmotique ne serait pas nécessaire non plus. Une autre étude cadavérique arrive aussi à la conclusion qu'il n'y avait pas de raison biomécanique pour
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supporter la mise en place d'une vis syndesmotique à moins que le côté médial ne puisse être stabilisé de manière anatomique51. Dans la même ligne de pensée, Burns25 a suggéré que si les structures médiales étaient intactes, aucune fixation n'était nécessaire.
Yamaguchi52, dans une étude prospective, a ensuite examiné ces critères biomécaniques chez une population de 21 patients et ses résultats renforcent ces lignes directrices. Aucun patient traité selon les critères de Boden28 n'a démontré une instabilité tardive de la syndesmose 1 à 3 ans après le traumatisme. Dans la revue rétrospective de Chissell49, une vis syndesmotique qui n'était pas nécessaire selon les critères de Boden28 a été mise en place chez 19 des 31 patients, mais cela n'a pas semblé affecter les résultats fonctionnels finaux même s'il y avait plus de morbidité à court terme, en tenant compte de la plus longue période de non-mise en charge et de la possible nécessité de retirer la vis. Ils ont légèrement modifié les critères de Boden28 pour ajouter que, lorsqu'une fracture de la malléole interne a été fixée de manière rigide, une vis syndesmotique est requise s’il y a présence d’une fracture du péroné située à plus de 15 cm au-dessus de la syndesmose.
Les principes avancés par Boden28 et d'autres auteurs25,51 devraient être utilisés avec prudence. La plupart de ces études ont été réalisées sur cadavres et supposent un ligament deltoïde intact en combinaison avec une fixation malléolaire rigide. Une réparation rigide des blessures sur le côté interne de la cheville restaure plus de stabilité que n'importe quel autre facteur pris isolément, mais cela n'est pas toujours possible. Il va de soi qu'une fracture de la malléole interne, fixée de manière rigide, est beaucoup plus stable qu'une blessure au ligament deltoïde. Il a déjà été établi qu'une blessure au ligament deltoïde n'a pas besoin d'être adressée chirurgicalement53. La fixation des autres pathologies et l'immobilisation postopératoire sont des moyens indirects permettant la guérison du ligament deltoïde. In vivo, des atteintes combinées ligamentaires et osseuses sont possibles sur le côté médial54. Comme démontré par Jenkinson55, la fixation du petit fragment du colliculus antérieur de la malléole interne augmente la stabilité, mais est insuffisante, probablement en raison de la déchirure de la partie postérieure profonde très solide du deltoïde, qui n'est pas adressée par la fixation osseuse. De plus, dans une étude de 62 patients avec une fracture de la cheville par mécanisme de pronation-rotation externe
(PER), Van den Bekerom48 a démontré que la spécificité des critères de Boden28 était élevée (0,96), mais avec une faible sensibilité de 0,39 en utilisant le test non standardisé du crochet (hook test) comme étalon d'or (gold standard); ce qui lui fait dire que ces critères peuvent être utiles pour la planification, mais peuvent avoir des limitations comme prédicteurs d'instabilité syndesmotique. Une autre étude utilisant les mêmes critères a démontré une précision de seulement 38 %55.
3.1.3 Radiographie en stress
La radiographie en stress est une autre technique souvent mentionnée, mais rarement utilisée en préopératoire dans les cas de fractures aiguës de la cheville, à moins qu'une sédation ne soit administrée.
3.1.3.1 Radiographie en stress de rotation externe (vues AP et de mortaise)
La radiographie en stress de rotation externe est probablement la plus populaire et est principalement utilisée pour le diagnostic de rupture du ligament deltoïde. Stoffel27, dans une étude cadavérique, a mentionné que la radiographie en stress en rotation externe montrait un medial clear space de plus de 4 mm chez tous les spécimens avec une déchirure du ligament deltoïde, mais que la rupture de la syndesmose était aussi détectable avec ce paramètre, dans les cas où il y avait une blessure au AITFL et à la membrane interosseuse, lorsqu'un moment de force de 7,5 Nm était appliqué. Par conséquent, dans la situation clinique hypothétique où il y aurait une augmentation du medial clear space et que le chirurgien se questionnerait à savoir si cela est secondaire à une blessure au deltoïde et/ou à la syndesmose, le test du stress latéral (lateral stress test) pourrait être réalisé directement dans la salle d'opération, puisqu'une augmentation du medial clear space signifie généralement une blessure instable qui nécessite un traitement chirurgical de toute façon. Le test du stress latéral aura des valeurs normales en présence d'une lésion isolée du deltoïde et sera positif dans le cas une instabilité syndesmotique. Pour ce qui est du clear
space tibio-fibulaire lors d'un stress en rotation externe, des valeurs de plus de 2 mm
n'étaient pas observées pour les ruptures isolées du AITFL mais étaient positives si le deltoïde était également déchiré ou si une fracture de type Weber C était présente27.
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3.1.3.2 Radiographie latérale avec stress en rotation externe
Puisque le mouvement du péroné est plus grand dans le plan sagittal que coronal43,44, Xenos26, dans une étude cadavérique, a démontré que l'appréciation de la rupture de la syndesmose sur une radiographie latérale en stress avait une bien plus grande corrélation avec le diastasis anatomique et une plus grande corrélation interobservatrice que la mesure du clear space tibio-fibulaire sur une vue de mortaise en stress. Selon eux, la mortaise ne s'élargit que légèrement avec le mouvement de rotation externe malgré le fait que les ligaments de la syndesmose sont complètement sectionnés. Le mouvement le plus dramatique est plutôt le déplacement postérieur du péroné dans le plan sagittal. De plus, les paramètres sur une vue de mortaise sont tous, jusqu'à un certain point, dépendants de la rotation, ce qui est difficile à reproduire dans un contexte clinique et dans la salle d'opération avec la jambe drapée. Par conséquent, la traditionnelle vue de mortaise en stress n'est pas précise et la vue latérale en stress semble être plus fiable pour l'évaluation de la syndesmose. Techniquement, pour évaluer la syndesmose sur une radiographie latérale, une vue latérale exacte est requise. Un tibia est en rotation neutre lorsque le rebord antérieur de la malléole interne est à moins de 2 mm de la lèvre antérieure du tibia au niveau de l'interligne articulaire. Les mesures sont prises pour calculer la position du péroné par rapport au cortex antérieur du tibia. Deux lignes sont décrites : la première ligne va de l'extrémité distale de la partie antérieure du tibia jusqu'à l'extrémité distale de la partie postérieure du tibia et la deuxième ligne est perpendiculaire à la première au point où le cortex antérieur du péroné intersecte l'interligne articulaire. La distance entre l'extrémité distale de la partie antérieure du tibia et la deuxième ligne donne la mesure latérale26. Des études additionnelles sont nécessaires pour définir les critères d'instabilité de ce test.
3.1.4 Tomodensitométrie (TDM)
Selon Ebraheim22, le TDM est plus sensible que la radiographie simple dans l'évaluation de l'articulation tibio-fibulaire distale. Les coupes axiales sont utiles pour visualiser la relation entre le tibia et le péroné. Dans une étude cadavérique22, tous les diastasis de 2 et 3 mm pouvaient être clairement identifiés au TDM, alors que ceux de 1 mm, 2 mm et la moitié des 3 mm ne pouvaient être appréciés avec les radiographies standards. Le TDM est donc
plus sensible que la radiographie pour détecter les blessures à la syndesmose. L'évaluation est aussi plus facile et plus fiable que les radiographies simples9. Cet outil d'imagerie peut être utilisé dans la planification préopératoire pour évaluer la syndesmose, mais aussi pour mieux apprécier les fractures associées. Un bon exemple vient de la visualisation directe des fractures transmalléolaires avec instabilité de la mortaise par Nelson18, où il a découvert en peropératoire seulement, que 26 % d'entre elles avaient une fracture par avulsion de l'insertion du AITFL du tibia (8 %) ou du péroné (18 %). Même en réexaminant les radiographies originales rétrospectivement, peu de fragments auraient pu être identifiés.
Le TDM peut aussi être utile dans l'évaluation d'une fracture de la malléole postérieure et/ou d'une impaction du plafond tibial. La tomodensitométrie est aussi efficace en postopératoire comme outil d'évaluation de la réduction de la syndesmose56 et pour documenter une malunion du péroné. Aucun critère au TDM n'a encore été établi pour diagnostiquer une rupture de la syndesmose, mais l'extrapolation de la définition arbitrairement choisie par Gardner57 pour le diagnostic d'une malréduction de la syndesmose peut être utilisée. Elle consiste en une différence de 2 mm entre le péroné et les facettes antérieure et postérieure du tibia.
3.1.5 Imagerie par résonance magnétique (IRM)
L'IRM a été démontrée comme hautement précise dans la détection des ruptures syndesmotiques. C’est un outil très sensible et spécifique pour l'identification des blessures à la syndesmose comparativement aux radiographies simples58,59,61,62. Les images axiales montrent la relation tibio-fibulaire mais aussi les dommages ligamentaires, surtout avec les images rehaussées (enhanced)58. Les ligaments tibio-fibulaires peuvent être visualisés avec beaucoup de détails62, mais le AITFL, le ligament le plus fréquemment blessé, peut ne pas être observé sur toute sa longueur sur une coupe transverse simple, et donc un ligament partiellement visualisé sur une coupe peut être pris de manière erronée pour une déchirure58,59,183.
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Selon Hermans6, l'utilisation de coupes additionnelles obliques à 45° diminuerait les résultats faussement positifs secondaires aux images axiales qui peuvent être interprétées comme des ruptures ligamentaires et qui sont en fait obliquement orientées. L'IRM est aussi utile dans l'évaluation de possibles atteintes cartilagineuses. Malheureusement, la résonance magnétique est dispendieuse et plus difficilement accessible pour les cas aigus dans la majorité des centres et par conséquent, n'est pas la modalité d'imagerie de choix malgré sa sensibilité et sa spécificité élevées.
3.1.6 Imagerie et diagnostic intraopératoire 3.1.7 Radiographies en stress
Si le diagnostic d'une instabilité syndesmotique ne peut être fait suite aux investigations préopératoires, une évaluation peropératoire est nécessaire. En fait, les radiographies préopératoires rapportent rarement les ruptures de la syndesmose, et donc le diagnostic est souvent fait durant la chirurgie41,50. La fluoroscopie intraopératoire en stress est un outil valable pour la détection des blessures syndesmotiques instables55 et est plus sensible que les vues standards63. Elle est habituellement utilisée après la fixation des fractures et sert à évaluer la réduction de celles-ci, ainsi que la restauration appropriée de la longueur du péroné et son orientation longitudinale63. Le problème principal avec les tests en stress peropératoires est qu'il est difficile de déterminer, de façon précise, la force à utiliser et la bonne direction avec lesquelles ils devraient être appliqués.
3.1.7.1 Le test du crochet (hook test), une modification du test de Cotton ou le test du stress latéral (lateral stress test)
69 % des chirurgiens orthopédiques du Royaume-Uni utilisent le test du crochet en peropératoire pour évaluer la stabilité de la syndesmose64. Ce test évalue l'instabilité coronale. Pour réaliser ce test, le tibia est stabilisé avec une main, la malléole externe est saisie avec un crochet à os et une force latérale est appliquée. Le test du crochet est considéré positif et une fixation de la syndesmose est requise si plus de 2 mm de déplacement latéral du péroné est observé sous vision directe40,63 ou si un élargissement de
plus de 2 mm sur une vue de mortaise est observé65. Souvent, le chirurgien utilise son propre jugement pour évaluer la présence ou non d'une instabilité.
3.1.7.2 Le test de stress en rotation externe
Pour réaliser le test de stress en rotation externe, le tibia est stabilisé avec une main et une force en rotation externe est appliquée au pied en position de dorsiflexion; le medial clear
space est ensuite apprécié sous imagerie fluoroscopique. Le test est considéré positif si le medial clear space est plus de 5 mm40. Certains ont tenté de standardiser ce test avec un appareil appliquant une force de 7,5 Nm55. Cela est rarement utilisé cliniquement, mais peut être utile comme outil de référence puisqu'il est difficile de reproduire la même force entre les chirurgiens. Jenkinson55 a démontré qu'avec le test de stress en rotation externe, la fluoroscopie intraopératoire a détecté une instabilité syndesmotique non diagnostiquée chez 37 % des chevilles. Il considérait le test positif si une différence de 1 mm du clear space
tibio-fibulaire entre le côté atteint et le côté sain était notée. Le test de stress en rotation
externe peut aussi être effectué sous vision directe18.
Un autre aspect de l'instabilité rotationnelle est mentionné par Lui63 où il décrit celle-ci comme un déplacement du rebord antérieur de la malléole externe de 2 mm ou plus que le déplacement du rebord postérieur. L'explication de cette définition est que si le ligament syndesmotique postérieur est anatomiquement ou fonctionnellement intact, cela résultera probablement en une instabilité dans le plan rotatoire puisque le ligament postérieur agira ainsi comme un pivot pour la rotation externe du péroné distal. De plus, si une fracture de la malléole postérieure est fixée, une instabilité rotationnelle seulement pourra être détectée63 puisqu'encore une fois, le PITFL sera intact.
Même si les deux tests ont une fiabilité interobservatrice excellente40, il y a controverse à savoir lequel du test de stress en rotation externe ou du test du crochet est le meilleur dans l'évaluation peropératoire de la stabilité de la syndesmose. Selon Pakarinen40, le test du
crochet a une sensibilité de 0,25 et une spécificité de 0,98 et le test de stress en rotation externe a une sensibilité de 0,58 et une spécificité de 0,96 lorsqu'ils sont comparés au test
22
de stress en rotation externe standardisé de 7,5 Nm de Jenkinson55. La faible sensibilité des deux tests démontre qu'ils sont tous deux inadéquats pour identifier une instabilité syndesmotique. Selon les auteurs, cette faible sensibilité est expliquée par le fait que la force utilisée durant les tests était moindre que celle utilisée durant le test de stress en rotation externe standardisé de 7,5 Nm, un test probablement moins propice à l'erreur, mais qu'aucune étude n'a encore confirmé sa validité et sa fiabilité. Dans une étude cadavérique, le test du crochet, aussi connu sous le nom du test de stress latéral, a été démontré meilleur pour détecter une instabilité à l'articulation tibio-fibulaire distale que le test de stress en
rotation externe28. Il a produit une augmentation significativement plus grande du clear
space tibio-fibulaire que le test de stress en rotation externe standardisé de 7,5 Nm.
3.1.7.3 Le Sagittal-Shift test
Ce test est réalisé en tirant sur le péroné avec un crochet à os dans le plan sagittal, et en calculant la somme du déplacement antérieur et du déplacement postérieur66. Ce test est différent parce qu'il évalue la stabilité de la syndesmose dans le plan sagittal alors que les autres tests plus populaires évaluent l'instabilité coronale. En fait, dans cette publication66, le mouvement du péroné était toujours plus grand dans le plan sagittal que dans le plan coronal à tous les stades d'instabilité syndesmotique. De plus, les valeurs augmentent progressivement avec la division de chaque ligament alors que ce n'est pas le cas avec le traditionnel test du crochet. Les auteurs ont conclu que l'instabilité tibio-fibulaire distale devrait être évaluée dans le plan sagittal, qui semble plus sensible, une théorie similaire à celle de Xenos26. La vue latérale en stress de rotation externe décrite par ces auteurs est une autre méthode pour évaluer l'instabilité sagittale de la syndesmose en salle d'opération en recherchant un déplacement postérieur excessif du péroné sur les clichés fluoroscopiques. Malheureusement, aucun critère définitif n'a été décrit jusqu'à maintenant. Dans son étude, Lui63, a défini une instabilité sagittale comme étant 2 mm ou plus de déplacement de la malléole externe, tout comme l'instabilité dans le plan coronal. Il est aussi difficile d'obtenir des vues latérales parfaites en salle d'opération. Malgré tout, l'instabilité sagittale est importante à évaluer durant la chirurgie, à tout le moins sous vision directe parce que, comme souligné par Lui63, l'instabilité sagittale peut parfois survenir sans instabilité coronale. Ils ont soumis l'hypothèse que cela pourrait être dû à l'enveloppe de périoste
postérieure intacte de la fracture, qui résisterait au déplacement latéral du péroné mais permettrait le déplacement postérieur de la malléole externe.
3.1.7.4 Le tap test
Une récente publication67 décrit une nouvelle technique pour tester la syndesmose après la fixation de la fracture du péroné. Le tap test utilise un trou de vis dans la plaque à la hauteur appropriée. Un trou est percé dans le péroné et un taraud de 3,5 mm est introduit pour tenter de pousser le cortex latéral du tibia. Le test est positif s'il y a un élargissement du clear space tibio-fibulaire sur la vue de mortaise. Pour le moment, des études sont nécessaires pour comparer ce test avec les autres.
Une manière intéressante décrite pour mesurer les différents paramètres sur l'écran de l'appareil de fluoroscopie dans la salle d'opération est de placer une mèche de 2,5 mm à côté de la structure d'intérêt. Par exemple, le clear space tibio-fibulaire devrait être moins de deux fois la largeur de la mèche pendant le test de stress latéral. Le chirurgien peut aussi mesurer le clear space tibio-fibulaire directement avec la jauge de profondeur sous fluoroscopie27.
3.1.8 Visualisation directe de la syndesmose
Schwarz68 considère que l'appareil de fluoroscopie conventionnel en deux dimensions est insuffisant pour éliminer une malposition des vis et/ou de la malléole externe. Il recommande d'utiliser la palpation et la visualisation directe en plus de la fluoroscopie. La visualisation directe permet aussi de diagnostiquer une rupture des ligaments syndesmotiques18, à tout le moins antérieurement.
3.1.9 Arthroscopie de la cheville
Si une déchirure des ligaments syndesmotiques est visualisée en arthroscopie, un stress est effectué en faisant un mouvement de rotation externe de la cheville sous vision directe. Normalement, le mouvement entre le tibia et le péroné de l’intérieur de l'articulation est de moins de 1 mm69. Un passage facile de l'arthroscope ou d'un instrument dans la gouttière
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latérale est aussi un indice de la présence d'un diastasis à la syndesmose63. Takao70 a défini l'instabilité syndesmotique comme étant une ouverture de 2 mm ou plus à l'articulation tibio-fibulaire distale en prenant la mesure à l'aide du palpateur. Selon lui, ce diastasis est une indication de fixer la syndesmose. Dans une série de 38 fractures de la cheville de type Weber B par les mêmes auteurs184, un diagnostic de rupture de la syndesmose fut émis chez 42 % des patients sur la vue radiologique AP, 55 % sur la vue radiologique de mortaise et chez 87 % avec l'arthroscopie. Chez 12 patients, l'arthroscopie de la cheville fut la seule méthode pour faire le diagnostic. Dans une autre publication61, ils ont comparé l'exactitude des radiographies simples, de la résonance magnétique et de l'arthroscopie. Comme démontré précédemment, la radiographie n'est pas fiable. L'IRM est utile, mais deux cas faux positifs ont été répertoriés. En se basant sur leurs études, ils recommandent l'arthroscopie de la cheville pour faire le diagnostic d'une rupture syndesmotique.
Dans une étude prospective63 comparant l'arthroscopie de la cheville et les tests en stress peropératoires, les auteurs ont conclu que l'arthroscopie de la cheville était meilleure pour démontrer une instabilité de la syndesmose parce que cela permettait l'évaluation des trois différents plans d'instabilité et assistait aussi à la réduction anatomique. Chez ces patients, les radiographies initiales ne démontraient pas d'évidence d'instabilité syndesmotique franche. En peropératoire, 30 % avaient un test en stress positif et 66 % avaient des indices arthroscopiques positifs qui incluaient tous les cas positifs au test en stress. Malheureusement, cette procédure requiert un certain niveau d'expertise et n'est pas maîtrisée par la majorité des chirurgiens orthopédiques. De plus, il s'agit d'une procédure invasive qui nécessite des coûts et des instruments supplémentaires en plus du temps en salle d'opération. Un syndrome du compartiment du membre inférieur a aussi déjà été décrit dans le traitement arthroscopique aigu de ce type de blessure71.
En conclusion, l'absence d'un diastasis entre les parties distales du tibia et du péroné sur des radiographies statiques en préopératoire n'est pas suffisant pour exclure une rupture syndesmotique et les paramètres traditionnels ne devraient pas non plus être les seuls moyens pour déterminer si la syndesmose est intacte et la mortaise stable. Dans les cas douteux, particulièrement avec un élargissement du medial clear space, des examens
supplémentaires comme le TDM, l'IRM ou l'arthroscopie peuvent être utiles dans le diagnostic préopératoire44. Puisque les blessures syndesmotiques surviennent dans près de 50 % des fractures de type Weber B6et parce que les tests en stress peropératoires peuvent découvrir une quantité appréciable d'instabilités non diagnostiquées en préopératoire55, toutes les fractures de cheville devraient être évaluées pour une atteinte syndesmotique durant la chirurgie, tout de suite après la fixation des fractures9,143.
Même si les patients avec une rupture complète de la syndesmose ont probablement une instabilité syndesmotique combinée coronale et sagittale63, les trois plans d'instabilité devraient être évalués. Finalement, l'impression de l'orthopédiste de la stabilité de la syndesmose en salle d'opération devrait être considérée comme la meilleure méthode pour évaluer la nécessité d'une fixation syndesmotique9. Il est tout de même important d'identifier clairement quels patients requièrent une fixation de la syndesmose parce que cette procédure n'est pas sans complication. Mais puisqu'il n'y a pas de consensus universel en regard des indications pour la fixation, Van den Bekerom72 mentionne que lorsque l'intégrité structurelle de la syndesmose est en doute, une fixation de celle-ci devrait être effectuée. Les complications associées avec une instabilité chronique non reconnue de la syndesmose sont plus difficiles à traiter que les possibles complications secondaires à une
4 Le traitement des ruptures syndesmotiques associées aux
fractures de la cheville
4.1 L’importance de la réduction anatomique
Les objectifs du traitement des atteintes syndesmotiques sont de réduire anatomiquement l'articulation tibio-fibulaire distale, de stabiliser la mortaise et de maintenir cette position pendant que les ligaments guérissent peu importe le type de fixation utilisé.
Premièrement, la réduction anatomique du péroné est cruciale. La réduction de la syndesmose ne sera pas satisfaisante si la malléole externe n'est pas bien réduite73. De plus, la restauration anatomique de la longueur du péroné et de sa rotation est essentielle pour la biomécanique normale de la cheville et pour la répartition des charges. Dans un modèle cadavérique, Thordarson74 a montré que 2 mm de raccourcissement ou de déplacement latéral ou 5° de torsion latérale augmente la charge à l'articulation de la cheville de manière significative. Dans une autre étude cadavérique75, il y avait plus de 30 % de diminution du contact tibio-talaire avec un raccourcissement ou une rotation externe du péroné accompagné d'une division du deltoïde. Le raccourcissement du péroné peut entraîner un déplacement latéral de l'astragale et donc augmenter les forces de contact à l'articulation76.
Une réduction adéquate de la syndesmose, signifiant une réduction anatomique du péroné dans l'incisure tibiale, est aussi nécessaire. Si une réduction de l'articulation tibio-fibulaire distale n'est pas possible, une interposition du ligament deltoïde peut en être la cause, et une arthrotomie médiale est requise. Une interposition du tendon du tibialis postérieur dans la syndesmose a aussi été décrite77. Une étude souvent citée pour montrer l'importance de la réduction anatomique de la mortaise est celle de Ramsey et Hamilton78. Avec un modèle de
fracture de cheville, ils ont montré que la zone de contact tibio-talaire change avec le diastasis tibio-fibulaire. Seulement 1 mm de déplacement latéral de l'astragale diminue la surface de contact tibio-talaire de 42 %. Cela entraîne ensuite une augmentation des forces de contact sur les surfaces articulaires et éventuellement de l'arthrose. Trente ans plus tard, Lloyd79 a reproduit l'étude de Ramsey et Hamilton et a obtenu des résultats similaires. Dans
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une autre étude, un déplacement latéral de l'astragale de 2 mm a entraîné une augmentation de 50 % de la pression dans le compartiment latéral de la cheville74.
Selon Leeds73, 2 mm de diastasis tibio-fibulaire devrait être considéré anormal. Chissell49 mentionne de son côté que 1,5 mm est anormal. La pratique orthopédique courante est donc de relocaliser et de fixer une fracture de la cheville quand 1 ou 2 mm de déplacement latéral de l'astragale est visualisé sur les radiographies initiales. De manière surprenante, Pereira80 n'a pas trouvé d'augmentation de pression de contact articulaire avec un élargissement de la mortaise de 2 et 4 mm. Son modèle a démontré que l'astragale se déplaçait dans une position de congruence maximale dans la mortaise, au lieu de se déplacer latéralement avec la malléole externe. Cependant, son modèle n'était qu'en compression axiale statique, ce qui ne reflète pas la biomécanique réelle de la cheville et de la mortaise. L'arthrose posttraumatique secondaire à une blessure syndesmotique s'explique par la charge anormale des surfaces articulaires puisque l'astragale n'est plus stable dans la mortaise suite à la perte de support ligamentaire.
4.2 La réduction ouverte
La fracture de Maisonneuve est une fracture du péroné proximal associée à une rupture syndesmotique. Le site de la fracture et le risque subséquent de blessure iatrogénique au nerf péronier commun ont entraîné les chirurgiens orthopédiques à éviter la fixation directe de cette fracture et de plutôt procéder à une réduction fermée et une fixation percutanée de la syndesmose. Une étude récente56 a démontré que cette méthode de traitement a un taux élevé de malréduction de l'articulation tibio-fibulaire distale. La majorité des malréductions étaient en rotation externe, mais une subluxation antérieure du péroné et un raccourcissement ont aussi été observés. Le raccourcissement du péroné, mesuré à l'aide de l'angle talo-crural, est secondaire à la traction par les muscles. Cette étude a évalué une technique de réduction ouverte et fixation interne de la fracture du péroné proximal. Cela a mené à une réduction anatomique ou quasi anatomique chez les quatre patients. Cependant, cela requiert un autre site chirurgical, 30 à 45 minutes de temps additionnel et le risque de blessure au nerf péronier commun.
