2 Discussion des résultats
2.6 Les contraintes de la prescription
BIBLIOGRAPHIE
TABLE DES MATIÈRES
ANNEXE 1 LETTRE D’INFORMATION ANNEXE 2 GUIDE D’ENTRETIEN
ANNEXE 3 DESCRIPTIF DU DEA ANNEXE 4 GRILLE COREQ
RÉSUMÉ
INTRODUCTION : Les transports sanitaires sont identifiés par les autorités publiques comme
un poste de dépense à contrôler. La profession d’ambulancier, définie par le code de la santé publique, souffre de conditions de travail difficiles et d’un manque de considération de la part des autres professionnels de santé. Le médecin généraliste – dans son rôle au centre du parcours de soins du patient – est tenu de prescrire les transports à bon escient. Ce travail visait à explorer les représentations des médecins généralistes sur les ambulanciers dans le cadre des soins non-programmés.
MÉTHODE : Une étude qualitative a été menée par entretiens individuels semi-directifs auprès de dix médecins généralistes exerçant en Sarthe, à l’aide d’un guide d’entretien établi à partir de la littérature, révisé après les trois premiers entretiens. Les entretiens ont été enregistrés, retranscrits, et anonymisés. Les verbatims ont été encodés par unités de sens, puis regroupés en thèmes et sous-thèmes par deux chercheurs en triangulation.
RÉSULTATS : Les entretiens ont permis de mettre en évidence un sentiment de méconnaissance des médecins vis-à-vis des ambulanciers et une minimisation de leurs qualifications. Cette impression était expliquée par des relations rares et brèves entre les deux professions, qui étaient freinées par plusieurs obstacles. Les médecins ont néanmoins attribué de nombreuses compétences aux ambulanciers : dans le domaine des soins, de la surveillance, de la rapidité, du transport de personnes, des relations humaines et professionnelles et de l’administration. Par ailleurs, les données ont révélé deux facteurs motivant les recours : les motifs médicaux et la dépendance des patients en prenant en compte leur environnement. De plus, ces différents motifs étaient cohérents avec les compétences énumérées, notamment dans le domaine des soins non-programmés où les
ambulanciers pouvaient parfois être substitués au SMUR. Les médecins ont émis des réserves quant aux règles de prescription qui pouvaient être limitantes.
CONCLUSION : Finalement, le sentiment initial de méconnaissance des médecins et leur mésestime des compétences des ambulanciers ont été contredites par leurs propres récits. En effet, ils dressent un panorama presque exhaustif des compétences des ambulanciers, telles que définies par le code de la santé publique.
INTRODUCTION
1 L’ambulancier dans le système de santé
Les transports sanitaires sont actuellement sur le devant de la scène médiatique en tant que poste de dépenses de santé à contrôler. En effet, 208 milliards d'euros (soit 3 102 € par habitant) ont été dépensés pour la santé en France en 2019, dont 5 milliards d’euros pour les transports sanitaires en ville (1,2).
Dans la région des Pays de la Loire, ces dépenses s’élèvent à 202 millions d'euros pour les transports de malades en 2017 (en augmentation de 1,9 % par rapport à 2016), soit 54 € par habitant. La Sarthe se situe en quatrième position dans la région en valeur absolue (38 millions d’euros) et en troisième position par habitant (67 € par habitant) (3).
Les transports sanitaires s'inscrivent dans la stratégie nationale de santé 2018-2022 car ils contribuent à l'accès aux soins sur l'ensemble du territoire (4).
Au niveau départemental, les transporteurs sanitaires sont représentés au sein du COmité Départemental de l'Aide Médicale Urgente, de la Permanence des Soins et des transports sanitaires (CODAMUPS), créé par le décret N° 87-694 du 30 Novembre 1987 (5). Ce comité est chargé de veiller à la qualité de la distribution de l'aide médicale urgente, à l'organisation de la permanence des soins et à son ajustement aux besoins de la population dans le respect du cahier des charges régional (6).
Selon l’article L6312-1 du Code de la santé publique, "Constitue un transport sanitaire […], tout transport d'une personne malade, blessée ou parturiente, pour des raisons de soins ou de diagnostic, sur prescription médicale ou en cas d'urgence médicale, effectué à l'aide des moyens de transports terrestres, aériens ou maritimes, spécialement adaptés à cet effet" (7).
Les transports sanitaires sont assurés par les ambulanciers, les taxis conventionnés, les
unités mobiles hospitalières et les sapeurs pompiers (8). Les véhicules à leur disposition sont classés en quatre catégories (9):
• Catégorie A : Ambulance de Secours et de Soins d’Urgences (ASSU)
• Catégorie B : réservée à l’ancien Véhicule de Secours aux Asphyxiés et aux Blessés (VSAB)
• Catégorie C : Ambulance et Véhicule de Secours et d’Assistance aux Victimes (VSAV)
• Catégorie D : Véhicule Sanitaire Léger (VSL)
Concernant les ambulances, l'équipage doit être composé a minima d'un ambulancier ayant obtenu le Diplôme d’État d’Ambulancier (DEA) (ou le Certificat de Capacité Ambulancier (CCA) avant 2007). Cette formation est accessible après un concours et dure 4 mois et demi à temps plein ou 10 mois en alternance, dont 5 semaines de stage. Ces enseignements portent sur les gestes d’urgence, la mobilisation des patients, l’hygiène et la transmission d’informations.
En effet, selon la Circulaire DHOS/01 n° 2004-151, la mission des ambulances est à titre principal d'assurer − sur prescription médicale ou en cas d’urgence médicale − la prise en charge et le transport de malades et de blessés, dans des véhicules de transport sanitaire adaptés pour des raisons de soins ou de diagnostic (10). Leur activité s'exerce donc à la fois en soins programmés et Soins Non-Programmés (SNP). A titre secondaire, les ambulanciers ont pour mission de se renseigner sur l'état de santé de leurs patients, de les préparer pour le transport, de prodiguer les soins de premiers secours en cas d'urgence, d’assister les malades dans les formalités administratives d’admission et de sortie et enfin d’assurer l'entretien des véhicules et la décontamination du matériel.
Les conditions de travail des ambulanciers sont considérées comme difficiles (11). Pour les fonctionnaires, le salaire mensuel est compris entre 1 537 et 1 949 € selon l’échelon ; tandis
Leur métier a évolué depuis sa création : ils ne sont plus seulement des brancardiers, mais ont aussi des compétences techniques et paramédicales. Ces dernières étant peu prises en compte, leur profession manque de reconnaissance de la part de l'ensemble des professionnels de santé (13,14).
La Fédération Nationale des Techniciens Ambulanciers Urgentistes (FNTAU) propose de scinder la profession d’ambulancier en distinguant les techniciens ambulanciers urgentistes des ambulanciers. Le but est d’améliorer leurs compétences techniques dans le cadre des soins non-programmés (15).
2 La place du médecin généraliste
Selon le rapport Druais de 2015 (16) et les dernières réformes du système de santé (17), le médecin généraliste est placé au cœur d’une équipe de soins primaires (18). Cette équipe contribue à la structuration du parcours de santé dans une optique de prise en charge et de coordination des soins, programmés ou non, notamment pour les patients atteints de maladies chroniques, les personnes en situation de précarité sociale, en situation de handicap et de perte d'autonomie.
Pour assurer sa mission de coordination, le médecin généraliste peut recourir aux transports sanitaires. Sa prescription (19) est encadrée par la Sécurité sociale qui a un objectif de maîtrise des dépenses. En 2018, les autorités publiques avaient pour but une économie de 75 millions d’euros au niveau national sur les transports sanitaires (20). D’après elles, il incomberait donc aux médecins généralistes un devoir de limitation ou du moins de contrôle de leurs prescriptions.
3 Délimitation du sujet
Il existe dans la littérature des études centrées sur l’ambulancier (13,14,21), d’autres sur la relation entre les médecins généralistes et l’Assurance maladie concernant la prescription des transports (19), mais aucune sur le point-de-vue des médecins concernant les ambulanciers.
Pour explorer ce sujet, une étude qualitative est menée auprès de médecins généralistes en Sarthe, qui sont interrogés sur leurs représentations des ambulanciers. Ce département dénombre 42 compagnies d’ambulances (22). Le sujet est centré sur les SNP car leur place est croissante en médecine générale dans les Pays de la Loire (23) et ils mettent en œuvre davantage de compétences de la part des ambulanciers. Les objectifs sont de comprendre les éventuels liens qui existent entre ces deux professions de santé, d’exposer la manière dont les ambulanciers sont perçus et de rechercher les facteurs de recours.
MÉTHODOLOGIE
1 Le choix de la méthode et le mode de recueil des données
La méthode qualitative est utilisée, avec un recueil des données par entretiens individuels semi-directifs, afin d’obtenir une expression libre et approfondie de la part des médecins généralistes et un panel exhaustif des représentations (24). En effet, ces dernières émergent à travers les récits d’expériences singulières.
2 L’échantillonnage
L’échantillon choisi pour cette enquête inclut des médecins généralistes exerçant en Sarthe.
L’échantillonnage est raisonné (25) afin de varier les caractéristiques des médecins (en âge, en sexe), le lieu de travail (urbain, rural, semi-rural, proximité avec une structure hospitalière ou non). Il n’est clôturé qu’après saturation – ou à défaut suffisance (26) – des données afin que ces dernières soient les plus exhaustives possibles.
Les médecins sont recrutés sur la base du volontariat et selon le réseau de proximité du chercheur, puis par effet boule de neige. Les médecins sont préalablement informés par une lettre (Annexe 1) qu’un enregistrement audio sera effectué puis retranscrit.
3 L’organisation des entretiens
Les entretiens sont programmés sur rendez-vous sur une plage horaire dédiée de 30 à 45 minutes, et menés à l’aide d’un guide d’entretien (Annexe 2). Ce dernier est adapté après la réalisation des trois premiers entretiens. Il est composé de quatre questions ouvertes, dont chacune comporte une à quatre questions de relance.
Les thèmes abordés sont le recours aux ambulanciers dans le cadre des SNP, les déterminants de ce recours (propres au patient, à la pathologie, à la situation
spatio-temporelle), les connaissances des médecins généralistes à propos des compétences, des connaissances et des conditions de travail des ambulanciers, ainsi que les relations humaines entre ces deux corps de métier.
Suite à chaque entretien, un formulaire socio-démographique (Annexe 2) du médecin interrogé est rempli.
Le dialogue est enregistré par dictaphone puis retranscrit en intégralité par traitement de texte (Libre-Office Writer), le jour même dans la mesure du possible afin d’y inclure la communication non-verbale.
4 Le traitement des données et l’analyse
Après anonymisation, notamment de tous les noms propres, les verbatims sont importés sur un logiciel d’analyse qualitative (Dedoose). Ces données sont encodées par unités de sens et vérifiées par triangulation par un second chercheur (27). Les deux chercheurs sont les seuls à détenir les droits d’accès aux verbatims. Les données encodées sont ensuite exportées vers un tableur (Libre-Office Calc), pour y être regroupées en thèmes et sous-thèmes, et sont supprimées du logiciel d’analyse. Ceux-ci sont ensuite organisés à l’aide d’un logiciel de carte mentale (XMind).
RÉSULTATS
1 L’échantillon
La suffisance des données a été obtenue au huitième entretien, les deux entretiens supplémentaires n’ont pas apporté de nouvelles données. Au total, dix des treize médecins sollicités ont accepté de participer aux entretiens. Les dix entretiens ont eu lieu entre le 06 octobre 2020 et le 27 janvier 2021, ont duré en moyenne 21 minutes et la moyenne d’âge des médecins interrogés était de 53 ans. Le tableau suivant récapitule les caractéristiques de l’échantillon.
Tableau I: Description de l'échantillon Entretien
n° Âge Sexe Participation
aux gardes Milieu Trajet cabinet
urgences (min) Durée de l’entretien (min)
E01 61 M Non Semi-rural 10 39
E02 61 M Effecteur Rural 35 12
E03 68 M Effecteur Semi-rural 5 15
E04 33 F Non Urbain 15 21
E05 69 M Effecteur Semi-rural 5 27
E06 65 M Effecteur Rural 25 24
E07 32 M Effecteur Semi-rural 10 22
E08 31 F Non Urbain 11 16
E09 46 F Non Semi-rural 8 21
E10 66 M Régulateur Urbain 5 14
Tous les médecins interrogés acceptaient les rendez-vous en urgence pour des SNP.
2 Les liens médecins-ambulanciers
D’après les verbatims, les médecins généralistes méconnaissaient les ambulanciers et leurs contacts étaient rares. Ces derniers pouvaient être personnels ou professionnels, formels ou informels.
2.1 La méconnaissance entre les deux professions
2.1.1 Une relation limitée
Les médecins faisaient rarement appel aux ambulanciers, certains ont dit y recourir tous les mois, tandis que d’autres l’ont exprimé en termes d’années. Ils ne les connaissaient pas ou peu, et cette relation se serait étiolée au cours des dernières décennies en raison d’une diminution du nombre de situations d’urgence gérées par la médecine générale.
E01 : « Les ambulanciers, moi je vois pas, je discute pas. »
E03 : « moi ça m’arrive de moins en moins comparé à ce que j’ai connu il y a 20 ans. »
2.1.2 Les obstacles à la relation médecins-ambulanciers
Les contacts étaient limités par certains intermédiaires et par la brièveté des rapports.
a) Les patients en contact direct avec les ambulanciers
En soins programmés, les patients avaient l’habitude d’appeler eux-mêmes les ambulanciers.
E03 : « Donc quand ils ont des suivis, en général ils se débrouillent tous seuls, on n’appelle pas. »
Et ils appelaient souvent directement la régulation du Service d’Aide Médicale Urgente (SAMU) lorsque la situation leur paraissait urgente, sans passer par leur médecin.
E03 : « parce que les trois quarts du temps, les gens font le 15 directement quand ça semble heu un peu urgent. »
b) Le secrétariat médical comme intermédiaire
Quand les médecins avaient besoin d’une ambulance, ils demandaient le plus souvent à la secrétaire de s’en charger.
E08 : « je demande à la secrétaire et elle, elle a son réseau. Et si elle est occupée, je passe par internet pour regarder ceux [les compagnies d’ambulances] qui sont autour » c) La régulation du SAMU comme intermédiaire
En cas de nécessité d’un transport pour des SNP, certains médecins appelaient systématiquement la régulation du SAMU, qui décidait du moyen de transport. Cet intermédiaire devenait obligatoire pendant les horaires de garde.
E04 : « En fait je crois qu’à chaque fois que je fais déplacer une ambulance, c’est par le SAMU, donc c’est vraiment pour les urgences. »
E03 : « quand on est de garde ou après 20h, on est obligé de passer par le 15 pour pouvoir déplacer une ambulance, on peut plus déplacer une ambulance tout seul maintenant » d) Le bref contact direct
Lorsque le contact direct entre ambulanciers et médecins pouvait se faire, les médecins n’attendaient pas toujours l’arrivée des transporteurs au domicile du patient, et lorsqu’ils se croisaient − au cabinet ou en visite − l’échange était souvent bref et centré sur le bon de transport.
E01 : « j'attends pas toujours, parce que des fois ça prend du temps »
E07 : « Mais non je les connais pas professionnellement, je les vois souvent, régulièrement quand ils viennent chercher des patients ou effectivement quand ils les amènent directement à mon bureau, mais non je les connais pas … »
2.2 Les liens actuels médecins-ambulanciers
Les connaissances des médecins sur les ambulanciers provenaient de différents types de relations.
2.2.1 Les liens personnels
Les praticiens interrogés en zone rurale connaissaient certains ambulanciers en tant que patients et voisins.
E03 : « l’ambulancier qui y était était né [dans la Ville] comme moi et on avait joué au foot ensemble donc on se connaissait bien. »
2.2.2 Les liens professionnels a) Le téléphone
Le téléphone constituait un des moyens de communication ayant permis des échanges directs entre les deux professions.
E02 : « Oui je les connais, je les connais surtout par téléphone. » b) Les liens professionnels en médecine générale
Dans le cadre de la médecine générale (au cabinet ou au domicile du patient), les liens pouvaient être variables : ils allaient d’une simple connaissance « de vue », paissaient par des rapports strictement professionnels tels que la réalisation de transmissions ou l’aide au transfert des patients, et jusqu’à une relation étroite et de bonne qualité.
E02 : « Je les connais un petit peu de visu lorsqu’ils viennent chercher un patient dans mon cabinet où ça arrive de temps en temps. Et le plus souvent, lorsqu’ils viennent chercher un patient à son domicile quand je suis encore présent. Donc je les connais de visu, je discute un peu avec eux, ça arrive oui. »
E04 : « il y a eu transmissions, ça s’est bien passé, ils étaient hyper-sympa. »
c) Les liens professionnels en médecine d’urgence
Pour plusieurs médecins interrogés, une part de leurs connaissances des ambulanciers s’était construite dans le cadre de leur travail en régulation de médecine générale ou au SAMU : soit en lien avec les ambulanciers du Service Médical d'Urgence (SMUR), soit avec les ambulanciers privés qui travaillaient avec le SAMU.
E10 : « Et en plus moi j’ai travaillé […] pas mal avec les ambulanciers, parce qu’en faisant du SMUR, on avait affaire à eux »
2.2.3 Les liens professionnels informels a) L’expérience des patients transportés
Une partie de l’expérience des généralistes provenait des récits de leurs patients qui avaient bénéficié de transports en ambulance.
E03 : « Bah c’est-à-dire qu’après c’est des retours [histoires rapportées] de patients. Moi je les vois quoi’ l’espace de 3-4 minutes ? »
b) Les patients-ambulanciers
Au cours des entretiens, sept des dix médecins se sont appuyés sur leurs patients qui étaient ambulanciers comme source sur leur métier.
E05 : « je connais des individus ambulanciers, des dirigeants ambulanciers, heu que je vois en consultation parce qu’ils sont des patients comme les autres. »
3 Les conditions de travail des ambulanciers selon les médecins
Les médecins généralistes avaient le sentiment de ne pas connaître les conditions de travail des ambulanciers, ils ont cependant été en mesure de les décrire partiellement et de leur attribuer une certaine pénibilité.
E06 : « C’est un métier difficile »
3.1 Le sentiment de méconnaissance des conditions de travail
Les médecins interrogés, pour la plupart, ont avoué leur méconnaissance du métier dans un premier temps.
E09 : « Non, je connais pas grand-chose sur les ambulances. »
3.2 Les conditions de travail connues par les médecins
3.2.1 Les conditions physiques de travail
L’élément physique du métier a été mentionné et souvent qualifié de difficile. Il incluait la manipulation des fauteuils roulants, des brancards et le port de patients parfois lourds. Les troubles musculo-squelettiques ont été rapportés de manière fréquente, avec notamment des lombalgies et des coxalgies. Cela aurait engendré pour les ambulanciers, une redistribution de leur temps de travail de l’ambulance vers le VSL en vieillissant.
E06 : « Je sais que physiquement c’est relativement dur aussi, parce que dans ma pratique j’ai eu pas mal de personnes qui sont venues avec des troubles, des TMS [Troubles Musculo-Squelettiques] si tu veux, ou des lombalgies, ou des problèmes de coxalgies liés à quelquefois des patients extrêmement lourds qu’il faut brancarder et tout. Je sais
E01 : « quand ils vieillissent, c'est vrai qu'ils font beaucoup moins d'ambulances et qu'ils font plus de taxis ou de transports un peu plus cools. »
3.2.2 Les conditions psychologiques de travail
La dimension psychologique est ressortie des entretiens, avec la nécessité d’être « sain de corps et d’esprit ». Celle-ci a parfois été associée à une pénibilité, avec d’éventuels patients réticents voire agressifs et une diminution de la motivation au cours de la carrière. Pour les gérants de sociétés, un stress conséquent a été retrouvé. Il était causé en partie par de lourdes contraintes administratives.
E06 : « C’est parfois tendu, […] ils subissent des agressions aussi, au moins verbales hein » E06 : « Elle a tenu 3 ou 4 ans. Et après elle a dit : « Non c’est pas possible », je la voyais un
peu dépérir, et [elle] a préféré arrêter son activité en temps que gérante »
3.2.3 Les horaires de travail a) L’amplitude horaire
L’estimation de l’amplitude horaire a été variable, elle débutait à moins de trente-cinq heures pour les salariés, jusqu’à environ quarante-cinq par semaine ; et pouvait commencer tôt le matin pour transporter les patients qui occupaient les premières plages de rendez-vous en centres de soins.
E01 : « Alors ils me disent tous qu'ils ont des amplitudes horaires très importantes, je pense qu'ils sont beaucoup sur le terrain. »
E07 : « je dirais oui 8h jusqu’à 20h » b) Les gardes
Les médecins ont rapporté que les ambulanciers étaient contraints à assurer des gardes de nuit et de week-ends, et étaient régulés uniquement par le SAMU sur ces horaires. La fréquence de ces gardes a aussi été variable selon les médecins, allant d’une fois par mois à
un planning constitué exclusivement d’horaires de nuit si les ambulanciers les souhaitaient.
Sur ces périodes, les ambulanciers étaient logés à l’hôpital. Ces gardes ont parfois été
Sur ces périodes, les ambulanciers étaient logés à l’hôpital. Ces gardes ont parfois été