L'ambulancier en médecine générale, représentations et recours : étude qualitative auprès de médecins généralistes en Sarthe

2020-2021

THÈSE

pour le

DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE

Qualification en MÉDECINE GÉNÉRALE

L’AMBULANCIER EN MÉDECINE GÉNÉRALE : REPRÉSENTATIONS ET RECOURS

Étude qualitative auprès de médecins généralistes en Sarthe

PLANCKE Michaël

Né le 11 janvier 1988 à Courbevoie (92)

Sous la direction du Dr ANGOULVANT Cécile

Membres du jury

M le Pr BELLANGER William | Président Mme le Dr ANGOULVANT Cécile | Directeur Mme le Dr TEXIER-LEGENDRE Gaëlle | Membre

M le Dr BAZIN Christophe | Membre

ENGAGEMENT DE NON PLAGIAT

Je, soussigné PLANCKE Michaël

déclare être pleinement conscient que le plagiat de documents ou d’une partie d’un document publiée sur toutes formes de support, y compris l’internet, constitue une violation des droits d’auteur ainsi qu’une fraude caractérisée.

En conséquence, je m’engage à citer toutes les sources que j’ai utilisées pour écrire ce rapport ou mémoire.

signé par l'étudiant le 13/06/2021

LISTE DES ENSEIGNANTS DE LA FACULTÉ DE SANTÉ D’ANGERS

Doyen de la Faculté : Pr Nicolas Lerolle

Vice-Doyen de la Faculté et directeur du département de pharmacie : Pr Frédéric Lagarce Directeur du département de médecine : Pr Cédric Annweiler

PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS

ABRAHAM Pierre Physiologie Département de physiologie et explorations fonctionnelles ANNWEILER Cédric Gériatrie et biologie du

vieillissement Service de gériatrie

ASFAR Pierre Médecine intensive - réanimation Département de Réanimation médicale et de médecine hyperbare AUBE Christophe Radiologie et imagerie médicale Département de Radiologie

AUGUSTO Jean-François Néphrologie Département de néphrologie-dialyse-transplantation

AZZOUZI Abdel Rahmène Urologie Service d'Urologie

BELLANGER William Médecine générale Département de Médecine Générale

BAUFRETON Christophe Chirurgie thoracique et

cardiovasculaire Service de Chirurgie cardiaque

BIGOT Pierre Urologie Service d'Urologie

BONNEAU Dominique Génétique Département de biochimie et génétique

BOURSIER Jérôme Gastroentérologie ; hépatologie Service d'hépatologie-gastroentérologie et oncologie digestive BOUCHARA Jean-Philippe Parasitologie et mycologie Département de biologie des agents infectieux et pharmaco-toxicologie

BOUVARD Béatrice Rhumatologie Département de rhumatologie

BRIET Marie Pharmacologie Département de biologie des agents infectieux et pharmaco-toxicologie CALES Paul Gastro-entérologie ; hépatologie Service d'hépatologie-gastroentérologie et oncologie digestive CAMPONE Mario Cancérologie ; radiothérapie Institut de Cancérologie de l'Ouest Paul Papin

CAROLI-BOSC François-Xavier Gastro-entérologie ; hépatologie Service d'hépatologie-gastroentérologie et oncologie digestive CHAPPARD Daniel Cytologie et histologie Laboratoire GEROM - IBS

CONNAN Laurent Médecine générale Département de Médecine Générale

COPIN Marie-Christine Anatomie et cytologie

pathologiques Département de pathologie cellulaire et tissulaire

COUTANT Régis Pédiatrie Pôle Femme-mère-enfant - fédération de pédiatrie

CUSTAUD Marc-Antoine Physiologie Département de physiologie et explorations fonctionnelles DE CASABIANCA Catherine Médecine générale Département de Médecine Générale

DESCAMPS Philippe Gynécologie-obstétrique Fédération de Gynécologie obstétrique D'ESCATHA Alexis Médecine et santé au travail Centre antipoison et de toxicovigilance DINOMAIS Mickaël Médecine physique et de

réadaptation CRRRF les Capucins

DIQUET Bertrand Pharmacologie Département de biologie des agents infectieux et pharmaco-toxicologie DUBEE Vincent Maladies infectieuses Service des maladies infectieuses et Tropicales et médecine interne DUCANCELLE Alexandra Bactériologie-virologie Département de biologie des agents infectieux et pharmaco-toxicologie

DUVERGER Philippe Pédopsychiatrie Unité de pédopsychiatrie

FOURNIER Henri-

Dominique Anatomie Département de Neurochirurgie

FURBER Alain Cardiologie Service de Cardiologie

GAGNADOUX Frédéric Pneumologie Service de Pneumologie

GARNIER François Médecine générale Département de Médecine Générale

GASCOIN Géraldine Pédiatrie Pôle Femme-mère-enfant - fédération de pédiatrie

GOHIER Bénédicte Psychiatrie d'adultes Département de Psychiatrie d'adultes GUARDIOLA Philippe Hématologie ; transfusion Service des Maladies du Sang

HAMY Antoine Chirurgie générale Service de Chirurgie Viscérale

HENNI Samir

Chirurgie vasculaire ; médecine

vasculaire Service de médecine vasculaire HUNAULT-BERGER Mathilde Hématologie ; transfusion Service des Maladies du Sang IFRAH Norbert Hématologie ; transfusion Service des Maladies du Sang

JEANNIN Pascale Immunologie Laboratoire d'immunologie et allergologie

KEMPF Marie Bactériologie-virologie Département de biologie des agents infectieux LACCOURREYE Laurent Oto-rhino-laryngologie Service d'ORL et chirurgie cervico-faciale

LASOCKI Sigismond

Anesthésiologie-réanimation et

médecine péri-opératoire Pôle d'Anesthésie-réanimation

LEGENDRE Guillaume Gynécologie-obstétrique Pôle Femme-Mère-Enfant - fédération de gynécologie-obstétrique

LEGRAND Erick Rhumatologie Département de Rhumatologie

LERMITE Emilie Chirurgie générale Service de Chirurgie Viscérale

LEROLLE Nicolas Médecine intensive - réanimation Département de Réanimation médicale et de médecine hyperbare LUNEL-FABIANI Françoise Bactériologie-virologie Département de biologie des agents infectieux et pharmaco-toxicologie

MARTIN Ludovic Dermato-vénéréologie Service de Dermatologie

MAY-PANLOUP Pascale

Biologie et médecine du développement et de la

reproduction Pôle Biologie

MENEI Philippe Neurochirurgie Département de Neurochirurgie

MERCAT Alain Médecine intensive - réanimation Département de Réanimation médicale et de médecine hyperbare

PELLIER Isabelle Pédiatrie Pôle Femme-Mère-Enfant - Fédération de pédiatrie

PETIT Audrey Médecine et santé au travail Service de santé au travail et pathologies professionnelles

PICQUET Jean

Chirurgie vasculaire ; médecine

vasculaire Service de Chirurgie vasculaire et thoracique PODEVIN Guillaume Chirurgie infantile Fédération de pédiatrie - Chirurgie pédiatrique

PROCACCIO Vincent Génétique Département de biochimie et génétique

PRUNIER Delphine Biochimie et biologie moléculaire Département de biochimie et génétique

PRUNIER Fabrice Cardiologie Service de Cardiologie

REYNIER Pascal Biochimie et biologie moléculaire Département de biochimie et génétique

RICHARD Isabelle

Médecine physique et de

réadaptation CRRRF les Capucins

RODIEN Patrice

Endocrinologie, diabète et

maladies métaboliques Département d'Endocrinologie, Diabète, Nutrition ROQUELAURE Yves Médecine et santé au travail Service santé au travail et pathologies professionnelles ROUGE-MAILLART Clotilde Médecine légale et droit de la

santé Service de Médecine légale

ROUSSEAU Audrey Anatomie et cytologie

pathologiques Département de pathologie cellulaire et tissulaire ROUSSEAU Pascal Chirurgie plastique, reconstructrice

et esthétique Service de Chirurgie Plastique ROUSSELET Marie-Christine

Anatomie et cytologie

pathologiques Département de pathologie cellulaire et tissulaire

ROY Pierre-Marie Médecine d'Urgence Service des urgences

SAVARY Dominique Médecine d'Urgence Service des urgences

SCHMIDT Aline Hématologie ; transfusion Service des Maladies du Sang

TRZEPIZUR Wojciech Pneumologie Département de Pneumologie

UGO Valérie Hématologie ; transfusion Laboratoire d'hématologie

URBAN Thierry Pneumologie Département de Pneumologie

VAN BOGAERT Patrick Pédiatrie Pôle Femme-mère-enfant - fédération de pédiatrie

VERNY Christophe Neurologie Département de Neurologie - Charcot

WILLOTEAUX Serge Radiologie et imagerie médicale Département de Radiologie

Liste des MCU et MCU-PH - Année universitaire 2020-2021

ANGOULVANT Cécile Médecine générale Département de Médecine Générale

BEAUVILLAIN Céline Immunologie Laboratoire d'immunologie

BEGUE Cyril Médecine générale Département de Médecine Générale

BELIZNA Cristina Médecine interne Centre Vasculaire et de la Coagulation

BELONCLE François Réanimation Département de réanimation médicale et médecine hyperbare

BIERE Loïc Cardiologie Service de cardiologie

BLANCHET Odile Hématologie ; transfusion Laboratoire d'hématologie

BRIET Claire

Endocrinologie, diabète et

maladies métaboliques Service Endocrinologie-Diabète-Nutrition CAPITAIN Olivier Cancérologie ; radiothérapie Institut de Cancérologie de l'Ouest Paul Papin

CASSEREAU Julien Neurologie Département de neurologie

CHAO DE LA BARCA Juan-Manuel Biochimie et biologie moléculaire Département de biochimie et Génétique CHEVALIER Sylvie Biologie cellulaire Département de pathologie cellulaire et tissulaire

COLIN Estelle Génétique Département de Biochimie et Génétique

FERRE Marc Biologie moléculaire Département de Biochimie et Génétique

FORTRAT

Jacques-

Olivier Physiologie Laboratoire d'explorations fonctionnelles vasculaires HAMEL

Jean- François

Biostatistiques ; informatique

méd. Service de biostatistiques et modélisation

HINDRE François Biophysique Service de Médecine Nucléaire et Biophysique

KHIATI Salim Biochimie et biologie moléculaire Département de biochimie et Génétique JOUSSET-THULLIER Nathalie

Médecine légale et droit de la

santé Service de Médecine légale

JUDALET-ILLAND Ghislaine Médecine générale Département de Médecine Générale KUN-DARBOIS Daniel Chirurgie maxillo-faciale et

stomatologie Service de stomatologie et chirurgie. maxillo-faciale

LEBDAI Souhil Urologie Service d'Urologie

LEMEE Jean-Michel Neurochirurgie Département de neurochirurgie

TEXIER-LEGENDRE Gaëlle Médecine générale Département de Médecine Générale

LETOURNEL Franck Biologie cellulaire Département de pathologie cellulaire et tissulaire - Neurobiologie - Neuropathologie

LIBOUBAN Hélène Histologie Laboratoire GEROM

LUQUE PAZ Damien Hématologie ; transfusion Département d'hématologie

MABILLEAU Guillaume Histologie SCIAM

MESLIER Nicole Physiologie Département de Pneumologie

MIOT Charline Immunologie Laboratoire d'immunologie

MOUILLIE Jean-Marc Philosophie Département de Sciences Humaines

PAILHORIES Hélène Bactériologie-virologie Département de Biologie des Agents Infectieux et Pharmaco-toxicologie

PAPON Xavier Anatomie Service de Chirurgie vasculaire et thoracique

PASCO-PAPON Anne Radiologie et imagerie médicale Département de Radiologie PENCHAUD

Anne-

Laurence Sociologie Département de Sciences Humaines

PIHET Marc Parasitologie et mycologie Département de Biologie des Agents Infectieux et Pharmaco-toxicologie

PY Thibaud Médecine générale Département de Médecine Générale

POIROUX Laurent Sciences infirmières Bâtiment GIRCI

RAMOND-ROQUIN Aline Médecine générale Département de Médecine Générale RINEAU Emmanuel Anesthésiologie-réanimation Département d'Anesthésie-Réanimation SCHMITT Françoise Chirurgie infantile Pôle femme-mère-enfant - fédération de pédiatrie TESSIER-CAZENEUVE Christine Médecine générale Département de Médecine Générale

VENARA Aurélien Chirurgie digestive Service de Chirurgie viscérale

R E M E R C IE M E N T S

À Madame le Docteur Cécile ANGOULVANT, je vous remercie d’avoir dirigé cette thèse et de m’avoir guidé dans ce travail.

À Madame le Docteur Gaëlle TEXIER-LEGENDRE, merci d’avoir si promptement accepté de participer à l’évaluation de ce travail de thèse.

À Monsieur le Docteur Christophe BAZIN, je te remercie de me faire l’honneur d’être membre de mon jury de thèse et de m’avoir accompagné pendant mon internat et depuis.

Aux médecins ayant répondu aux entretiens, merci d’avoir subi mon interrogatoire, le dictaphone et d’avoir partagé ces moments avec moi. Pour poursuivre dans l’anonymat, je tairai le nom des personnes suivantes qui, je l’espère, se reconnaîtront sans ambiguïté.

À mes relecteurs et relectrices, travailleurs de l’ombre, merci de votre rigueur, de votre endurance et de votre implication.

Aux volontaires ayant proposé d’offrir un peu de leur temps pour être interrogés et participer à la relecture, merci de votre disponibilité et de votre dévouement.

À tous ceux ayant contribué à ce travail, merci de m’avoir conseillé et d’avoir partagé votre expérience.

À mes fournisseurs chroniques de remplacements, merci de votre confiance et de votre bienveillance.

À tous ceux s’étant inquiétés pour ce travail, merci de votre patience et de vos encouragements. Une thèse n’est jamais en retard, ni en avance d’ailleurs. Elle arrive précisément à l’heure prévue.

Aux enseignants de mon plus jeune âge à aujourd’hui et aux maîtres de stage, merci de m’avoir transmis vos connaissances et vos valeurs.

À mes collègues et anciens collègues soucieux du travail bien fait, merci de votre présence et de votre motivation.

À ma famille, à mes « familles additionnelles », à mes amis, à mes collègues devenus amis, ainsi qu’à certaines de leurs familles, merci de m’avoir soutenu − voire supporté − et pour ces moments en votre compagnie.

À Florence Defude, coach de l’extrême dont le nom ne peut être dissocié de cette thèse, merci … pour tout.

Liste des abréviations

ALD Affection de Longue Durée ARS Agence Régionale de Santé

ASSU Ambulance de Secours et de Soins d’Urgences AVC Accident Vasculaire Cérébral

AVP Accident de la Voie Publique

BPCO Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive CCA Certificat de Capacité Ambulancier

CHU Centre Hospitalier Universitaire

CODAMUPS COmité Départemental de l'Aide Médicale Urgente, de la Permanence des Soins et des transports sanitaires

CPTS Communauté Professionnelle Territoriale de Santé DEA Diplôme d’État d’Ambulancier

DHOS Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des soins

F Féminin

FNTAU Fédération Nationale des Techniciens Ambulanciers Urgentistes

M Masculin

MCU Maître de Conférence des Universités

MCU-PH Maître de Conférence des Universités-Praticien Hospitalier SAMU Service d’Aide Médicale Urgente

SDIS Service Départemental d'Incendie et de Secours SMIC Salaire MInimum de Croissance

SMUR Service Médical d'URgence

SNP Soins Non-Programmés

TAU Technicien Ambulancier d’Urgence TMS Troubles Musculo-Squelettiques

VSAB Véhicule de Secours aux Asphyxiés et aux Blessés VSAV Véhicule de Secours et d’Assistance aux Victimes VSL Véhicule Sanitaire Léger

Plan

RÉSUMÉ

INTRODUCTION

1 L’ambulancier dans le système de santé 2 La place du médecin généraliste

3 Délimitation du sujet MÉTHODOLOGIE

1 Le choix de la méthode et le mode de recueil des données 2 L’échantillonnage

3 L’organisation des entretiens

4 Le traitement des données et l’analyse RÉSULTATS

1 L’échantillon

2 Les liens médecins-ambulanciers

2.1 La méconnaissance entre les deux professions 2.1.1 Une relation limitée

2.1.2 Les obstacles à la relation médecins-ambulanciers 2.2 Les liens actuels médecins-ambulanciers

2.2.1 Les liens personnels 2.2.2 Les liens professionnels

2.2.3 Les liens professionnels informels

3 Les conditions de travail des ambulanciers selon les médecins 3.1 Le sentiment de méconnaissance des conditions de travail

3.2 Les conditions de travail connues par les médecins 3.2.1 Les conditions physiques de travail

3.2.2 Les conditions psychologiques de travail 3.2.3 Les horaires de travail

3.2.4 Le salaire

3.2.5 L’organisation de la profession 3.2.6 La formation

4 Les compétences attribuées aux ambulanciers 4.1 Les compétences sanitaires

4.1.1 Le « bilan » 4.1.2 L’analyse clinique

4.1.3 Les soins assurés par les ambulanciers 4.1.4 La gestion du matériel

4.2 La rapidité

4.2.1 La facilité pour les médecins 4.2.2 La joignabilité

4.3.1 L’aide physique

4.3.2 Le déplacement routier 4.3.3 L’accompagnement 4.4 La sécurisation du patient 4.4.1 Le confort

4.4.2 La surveillance 4.4.3 La réactivité

4.5 Le professionnalisme 4.5.1 Le bon sens

4.5.2 L’attitude professionnelle 4.5.3 L’expérience

4.6 La communication

4.6.1 La communication inter-professionnelle 4.6.2 La relation patient

4.7 Les compétences administratives 5 Les recours aux ambulanciers 5.1 Les motifs de recours

5.1.1 L’urgence

5.1.2 L’état général du patient

5.1.3 Les pathologies concernées par le recours 5.2 Le contexte

5.2.1 Les antécédents des patients 5.2.2 L’âge et l’autonomie

5.2.3 L’environnement 5.2.4 La volonté du patient

5.2.5 Les caractéristiques du trajet DISCUSSION

1 Forces et limites 1.1 Forces

1.2 Limites

2 Discussion des résultats 2.1 Les résultats inattendus

2.2 La connaissance par l’expérience

2.3 Les compétences des ambulanciers et leurs applications 2.4 La reconnaissance ambivalente du travail des ambulanciers 2.5 La place des ambulanciers en pré-hospitalier

2.6 Les contraintes de la prescription 3 Conclusion et perspectives BIBLIOGRAPHIE

TABLE DES MATIÈRES

ANNEXE 1 LETTRE D’INFORMATION ANNEXE 2 GUIDE D’ENTRETIEN

ANNEXE 3 DESCRIPTIF DU DEA ANNEXE 4 GRILLE COREQ

RÉSUMÉ

INTRODUCTION : Les transports sanitaires sont identifiés par les autorités publiques comme

un poste de dépense à contrôler. La profession d’ambulancier, définie par le code de la santé publique, souffre de conditions de travail difficiles et d’un manque de considération de la part des autres professionnels de santé. Le médecin généraliste – dans son rôle au centre du parcours de soins du patient – est tenu de prescrire les transports à bon escient. Ce travail visait à explorer les représentations des médecins généralistes sur les ambulanciers dans le cadre des soins non-programmés.

MÉTHODE : Une étude qualitative a été menée par entretiens individuels semi-directifs auprès de dix médecins généralistes exerçant en Sarthe, à l’aide d’un guide d’entretien établi à partir de la littérature, révisé après les trois premiers entretiens. Les entretiens ont été enregistrés, retranscrits, et anonymisés. Les verbatims ont été encodés par unités de sens, puis regroupés en thèmes et sous-thèmes par deux chercheurs en triangulation.

RÉSULTATS : Les entretiens ont permis de mettre en évidence un sentiment de méconnaissance des médecins vis-à-vis des ambulanciers et une minimisation de leurs qualifications. Cette impression était expliquée par des relations rares et brèves entre les deux professions, qui étaient freinées par plusieurs obstacles. Les médecins ont néanmoins attribué de nombreuses compétences aux ambulanciers : dans le domaine des soins, de la surveillance, de la rapidité, du transport de personnes, des relations humaines et professionnelles et de l’administration. Par ailleurs, les données ont révélé deux facteurs motivant les recours : les motifs médicaux et la dépendance des patients en prenant en compte leur environnement. De plus, ces différents motifs étaient cohérents avec les compétences énumérées, notamment dans le domaine des soins non-programmés où les

ambulanciers pouvaient parfois être substitués au SMUR. Les médecins ont émis des réserves quant aux règles de prescription qui pouvaient être limitantes.

CONCLUSION : Finalement, le sentiment initial de méconnaissance des médecins et leur mésestime des compétences des ambulanciers ont été contredites par leurs propres récits. En effet, ils dressent un panorama presque exhaustif des compétences des ambulanciers, telles que définies par le code de la santé publique.

INTRODUCTION

1 L’ambulancier dans le système de santé

Les transports sanitaires sont actuellement sur le devant de la scène médiatique en tant que poste de dépenses de santé à contrôler. En effet, 208 milliards d'euros (soit 3 102 € par habitant) ont été dépensés pour la santé en France en 2019, dont 5 milliards d’euros pour les transports sanitaires en ville (1,2).

Dans la région des Pays de la Loire, ces dépenses s’élèvent à 202 millions d'euros pour les transports de malades en 2017 (en augmentation de 1,9 % par rapport à 2016), soit 54 € par habitant. La Sarthe se situe en quatrième position dans la région en valeur absolue (38 millions d’euros) et en troisième position par habitant (67 € par habitant) (3).

Les transports sanitaires s'inscrivent dans la stratégie nationale de santé 2018-2022 car ils contribuent à l'accès aux soins sur l'ensemble du territoire (4).

Au niveau départemental, les transporteurs sanitaires sont représentés au sein du COmité Départemental de l'Aide Médicale Urgente, de la Permanence des Soins et des transports sanitaires (CODAMUPS), créé par le décret N° 87-694 du 30 Novembre 1987 (5). Ce comité est chargé de veiller à la qualité de la distribution de l'aide médicale urgente, à l'organisation de la permanence des soins et à son ajustement aux besoins de la population dans le respect du cahier des charges régional (6).

Selon l’article L6312-1 du Code de la santé publique, "Constitue un transport sanitaire […], tout transport d'une personne malade, blessée ou parturiente, pour des raisons de soins ou de diagnostic, sur prescription médicale ou en cas d'urgence médicale, effectué à l'aide des moyens de transports terrestres, aériens ou maritimes, spécialement adaptés à cet effet" (7).

Les transports sanitaires sont assurés par les ambulanciers, les taxis conventionnés, les

unités mobiles hospitalières et les sapeurs pompiers (8). Les véhicules à leur disposition sont classés en quatre catégories (9):

• Catégorie A : Ambulance de Secours et de Soins d’Urgences (ASSU)

• Catégorie B : réservée à l’ancien Véhicule de Secours aux Asphyxiés et aux Blessés (VSAB)

• Catégorie C : Ambulance et Véhicule de Secours et d’Assistance aux Victimes (VSAV)

• Catégorie D : Véhicule Sanitaire Léger (VSL)

Concernant les ambulances, l'équipage doit être composé a minima d'un ambulancier ayant obtenu le Diplôme d’État d’Ambulancier (DEA) (ou le Certificat de Capacité Ambulancier (CCA) avant 2007). Cette formation est accessible après un concours et dure 4 mois et demi à temps plein ou 10 mois en alternance, dont 5 semaines de stage. Ces enseignements portent sur les gestes d’urgence, la mobilisation des patients, l’hygiène et la transmission d’informations.

En effet, selon la Circulaire DHOS/01 n° 2004-151, la mission des ambulances est à titre principal d'assurer − sur prescription médicale ou en cas d’urgence médicale − la prise en charge et le transport de malades et de blessés, dans des véhicules de transport sanitaire adaptés pour des raisons de soins ou de diagnostic (10). Leur activité s'exerce donc à la fois en soins programmés et Soins Non-Programmés (SNP). A titre secondaire, les ambulanciers ont pour mission de se renseigner sur l'état de santé de leurs patients, de les préparer pour le transport, de prodiguer les soins de premiers secours en cas d'urgence, d’assister les malades dans les formalités administratives d’admission et de sortie et enfin d’assurer l'entretien des véhicules et la décontamination du matériel.

Les conditions de travail des ambulanciers sont considérées comme difficiles (11). Pour les fonctionnaires, le salaire mensuel est compris entre 1 537 et 1 949 € selon l’échelon ; tandis

Leur métier a évolué depuis sa création : ils ne sont plus seulement des brancardiers, mais ont aussi des compétences techniques et paramédicales. Ces dernières étant peu prises en compte, leur profession manque de reconnaissance de la part de l'ensemble des professionnels de santé (13,14).

La Fédération Nationale des Techniciens Ambulanciers Urgentistes (FNTAU) propose de scinder la profession d’ambulancier en distinguant les techniciens ambulanciers urgentistes des ambulanciers. Le but est d’améliorer leurs compétences techniques dans le cadre des soins non-programmés (15).

2 La place du médecin généraliste

Selon le rapport Druais de 2015 (16) et les dernières réformes du système de santé (17), le médecin généraliste est placé au cœur d’une équipe de soins primaires (18). Cette équipe contribue à la structuration du parcours de santé dans une optique de prise en charge et de coordination des soins, programmés ou non, notamment pour les patients atteints de maladies chroniques, les personnes en situation de précarité sociale, en situation de handicap et de perte d'autonomie.

Pour assurer sa mission de coordination, le médecin généraliste peut recourir aux transports sanitaires. Sa prescription (19) est encadrée par la Sécurité sociale qui a un objectif de maîtrise des dépenses. En 2018, les autorités publiques avaient pour but une économie de 75 millions d’euros au niveau national sur les transports sanitaires (20). D’après elles, il incomberait donc aux médecins généralistes un devoir de limitation ou du moins de contrôle de leurs prescriptions.

3 Délimitation du sujet

Il existe dans la littérature des études centrées sur l’ambulancier (13,14,21), d’autres sur la relation entre les médecins généralistes et l’Assurance maladie concernant la prescription des transports (19), mais aucune sur le point-de-vue des médecins concernant les ambulanciers.

Pour explorer ce sujet, une étude qualitative est menée auprès de médecins généralistes en Sarthe, qui sont interrogés sur leurs représentations des ambulanciers. Ce département dénombre 42 compagnies d’ambulances (22). Le sujet est centré sur les SNP car leur place est croissante en médecine générale dans les Pays de la Loire (23) et ils mettent en œuvre davantage de compétences de la part des ambulanciers. Les objectifs sont de comprendre les éventuels liens qui existent entre ces deux professions de santé, d’exposer la manière dont les ambulanciers sont perçus et de rechercher les facteurs de recours.

MÉTHODOLOGIE

1 Le choix de la méthode et le mode de recueil des données

La méthode qualitative est utilisée, avec un recueil des données par entretiens individuels semi-directifs, afin d’obtenir une expression libre et approfondie de la part des médecins généralistes et un panel exhaustif des représentations (24). En effet, ces dernières émergent à travers les récits d’expériences singulières.

2 L’échantillonnage

L’échantillon choisi pour cette enquête inclut des médecins généralistes exerçant en Sarthe.

L’échantillonnage est raisonné (25) afin de varier les caractéristiques des médecins (en âge, en sexe), le lieu de travail (urbain, rural, semi-rural, proximité avec une structure hospitalière ou non). Il n’est clôturé qu’après saturation – ou à défaut suffisance (26) – des données afin que ces dernières soient les plus exhaustives possibles.

Les médecins sont recrutés sur la base du volontariat et selon le réseau de proximité du chercheur, puis par effet boule de neige. Les médecins sont préalablement informés par une lettre (Annexe 1) qu’un enregistrement audio sera effectué puis retranscrit.

3 L’organisation des entretiens

Les entretiens sont programmés sur rendez-vous sur une plage horaire dédiée de 30 à 45 minutes, et menés à l’aide d’un guide d’entretien (Annexe 2). Ce dernier est adapté après la réalisation des trois premiers entretiens. Il est composé de quatre questions ouvertes, dont chacune comporte une à quatre questions de relance.

Les thèmes abordés sont le recours aux ambulanciers dans le cadre des SNP, les déterminants de ce recours (propres au patient, à la pathologie, à la situation spatio-

temporelle), les connaissances des médecins généralistes à propos des compétences, des connaissances et des conditions de travail des ambulanciers, ainsi que les relations humaines entre ces deux corps de métier.

Suite à chaque entretien, un formulaire socio-démographique (Annexe 2) du médecin interrogé est rempli.

Le dialogue est enregistré par dictaphone puis retranscrit en intégralité par traitement de texte (Libre-Office Writer), le jour même dans la mesure du possible afin d’y inclure la communication non-verbale.

4 Le traitement des données et l’analyse

Après anonymisation, notamment de tous les noms propres, les verbatims sont importés sur un logiciel d’analyse qualitative (Dedoose). Ces données sont encodées par unités de sens et vérifiées par triangulation par un second chercheur (27). Les deux chercheurs sont les seuls à détenir les droits d’accès aux verbatims. Les données encodées sont ensuite exportées vers un tableur (Libre-Office Calc), pour y être regroupées en thèmes et sous-thèmes, et sont supprimées du logiciel d’analyse. Ceux-ci sont ensuite organisés à l’aide d’un logiciel de carte mentale (XMind).

RÉSULTATS

1 L’échantillon

La suffisance des données a été obtenue au huitième entretien, les deux entretiens supplémentaires n’ont pas apporté de nouvelles données. Au total, dix des treize médecins sollicités ont accepté de participer aux entretiens. Les dix entretiens ont eu lieu entre le 06 octobre 2020 et le 27 janvier 2021, ont duré en moyenne 21 minutes et la moyenne d’âge des médecins interrogés était de 53 ans. Le tableau suivant récapitule les caractéristiques de l’échantillon.

Tableau I: Description de l'échantillon Entretien

n° Âge Sexe Participation

aux gardes Milieu Trajet cabinet

urgences (min) Durée de l’entretien (min)

E01 61 M Non Semi-rural 10 39

E02 61 M Effecteur Rural 35 12

E03 68 M Effecteur Semi-rural 5 15

E04 33 F Non Urbain 15 21

E05 69 M Effecteur Semi-rural 5 27

E06 65 M Effecteur Rural 25 24

E07 32 M Effecteur Semi-rural 10 22

E08 31 F Non Urbain 11 16

E09 46 F Non Semi-rural 8 21

E10 66 M Régulateur Urbain 5 14

Tous les médecins interrogés acceptaient les rendez-vous en urgence pour des SNP.

2 Les liens médecins-ambulanciers

D’après les verbatims, les médecins généralistes méconnaissaient les ambulanciers et leurs contacts étaient rares. Ces derniers pouvaient être personnels ou professionnels, formels ou informels.

2.1 La méconnaissance entre les deux professions

2.1.1 Une relation limitée

Les médecins faisaient rarement appel aux ambulanciers, certains ont dit y recourir tous les mois, tandis que d’autres l’ont exprimé en termes d’années. Ils ne les connaissaient pas ou peu, et cette relation se serait étiolée au cours des dernières décennies en raison d’une diminution du nombre de situations d’urgence gérées par la médecine générale.

E01 : « Les ambulanciers, moi je vois pas, je discute pas. »

E03 : « moi ça m’arrive de moins en moins comparé à ce que j’ai connu il y a 20 ans. »

2.1.2 Les obstacles à la relation médecins-ambulanciers

Les contacts étaient limités par certains intermédiaires et par la brièveté des rapports.

a) Les patients en contact direct avec les ambulanciers

En soins programmés, les patients avaient l’habitude d’appeler eux-mêmes les ambulanciers.

E03 : « Donc quand ils ont des suivis, en général ils se débrouillent tous seuls, on n’appelle pas. »

Et ils appelaient souvent directement la régulation du Service d’Aide Médicale Urgente (SAMU) lorsque la situation leur paraissait urgente, sans passer par leur médecin.

E03 : « parce que les trois quarts du temps, les gens font le 15 directement quand ça semble heu un peu urgent. »

b) Le secrétariat médical comme intermédiaire

Quand les médecins avaient besoin d’une ambulance, ils demandaient le plus souvent à la secrétaire de s’en charger.

E08 : « je demande à la secrétaire et elle, elle a son réseau. Et si elle est occupée, je passe par internet pour regarder ceux [les compagnies d’ambulances] qui sont autour » c) La régulation du SAMU comme intermédiaire

En cas de nécessité d’un transport pour des SNP, certains médecins appelaient systématiquement la régulation du SAMU, qui décidait du moyen de transport. Cet intermédiaire devenait obligatoire pendant les horaires de garde.

E04 : « En fait je crois qu’à chaque fois que je fais déplacer une ambulance, c’est par le SAMU, donc c’est vraiment pour les urgences. »

E03 : « quand on est de garde ou après 20h, on est obligé de passer par le 15 pour pouvoir déplacer une ambulance, on peut plus déplacer une ambulance tout seul maintenant » d) Le bref contact direct

Lorsque le contact direct entre ambulanciers et médecins pouvait se faire, les médecins n’attendaient pas toujours l’arrivée des transporteurs au domicile du patient, et lorsqu’ils se croisaient − au cabinet ou en visite − l’échange était souvent bref et centré sur le bon de transport.

E01 : « j'attends pas toujours, parce que des fois ça prend du temps »

E07 : « Mais non je les connais pas professionnellement, je les vois souvent, régulièrement quand ils viennent chercher des patients ou effectivement quand ils les amènent directement à mon bureau, mais non je les connais pas … »

2.2 Les liens actuels médecins-ambulanciers

Les connaissances des médecins sur les ambulanciers provenaient de différents types de relations.

2.2.1 Les liens personnels

Les praticiens interrogés en zone rurale connaissaient certains ambulanciers en tant que patients et voisins.

E03 : « l’ambulancier qui y était était né [dans la Ville] comme moi et on avait joué au foot ensemble donc on se connaissait bien. »

2.2.2 Les liens professionnels a) Le téléphone

Le téléphone constituait un des moyens de communication ayant permis des échanges directs entre les deux professions.

E02 : « Oui je les connais, je les connais surtout par téléphone. » b) Les liens professionnels en médecine générale

Dans le cadre de la médecine générale (au cabinet ou au domicile du patient), les liens pouvaient être variables : ils allaient d’une simple connaissance « de vue », paissaient par des rapports strictement professionnels tels que la réalisation de transmissions ou l’aide au transfert des patients, et jusqu’à une relation étroite et de bonne qualité.

E02 : « Je les connais un petit peu de visu lorsqu’ils viennent chercher un patient dans mon cabinet où ça arrive de temps en temps. Et le plus souvent, lorsqu’ils viennent chercher un patient à son domicile quand je suis encore présent. Donc je les connais de visu, je discute un peu avec eux, ça arrive oui. »

E04 : « il y a eu transmissions, ça s’est bien passé, ils étaient hyper-sympa. »

c) Les liens professionnels en médecine d’urgence

Pour plusieurs médecins interrogés, une part de leurs connaissances des ambulanciers s’était construite dans le cadre de leur travail en régulation de médecine générale ou au SAMU : soit en lien avec les ambulanciers du Service Médical d'Urgence (SMUR), soit avec les ambulanciers privés qui travaillaient avec le SAMU.

E10 : « Et en plus moi j’ai travaillé […] pas mal avec les ambulanciers, parce qu’en faisant du SMUR, on avait affaire à eux »

2.2.3 Les liens professionnels informels a) L’expérience des patients transportés

Une partie de l’expérience des généralistes provenait des récits de leurs patients qui avaient bénéficié de transports en ambulance.

E03 : « Bah c’est-à-dire qu’après c’est des retours [histoires rapportées] de patients. Moi je les vois quoi’ l’espace de 3-4 minutes ? »

b) Les patients-ambulanciers

Au cours des entretiens, sept des dix médecins se sont appuyés sur leurs patients qui étaient ambulanciers comme source sur leur métier.

E05 : « je connais des individus ambulanciers, des dirigeants ambulanciers, heu que je vois en consultation parce qu’ils sont des patients comme les autres. »

3 Les conditions de travail des ambulanciers selon les médecins

Les médecins généralistes avaient le sentiment de ne pas connaître les conditions de travail des ambulanciers, ils ont cependant été en mesure de les décrire partiellement et de leur attribuer une certaine pénibilité.

E06 : « C’est un métier difficile »

3.1 Le sentiment de méconnaissance des conditions de travail

Les médecins interrogés, pour la plupart, ont avoué leur méconnaissance du métier dans un premier temps.

E09 : « Non, je connais pas grand-chose sur les ambulances. »

3.2 Les conditions de travail connues par les médecins

3.2.1 Les conditions physiques de travail

L’élément physique du métier a été mentionné et souvent qualifié de difficile. Il incluait la manipulation des fauteuils roulants, des brancards et le port de patients parfois lourds. Les troubles musculo-squelettiques ont été rapportés de manière fréquente, avec notamment des lombalgies et des coxalgies. Cela aurait engendré pour les ambulanciers, une redistribution de leur temps de travail de l’ambulance vers le VSL en vieillissant.

E06 : « Je sais que physiquement c’est relativement dur aussi, parce que dans ma pratique j’ai eu pas mal de personnes qui sont venues avec des troubles, des TMS [Troubles Musculo-Squelettiques] si tu veux, ou des lombalgies, ou des problèmes de coxalgies liés à quelquefois des patients extrêmement lourds qu’il faut brancarder et tout. Je sais

E01 : « quand ils vieillissent, c'est vrai qu'ils font beaucoup moins d'ambulances et qu'ils font plus de taxis ou de transports un peu plus cools. »

3.2.2 Les conditions psychologiques de travail

La dimension psychologique est ressortie des entretiens, avec la nécessité d’être « sain de corps et d’esprit ». Celle-ci a parfois été associée à une pénibilité, avec d’éventuels patients réticents voire agressifs et une diminution de la motivation au cours de la carrière. Pour les gérants de sociétés, un stress conséquent a été retrouvé. Il était causé en partie par de lourdes contraintes administratives.

E06 : « C’est parfois tendu, […] ils subissent des agressions aussi, au moins verbales hein » E06 : « Elle a tenu 3 ou 4 ans. Et après elle a dit : « Non c’est pas possible », je la voyais un

peu dépérir, et [elle] a préféré arrêter son activité en temps que gérante »

3.2.3 Les horaires de travail a) L’amplitude horaire

L’estimation de l’amplitude horaire a été variable, elle débutait à moins de trente-cinq heures pour les salariés, jusqu’à environ quarante-cinq par semaine ; et pouvait commencer tôt le matin pour transporter les patients qui occupaient les premières plages de rendez-vous en centres de soins.

E01 : « Alors ils me disent tous qu'ils ont des amplitudes horaires très importantes, je pense qu'ils sont beaucoup sur le terrain. »

E07 : « je dirais oui 8h jusqu’à 20h » b) Les gardes

Les médecins ont rapporté que les ambulanciers étaient contraints à assurer des gardes de nuit et de week-ends, et étaient régulés uniquement par le SAMU sur ces horaires. La fréquence de ces gardes a aussi été variable selon les médecins, allant d’une fois par mois à

un planning constitué exclusivement d’horaires de nuit si les ambulanciers les souhaitaient.

Sur ces périodes, les ambulanciers étaient logés à l’hôpital. Ces gardes ont parfois été associées à une forme de pénibilité avec un souhait d’en assurer progressivement moins au cours de leur carrière.

E02 : « [Les ambulanciers] sont des gens qui sont astreints aux gardes, comme pas mal de professions de santé, avec les gardes qui sont, pour la nuit ou pour les week-ends, régulées par le Samu maintenant dans le département. »

E07 : « ils font des gardes, peut-être une fois par mois. » 3.2.4 Le salaire

Selon la majorité des médecins, le salaire des ambulanciers était faible. Il débutait au Salaire MInimum de Croissance (SMIC) ou légèrement au-dessus, pouvait être amélioré avec les gardes et les horaires amples et atteignait 1500 voire 2000 € par mois pour le médecin ayant évoqué les horaires de travail les plus élevés. Concernant les gérants, certains actes pouvaient être chronophages et peu rentables lorsque les ambulanciers devaient attendre le patient pendant ses soins.

E10 : « Ah c’est intéressant ça [la question du salaire]. Ils nous en parlaient pas trop … non.

J’ai pas d’idée, je crois que … Je sais pas, enfin un salaire à 1500 €. Peut-être que comme ils font des gardes ça permet un peu d’avoir un salaire plus important hein. […]

Je pense pas que ça soit des salaires mirobolants. » E07 : « j’aurais dit 2000€ par mois je sais pas exactement »

E06 : « tu passes presque ta matinée pour un seul patient […] En temps qu’employeur après la rentabilité, c’est pas forcément … »

3.2.5 L’organisation de la profession

a) Les ambulanciers dans le système de santé Les règles de prescription

Le durcissement des règles de prescription a été retrouvé au cours de plusieurs entretiens. Il a été corrélé à la difficulté pour les médecins de répondre à certains besoins, par exemple le transport du sujet jeune immobilisé pour fracture de membre inférieur ou le suivi orthophonique chez l’enfant. Il impactait également la rémunération des compagnies d’ambulances, d’une part via une diminution globale du nombre d’actes pris en charge par la Sécurité sociale, et d’autre part via des transports effectués non réglés.

E06 : « une fracture de jambe, […] et il avait pas droit au bon de transport. Et le gars il est parti à ses rendez-vous d’ortho en moto ! »

E03 : « Alors de toute manière maintenant, et comme les remboursements se sont réduits comme des peaux de chagrin, heu les VSL, même pour les ALD [Affection de Longue Durée] ça devient un peu difficile. »

La régulation par le SAMU

Dans le cadre des SNP, la régulation du SAMU pouvait être un intermédiaire entre le médecin ou le patient et la compagnie d’ambulances. Cet intermédiaire était systématique sur les périodes de garde.

E03 : « J’appelle le 15 et c’est eux qui vont décider du moyen de transport »

E05 : « Effectivement après 20h le soir on n’a plus d’accès direct à l’ambulancier dans le système de soins local enfin … Si on a besoin d’un VSL, d’un ambulancier, d’un transporteur, il faut de toute façon qu’on passe par le 15. »

b) Le secteur d’activité des ambulances

D’après les médecins, le secteur regroupait des sociétés d’ambulances privées, qui pouvaient avoir des contrats avec l’hôpital. Leur politique semblait avoir évolué : d’artisans indépendants perçus comme peu compétents il y a plusieurs décennies ; elles tendaient récemment à se regrouper en entreprises avec beaucoup de salariés, parallèlement à un enrichissement de leur formation.

E02 : « je sais que les ambulanciers travaillent dans des compagnies privées, qui sont indépendantes, »

E03 : « Moi au début, moi j’ai connu les ambulanciers qui faisaient le transport point final. » c) Les types de véhicules

Les ambulanciers utilisaient deux types de véhicules selon les interrogés : d’une part les VSL pour les transports les plus simples. Et d’autre part les ambulances, dans lesquelles ils étaient en binômes, pour les patients qui nécessitaient des soins pendant le transport ou qui avaient une autonomie moindre.

E02 : « Ce sont des gens qui transportent […] dans deux types de véhicules à ma connaissance : véhicule sanitaire léger, véhicule particulier heu habillé en blanc hein, pour les gens qui n’ont pas besoin de soins particuliers pendant le transport et qui ont une autonomie physique suffisante. Ou par ambulance, lorsque les gens ne peuvent être transportés qu’en position alitée ou demi-assise, parce qu’ils ont un problème de santé plus sévère, ou parce qu’ils ont besoin d’une assistance par oxygène nasal ou des soins plus compliqués »

3.2.6 La formation

Interrogés sur la formation des ambulanciers, huit des dix médecins ont pensé ne pas pouvoir

a) Les prérequis

Les médecins imaginaient comme conditions d’accès à la formation : les vaccinations habituelles, le permis de conduire, l’obtention du baccalauréat et plus particulièrement en sciences médico-sociales (actuelle filière sciences et techniques sanitaires et sociales), voire un brevet de secourisme.

E05 : « d’avoir passé le diplôme de secouriste, me semble-t-il, heu et puis […] les vaccinations bien-sûr […] c’est le minimum qu’on leur demande »

E04 : « Je pense que le minimum c’est qu’ils aient le permis, après, est-ce qu’il faut un permis ambulancier, je ne sais pas. »

E07 : « une filière SMS sciences médico-sociales quelque-chose comme ça ? Je me demande si c’est pas ce qu’ils font »

b) Les modalités

Un diplôme particulier d’ambulancier ou une capacité ont été évoqués. Ils ont été identifiés par un médecin comme étant le CCA (Certificat de Capacité d'Ambulancier). Cette formation aurait été organisée partiellement par le SAMU, et aurait comporté une partie théorique et une partie professionnelle ou technique sous forme de stages.

E10 : « c’est surtout les SAMU qui se chargent aussi de … des modules de formation entre- autre. »

E07 : « je pense qu’ils doivent faire des stages peut-être avec les ambulanciers, ou peut-être aux urgences »

c) La durée de formation

La durée de formation estimée avec réserve a fluctué de quelques semaines à un an.

E02 : « je crois savoir que ça dure quelques semaines »

E09 : « Je pense qu’il faut le bac, et je me demande s’il n’y a pas une formation, ouais d’une année, mais je sais pas … En fait là … ouais je sais pas. »

d) Le contenu

La formation était vue comme assez approfondie et aurait contenu : la mesure des paramètres vitaux, les gestes de premiers secours, l’utilisation de l’oxygène, la gestion du matériel, la traumatologie, la relation humaine, le bon sens et la conscience de leurs limites.

E04 : « Ils ont peut-être la même formation que les pompiers : premiers secours, savoir mettre de l’oxygène éventuellement, je sais même pas s’ils savent poser des perfs, mais est-ce que c’est vraiment nécessaire ? Ce qu’on leur demande au final, c’est que si y a un pépin, ils sachent réagir et appeler »

E07 : « Je pense que [la formation] c’est surtout ça : la relation humaine. »

4 Les compétences attribuées aux ambulanciers

Concernant les compétences des ambulanciers, plusieurs médecins ont pointé leur difficulté à les énumérer et les évaluer en raison des rares contacts entre les deux professions. Les avis ont rapporté une qualification faible mais suffisante, et variable selon les intervenants.

E10 : « on n’est pas longtemps avec eux, on voit pas grand-chose. Enfin bon on peut pas se permettre d’avoir un jugement »

E10 : « Moi ceux avec qui on travaillait, je les trouvais très bien … Enfin ça dépendait des équipes, avouons-le quand-même »

L’ensemble des compétences citées par les médecins a été regroupé et classé par famille.

4.1 Les compétences sanitaires

L’appréciation des compétences sanitaires des ambulanciers a également été variable. Ainsi, aux extrêmes, les ambulanciers étaient considérés comme ayant peu de « compétences médicales » ou comme de véritables soignants.

E05 : « la santé du transporté en l’occurrence, elle passe par les mains de l’ambulancier »

4.1.1 Le « bilan »

D’après les entretiens, les ambulanciers étaient capables de décrire la situation clinique comprenant : les antécédents, les paramètres vitaux (tels que la tension artérielle, le pouls, la saturation en oxygène, la fréquence respiratoire et la température) et l’évaluation des signes généraux et d’urgence (tels que la coloration, la pâleur et les marbrures). Ils pouvaient aussi évaluer l’état de conscience, constater une confusion ou un éventuel déficit neurologique.

E03 : « Alors ils prennent le pouls, ils prennent heu la tension, ils prennent la saturation en oxygène, et ils doivent prendre la fréquence respiratoire. »

E07 : « décrire un peu la clinique d’un patient, je pense qu’ils doivent oui apprendre les signes d’urgence, les marbrures, quand le patient est pâle, une hypotension »

E06 : « quand on les a au téléphone, et quand ils arrivent, on discute un peu de chaque situation, et on leur dit un petit peu donc voilà les points de surveillance, […] mais ce qu’ils savent [déjà], enfin la pâleur, la conscience, parler avec les gens, savoir si ça [signe et onomatopée pour « ça déraille »]… s’ils sont encore conscients, heu ou moins, s’ils sont déficitaires ou pas »

4.1.2 L’analyse clinique

Une certaine capacité d’analyse clinique leur ont été attribuée, notamment concernant l’appréciation des chiffres des paramètres vitaux, l’adaptation de l’oxygène selon la saturation et la réactivité en cas de problème pendant le transport.

E05 : « capable de voir s’il y a une modification de cette santé et pour ça un minimum d’observation, de jugement heu des constantes, de pouls, de tension pourquoi pas, de température »

4.1.3 Les soins assurés par les ambulanciers

Ils seraient capables de dispenser certains soins dans la limite de l’absence d’engagement du pronostic vital. Dans le cas contraire, le SAMU a semblé être le recours privilégié.

E02 : « Moi ce que je sais, c’est que ce sont des gens qui font des transports sanitaires, donc de patients qui ont besoin de soins »

Ils recourraient fréquemment à l’oxygénothérapie, connaîtraient les gestes de premiers secours, notamment le massage cardiaque et l’assistance ventilatoire en cas d’arrêt cardio- respiratoire et la mise en position latérale de sécurité. Ils géreraient ainsi les détresses vitales, en attendant l’arrivée du SAMU.

De plus, les médecins leur ont attribué des compétences en traumatologie, des connaissances d’anatomie et des points de compression. Cela leur permettrait d’assister les blessés en cas de plaie ouverte et d’hémorragie, avec la pose de garrots, ou de pouvoir rapidement immobiliser un membre.

E05 : « un minimum de formation de secourisme, me semble-t-il, […] un minimum d’assistance heu ventilatoire s’il y a besoin, de gestes de massages cardiaques »

E07 : « Tout ce qui est traumatisme, traumatisme important avec soit une plaie ouverte ou quelque-chose peut-être pour immobiliser rapidement ... »

4.1.4 La gestion du matériel

Ils sauraient, selon les médecins, gérer et manipuler leur matériel, dont le tensiomètre, le saturomètre de pouls, le ballon d’insufflation et le défibrillateur.

E07 : « Alors dans les gestes d’urgences, je pense que c’est […] manipuler un ballon, manipuler un tensiomètre, un saturomètre, […] manipuler les − je sais pas − les défibrillateurs »

4.2 La rapidité

La rapidité était une qualité recherchée par l’ensemble des médecins, elle serait mieux assurée aujourd’hui que par le passé.

E07 : « Quoi comme attente ? […] je pense [que] pour une ambulance, c’est la rapidité »

4.2.1 La facilité pour les médecins

Cette rapidité pouvait se traduire par une commodité pour les prescripteurs. D’une part ils s’affranchissaient de négociations avec les proches et les soulageaient du transport. D’autre part ils bénéficiaient d’un appel et de démarches plus rapides et moins fastidieux qu’un recours au SAMU ou à un autre service hospitalier, parfois malgré une indication discutable.

E06 : « On sait que s’ils sont disponibles, ils vont être là dans le quart d’heure qui suit, et non pas l’attente du 15 où on te rappelle, il y a un contre-appel, après t’as le régulateur, après t’as éventuellement le médecin ou … »

E08 : « Je suis pas passé par le SAMU parce que ... enfin ça se discute mais il était pas hypotendu, il parlait, donc je me suis dit que ça allait être plus rapide par les ambulances. »

4.2.2 La joignabilité

Les médecins joignaient facilement et rapidement les ambulanciers par téléphone. Lorsque la première compagnie appelée ne répondait pas ou n’était pas disponible, un second appel suffisait. Le fait de communiquer directement avec l’ambulancier était perçu comme une qualité. Cependant, un des médecins a pondéré en rapportant plusieurs appels aboutissant sur des répondeurs.

E09 : « Enfin quand ça m’est arrivé, mais c’est pas fréquent, j’ai jamais eu de soucis pour les joindre. »

E06 : « c’est la rapidité […] et puis d’avoir l’interlocuteur au bout du fil »

4.2.3 L’intervention rapide

Le délai d’intervention a généralement été qualifié de court après l’appel. Cette durée a été appréciée comme très brève à raisonnable selon les cas, augmentait selon l’éloignement du centre d’appel, et pouvait parfois être plus courte que celle de l’arrivée du SMUR. Elle a été chiffrée entre quinze minutes et moins de trois heures.

E08 : « ils avaient dit qu’ils venaient dans la demi-heure et c’est ce qui s’est passé, ils sont arrivés hyper rapidement. »

E06 : « on a appelé l’ambulancier sans faire appel au SAMU […] parce que c’est compliqué, parce qu’il faut attendre longtemps »

4.3 Les compétences dans le transport

Dans le domaine du transport, plusieurs compétences ont été identifiées : l’aide physique au déplacement, le déplacement lui-même et l’accompagnement.

E01 : « Donc heu ils ont vraiment besoin d'un support humain à côté, donc c'est pour ça. Je trouve que c'est bien. »

4.3.1 L’aide physique

Les ambulanciers apportaient une aide physique aux patients, favorisée par la présence de deux accompagnateurs par ambulance. Ils pouvaient alors placer la personne sur un brancard ou une chaise, ou la transférer d’un brancard à un autre. Ils étaient capables de déplacer le patient assis, demi-assis ou allongé et ce, malgré d’éventuelles configurations contraignantes.

E06 : « il faut plancher la personne, la descendre dans un escalier en colimaçon et … C’est des moments où avec l’ambulancier … d’ailleurs on est mis à contribution parfois si tu veux où physiquement [il] faut aider, parce que même à deux c’est totalement

4.3.2 Le déplacement routier

Les ambulanciers savaient conduire et dans des conditions particulières : dans le cadre de l’urgence en tant que véhicule prioritaire, ou en adoptant une conduite douce lorsque le patient le nécessitait. Cette compétence permettait le déplacement du patient de son domicile à un centre de soins, ou entre deux établissements de santé.

E05 : « leur dire faites attention à telle et telle circonstances de conduite, sur une conduite progressive, linéaire, sans secousse etc, parce que c’est une recommandation minimale pour le patient qui est transporté »

4.3.3 L’accompagnement

L’accompagnement du patient par les ambulanciers dans les centres de soins parfois complexes ou jusqu’à son domicile, notamment en pleine nuit, était considéré comme un atout de ce transport, mais n’était pas toujours suffisamment réalisé.

E01 : « [La] moindre des choses c'est que bon, t'accompagnes la personne. »

4.4 La sécurisation du patient

Le recours à une ambulance permettait une sécurisation du patient pendant le transport en prévenant le risque de chute ou de complication, et pouvait donner un sentiment de sécurité aux prescripteurs, par exemple dans les cas cliniques où ils étaient moins confiants.

E02 : « Et je pense qu’elle est mieux transportée dans des conditions de sécurité meilleures »

E04 : « respiratoire ça me fait peut-être un peu plus peur, et donc je me dis : « Là ils restent, ils [ne] font pas d’effort » »

4.4.1 Le confort

Le confort se manifestait pour les patients par un transport facilité, même en cas de périmètre de marche limité. Il était également apprécié par les familles qui pensaient réaliser

le transport, lorsque les médecins proposaient l’ambulance comme alternative. Pour les proches d’une personne se déplaçant très peu, sa prescription pouvait éviter de réelles difficultés.

E01 : « Mais quand on propose l'ambulance, même s'ils [les proches] se sont proposés avant, ils trouvent, plus simple bien souvent, de choisir l'ambulance.[…] L'ambulance deux accompagnateurs, c'est aussi un confort, un confort dans le transport. »

4.4.2 La surveillance

Selon les interrogés, les ambulanciers étaient responsables jusqu’à l’arrivée en centre de soin. Ils surveillaient le patient pendant le transport et pouvaient ainsi évaluer une éventuelle modification de sa santé. Cette surveillance pouvait être le motif de la prescription.

E07 : « pour moi c’est vraiment quand il y a besoin d’une surveillance vraiment assez rapprochée […] je pense que c’est surtout ça, qui me fait changer un peu le choix de transport. »

4.4.3 La réactivité

En cas d’anomalie pendant le trajet, les ambulanciers étaient doués d’une réaction rapide qui leur permettait d’appeler des secours (médecin ou SAMU), et de réaliser certains soins adaptés à la situation.

E05 : « qu’il voit qu’il y a une anomalie […] et qu’il prévienne le chauffeur en lui disant : « là il y a un problème, il faut appeler des secours » »

E06 : « je sais qu’en cas de problème, ils auraient des bons réflexes : de mettre l’oxygène, ils savent interpréter un saturomètre par exemple, et heu voilà. »

4.5 Le professionnalisme

4.5.1 Le bon sens

Le bon sens était une qualité importante selon les médecins. Il permettait aux ambulanciers d’adapter le transport aux patients et de conserver une certaine autonomie tout en ayant conscience de la limite de leurs compétences. Cependant un manque de discernement a été parfois noté, ayant rendu nécessaire la transmission de consignes, ou ayant engendré des actes redondants.

E05 : « le minimum c’est effectivement une formation d’abord de bon sens, parce que ça je ne te l’ai pas dit jusqu’à maintenant, mais ça me paraît évident : on ne transporte pas un malade comme un sac de patates. »

E03 : « j’ai appelé le 15, je leur ai filé le bilan hein, tension, pouls et ce qu’il avait et tout.

Les ambulanciers ont tout recommencé derrière moi. Ça je comprends pas ce double emploi. »

4.5.2 L’attitude professionnelle

Les médecins ont relevé que les ambulanciers avaient une conscience professionnelle, renforcée par un goût pour leur métier. Dans les cas où elle était insuffisante, la surveillance et l’accompagnement pouvaient en pâtir.

E10 : « Mais non non, ils se débrouillaient bien. Et puis ils aimaient manier ça comme les pompiers volontaires aiment bien s’occuper du matériel, des gestes de secourisme et tout ça. »

E01 : « Le patient est renvoyé chez lui vers 1h, 2h, 3h du matin, heu par des ambulances […] et puis on l'abandonne devant la maison, sans même entrer […] il y a des équipes qui sont plus consciencieuses que d'autres »