Les situations de médecine générale conduisant à une nécessité de transport sanitaire posent la question de l’élargissement du champ de prescription : aux patients à autonomie diminuée sans besoin de portage, aux patients ne conduisant pas ou peu et aux patients résidant dans les zones éloignées des hôpitaux afin de leur faciliter l’accès aux soins. Cela va à l’encontre de la politique de réduction des coûts des transports sanitaires et nécessiterait en contrepartie une maîtrise plus importante des dépenses.
Ainsi, lorsque le motif de prescription de l’ambulance est le brancardage pour une diminution importante de l’autonomie, il pourrait être possible de recourir à un transport allongé, comportant deux professionnels ayant uniquement les compétences de transport et de portage, mais ne disposant pas de matériel médical. Les ambulances seraient réservées aux motifs médicaux de surveillance et de soins.
Quant aux VSL et aux taxis, leur alternative est l’entourage du patient. Il faudrait donc le cibler en priorité dans les campagnes de sensibilisation. Cela semble difficile, de même que de contrôler l’absence de proches disponibles. Pour inciter les moyens de transport individuels, le rapport Morange (40) préconise de faciliter leur remboursement, ainsi que de prendre en charge les frais de stationnement. Le schéma ci-dessous est une représentation du recours aux ambulanciers avec les modifications proposées.
Pour réduire les obstacles à la relation médecins-ambulanciers, plusieurs aspects pourraient être envisagés. Le premier serait de combattre l’impression de méconnaissance des médecins sur le métier d’ambulancier, par une réassurance sur ce qu’ils connaissent déjà et par un comblement des lacunes. Cela pourrait contribuer à une amélioration de la continuité des soins par la transmission d’informations médicales plus adaptées à la pratique des ambulanciers ; et à une amélioration de la qualité des soins en exploitant plus largement leur domaine de compétences. La mise en œuvre plus fréquente de leurs compétences pourrait engendrer un sentiment de reconnaissance chez les ambulanciers.
Le second serait de formaliser les échanges entre les deux intervenants, par exemple en créant des opportunités de rencontres, soit par collaboration au sein d’une Communauté Professionnelle Territoriale de Santé (CPTS) (42), soit sur des lieux de travail communs sur Figure 3: Schéma représentant les propositions de modification du recours aux ambulanciers
Cette communication accrue pourrait elle aussi améliorer le ressenti des ambulanciers et la coordination interprofessionnelle. Le schéma ci-dessous illustre ces propositions de modifications.
Figure 4: Schéma représentant les propositions pour renforcer les liens médecin-ambulancier
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www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000038886440/
LISTE DES FIGURES
Figure 1: Schéma représentant les différents types de liens médecin-ambulancier...40 Figure 2: Schéma représentant le recours aux ambulanciers...42 Figure 3: Schéma représentant les propositions de modification du recours aux ambulanciers ...48 Figure 4: Schéma représentant les propositions pour renforcer les liens médecin-ambulancier ...49
LISTE DES TABLEAUX
Tableau I: Description de l'échantillon...9
TABLE DES MATIÈRES
RÉSUMÉ...1
INTRODUCTION...3
1 L’ambulancier dans le système de santé...3
2 La place du médecin généraliste...5
3 Délimitation du sujet...6
MÉTHODOLOGIE...7
1 Le choix de la méthode et le mode de recueil des données...7
2 L’échantillonnage...7
3 L’organisation des entretiens...7
4 Le traitement des données et l’analyse...8
RÉSULTATS...9
1 L’échantillon...9
2 Les liens médecins-ambulanciers...10
2.1 La méconnaissance entre les deux professions...10
2.1.1 Une relation limitée...10
2.1.2 Les obstacles à la relation médecins-ambulanciers...10
a) Les patients en contact direct avec les ambulanciers...10
b) Le secrétariat médical comme intermédiaire...11
c) La régulation du SAMU comme intermédiaire...11
d) Le bref contact direct...11
2.2 Les liens actuels médecins-ambulanciers...12
2.2.1 Les liens personnels...12
2.2.2 Les liens professionnels...12
a) Le téléphone...12
b) Les liens professionnels en médecine générale...12
c) Les liens professionnels en médecine d’urgence...13
2.2.3 Les liens professionnels informels...13
a) L’expérience des patients transportés...13
b) Les patients-ambulanciers...13
3 Les conditions de travail des ambulanciers selon les médecins...14
3.1 Le sentiment de méconnaissance des conditions de travail...14
3.2 Les conditions de travail connues par les médecins...14
3.2.1 Les conditions physiques de travail...14
3.2.2 Les conditions psychologiques de travail...15
3.2.3 Les horaires de travail...15
a) L’amplitude horaire...15
b) Les gardes...15
3.2.4 Le salaire...16
3.2.5 L’organisation de la profession...17
a) Les ambulanciers dans le système de santé...17
Les règles de prescription...17
La régulation par le SAMU...17
b) Le secteur d’activité des ambulances...18
c) Les types de véhicules...18
3.2.6 La formation...18
a) Les prérequis...19
b) Les modalités...19
c) La durée de formation...19
d) Le contenu...20
4 Les compétences attribuées aux ambulanciers...20
4.1 Les compétences sanitaires...20
4.1.1 Le « bilan »...21
4.1.2 L’analyse clinique...21
4.1.3 Les soins assurés par les ambulanciers...22
4.1.4 La gestion du matériel...22
4.2 La rapidité...23
4.2.1 La facilité pour les médecins...23
4.2.2 La joignabilité...23
4.2.3 L’intervention rapide...24
4.3 Les compétences dans le transport...24
4.3.1 L’aide physique...24
4.3.2 Le déplacement routier...25
4.3.3 L’accompagnement...25
4.4 La sécurisation du patient...25
4.4.1 Le confort...25
b) La réassurance et l’information...29
c) La capacité à convaincre...30
4.7 Les compétences administratives...30
5 Les recours aux ambulanciers...31
5.1 Les motifs de recours...31
5.1.1 L’urgence...31
5.1.2 L’état général du patient...31
5.1.3 Les pathologies concernées par le recours...32
a) Cardiologie...32
b) Pneumologie...32
e) Digestif...33
f) Psychiatrie...34
5.2 Le contexte...34
5.2.1 Les antécédents des patients...34
5.2.2 L’âge et l’autonomie...35
5.2.3 L’environnement...36
5.2.4 La volonté du patient...36
5.2.5 Les caractéristiques du trajet...37
DISCUSSION...38
1 Forces et limites...38
1.1 Forces...38
1.2 Limites...38
2 Discussion des résultats...39
2.1 Les résultats inattendus...39
2.2 La connaissance par l’expérience...39
2.3 Les compétences des ambulanciers et leurs applications...41
2.4 La reconnaissance ambivalente du travail des ambulanciers...44
2.5 La place des ambulanciers en pré-hospitalier...45
2.6 Les contraintes de la prescription...46
3 Conclusion et perspectives...47
BIBLIOGRAPHIE...50
TABLE DES MATIÈRES...55 ANNEXE 1 LETTRE D’INFORMATION...I ANNEXE 2 GUIDE D’ENTRETIEN...II ANNEXE 3 DESCRIPTIF DU DEA...III ANNEXE 4 GRILLE COREQ...IV
ANNEXE 1 LETTRE D’INFORMATION
Département de Médecine Générale UFR Santé d’Angers
Rue Haute de Reculée 49045 Angers CEDEX 01
Le Mans, le 14/07/2020 Cher confrère,
Je suis médecin généraliste remplaçant. Dans le cadre de mon travail de thèse, je mène une étude qui s’intéresse aux représentations des ambulanciers chez les médecins généralistes.
L’objectif de ce travail est de permettre de mieux comprendre les relations entre ces deux profession.
Je souhaiterais échanger avec vous sur cette question pendant un entretien de 30 à 45 minutes, dans le lieu de votre choix. Vous aurez la possibilité d’interrompre totalement l’entretien à tout moment ; aucune justification ne vous sera demandée.
Cet entretien sera enregistré, puis retranscrit (écrit sur ordinateur). Rien de ce qui aura été dit ne sera modifié. Toutes les informations permettant de vous identifier (votre nom, le nom des personnes cités…) seront ensuite rendu anonymes.
Je vous en adresserai une retranscription par courrier si vous le souhaitez.
Je vous inviterai à signer un consentement permettant l’enregistrement de l’entretien et l’utilisation de sa retranscription anonymisée.
La participation à ce travail n’entraîne aucune contrepartie financière de votre part.
Si vous acceptez de participer à ce projet, je vous laisse me contacter :
Par téléphone au 06 48 23 79 69
Par email : michael.plancke@free.fr
Les résultats de cette étude pourront vous être adressés, si vous le souhaitez.
En vous remerciant par avance pour votre aide,
ANNEXE 2 GUIDE D’ENTRETIEN
Texte d’introduction :
Bonjour, comme vous le saviez, cet entretien sera utilisé pour une thèse qualitative de médecine générale concernant les ambulanciers. L’entretien sera enregistré par dictaphone et sera ensuite retranscrit. Vous pouvez bien-sûr me demander à tout moment d’interrompre l’enregistrement de manière temporaire ou définitive, voire de supprimer certaines données déjà enregistrées. Dans tous les cas, la retranscription sera anonymisée (concernant les noms propres de lieux et de personnes, dont le vôtre) et vous pourrez y avoir accès si vous le souhaitez. En fin d’entretien, je vous poserai quelques questions vous concernant vous et votre activité.
Voici une fiche de consentement à signer de votre part. Ce consentement est par ailleurs révocable sous 30 jours si vous le souhaitez.
Questions posées et questions de relances :
• Pouvez-vous me raconter la dernière fois que vous avez eu besoin de faire appel à un ambulancier (en soins non-programmés) ?
◦ Aviez vous des attentes spécifiques ? Si oui lesquelles ?
• Que connaissez-vous de la profession d’ambulancier ?
◦ Quelles sont les autres compétences que vous leur prêtez ?
◦ Y-a-t’il d’autres compétences que vous aimeriez qu’ils aient ?
◦ À votre avis, quelle est leur formation ? (durée, modalités, matières étudiées).
◦ Qu’imaginez-vous de leurs conditions de travail ? (horaires, salaire, statut).
• Quels sont vos liens avec les ambulanciers autour de votre cabinet ?
◦ Sont-ils disponibles facilement ?
◦ En connaissez-vous personnellement ?
• En général, dans quels cas faites vous appel aux ambulances ? Aux VSL ?
◦ Est-ce plus fonction de la pathologie ? Selon l’état général du patient ? Selon la situation sociale ?
◦ La date ou l’heure de la consultation peut-elle influencer votre choix ?
◦ Dans quels cas privilégiez-vous les autres recours ? (pompiers, SMUR, proches)
Questionnaire socio-démographique :
Combien y a-t-il de médecins dans votre cabinet ? Depuis combien de temps êtes-vous installé ?
Le cabinet se situe-t-il en milieu rural, urbain ou semi-urbain ?
Combien de temps est nécessaire pour aller du cabinet aux urgences ? Quel est votre âge ? Sexe ?
Acceptez-vous les rendez-vous en urgence ?
Effectuez-vous des gardes d’effecteur ? De régulateur ?
ANNEXE 3 DESCRIPTIF DU DEA
(Source : Annexe III de Arrêté du 26 janvier 2006 relatif aux conditions de formation de l'auxiliaire ambulancier et au diplôme d'ambulancier (42))
Le diplôme peut s'acquérir soit par le suivi et la validation de l'intégralité de la formation, en continu ou en discontinu, soit par le suivi et la validation d'une ou de plusieurs unités de formation (module et stage) correspondant à une formation complémentaire en fonction des modes d'accès au diplôme.
Les modules de formation
Correspondent à l'acquisition des huit compétences du diplôme :
Module 1 : dans toute situation d'urgence, assurer les gestes adaptés à l'état du patient ; 3 semaines (105 heures).
Module 2 : apprécier l'état clinique d'un patient ; 2 semaines (70 heures).
Module 3 : respecter les règles d'hygiène et participer à la prévention de la transmission des infections ; 1 semaine (35 heures).
Module 4 : utiliser les techniques préventives de manutention et les règles de sécurité pour l'installation et la mobilisation (1) des patients ; 2 semaines (70 heures).
Module 5 : établir une communication adaptée au patient et à son entourage ; 2 semaines (70 heures).
Module 6 : Assurer la sécurité du transport sanitaire ; 1 semaine (35 heures).
Module 7 : rechercher, traiter et transmettre les informations pour assurer la continuité des soins ; 1 semaine (35 heures).
Module 8 : organiser les activités professionnelles dans le respect des règles et des valeurs de la profession ; 1 semaine (35 heures).
L'enseignement dispensé, notamment dans les domaines de la biologie humaine, des sciences humaines et sociales et de l'étude des pathologies, vise à l'acquisition des connaissances nécessaires et indispensables à l'exercice professionnel.
Les enseignements sont assurés par des médecins, des infirmiers, des ambulanciers en exercice, des chefs d'entreprise de transport sanitaire.
Les stages
Dans le cursus complet de formation, les stages sont d'une durée totale de 5. Leur insertion dans le parcours de formation est prévue dans le projet pédagogique de l'institut et permet l'acquisition progressive des compétences par l'étudiant.
Ils sont réalisés dans les structures suivantes :
Service de court ou moyen séjour : personnes âgées ou handicapées, pédiatrie ou rééducation fonctionnelle : 1 semaine.
Services d'urgence : 1 semaine.
ANNEXE 4 GRILLE COREQ
Grille d’analyse méthodologique selon les lignes directrices du COREQ
Domaine 1 : Équipe de recherche et de réflexion Caractéristiques personnelles :
n° Item Guide question / description Réponse
1 Enquêteur/animateur Quel(s) auteur(s) a (ont) mené l'entretien individuel ou l'entretien de groupe focalisé (focus group) ?
Michaël Plancke
2 Titres académiques Quels étaient les titres académiques du
chercheur ? Par exemple : PhD, MD Interne de médecine générale ayant réalisé les 6 semestres d’internat 3 Activité Quelle était leur activité au moment de
l'étude ?
Médecin remplaçant 4 Genre Le chercheur était-il un homme ou une
femme ? Un homme
5 Expérience et formation Quelle était l'expérience ou la formation
du chercheur ? Il s’agit de la première expérience en recherche qualitative
Relations avec les participants :
n° Item Guide question / description Réponse
6 Relation antérieure Enquêteur et participants se connaissaient-ils avant le commencement de l’étude ?
Présence de relations professionnelles antérieures (collègue, remplacement, maître de stage, réseau de
connaissance) 7 Connaissances des
participants au sujet de l’enquêteur
Que savaient les participants au sujet du chercheur ?
Présence de lien antérieur (collègue ou connaissance).
8 Caractéristiques de
l’enquêteur Quelles caractéristiques ont été
signalées au sujet de l’enquêteur ? Absence de conflit d’intérêt Domaine 2 : Conception de l'étude
Cadre théorique :
n° Item Guide question / description Réponse
9 Orientation méthodologique et théorie
Quelle orientation méthodologique a été déclarée pour étayer l’étude ?
Analyse de contenu Sélection des participants :
n° Item Guide question / description Réponse
10 Échantillonnage Comment ont été sélectionnés les participants ?
Échantillonnage raisonné 11 Prise de contact Comment ont été contactés les
participants ? Réseau de proximité du chercheur et effet boule de neige
Information par lettre 12 Taille de l'échantillon Combien de participants ont été inclus
dans l’étude ? 10 participants
13 Non-participation Combien de personnes ont refusé de participer ou ont abandonné ? Raisons ?
3 n’ont pas répondu à la demande de rendez-vous
Contexte :
n° Item Guide question / description Réponse
14 Cadre de la collecte de
données Où les données ont-elles été
recueillies ? Selon la préférence et la disponibilité des interviewés
15 Présence de
non-participants Y avait-il d’autres personnes présentes, outre les participants et les
chercheurs ?
Non
16 Description de l’échantillon Quelles sont les principales
caractéristiques de l’échantillon ? Elles sont présentées dans le tableau récapitulatif au chapitre « Résultats » Recueil des données :
n° Item Guide question / description Réponse 17 Guide d'entretien Les questions, les amorces, les
guidages étaient-ils fournis par les auteurs ? Le guide d’entretien avait-il été testé au préalable ?
Guide d’entretien fourni, testé lors des 3 premiers entretiens
18 Entretiens répétés Les entretiens étaient-ils répétés ? Si oui, combien de fois ?
Non, un seul entretien par participant 19 Enregistrement audio/visuel Le chercheur utilisait-il un
enregistrement audio ou visuel pour recueillir les données ?
Enregistrement audio avec accord des participants
20 Cahier de terrain Des notes de terrain ont-elles été prises pendant et/ou après l’entretien individuel ?
Non
21 Durée Combien de temps ont duré les
entretiens individuels ?
Durée moyenne de 21 minutes 22 Seuil de saturation Le seuil de saturation a-t-il été
discuté ? Seuil de saturation atteint au 8ème
entretien ; deux entretiens
supplémentaires ont été réalisé pour confirmation
23 Retour des retranscriptions Les retranscriptions d’entretien on-t-elles été retournées aux participants pour commentaire et/ou correction ?
Non
Domaine 3 : analyse et résultats Analyse des données :
n° Item Guide question / description Réponse
24 Nombre de personnes
codant les données Combien de personnes ont codé les
codant les données Combien de personnes ont codé les