3 L’organisation des entretiens
4 Le traitement des données et l’analyse RÉSULTATS
1 L’échantillon
2 Les liens médecins-ambulanciers
2.1 La méconnaissance entre les deux professions 2.1.1 Une relation limitée
2.1.2 Les obstacles à la relation médecins-ambulanciers 2.2 Les liens actuels médecins-ambulanciers
2.2.1 Les liens personnels 2.2.2 Les liens professionnels
2.2.3 Les liens professionnels informels
3 Les conditions de travail des ambulanciers selon les médecins 3.1 Le sentiment de méconnaissance des conditions de travail
3.2 Les conditions de travail connues par les médecins 3.2.1 Les conditions physiques de travail
3.2.2 Les conditions psychologiques de travail 3.2.3 Les horaires de travail
3.2.4 Le salaire
3.2.5 L’organisation de la profession 3.2.6 La formation
4 Les compétences attribuées aux ambulanciers 4.1 Les compétences sanitaires
4.1.1 Le « bilan » 4.1.2 L’analyse clinique
4.1.3 Les soins assurés par les ambulanciers 4.1.4 La gestion du matériel
4.2 La rapidité
4.2.1 La facilité pour les médecins 4.2.2 La joignabilité
4.3.1 L’aide physique
5.1.3 Les pathologies concernées par le recours 5.2 Le contexte
2.3 Les compétences des ambulanciers et leurs applications 2.4 La reconnaissance ambivalente du travail des ambulanciers 2.5 La place des ambulanciers en pré-hospitalier
2.6 Les contraintes de la prescription 3 Conclusion et perspectives BIBLIOGRAPHIE
TABLE DES MATIÈRES
ANNEXE 1 LETTRE D’INFORMATION ANNEXE 2 GUIDE D’ENTRETIEN
ANNEXE 3 DESCRIPTIF DU DEA ANNEXE 4 GRILLE COREQ
RÉSUMÉ
INTRODUCTION : Les transports sanitaires sont identifiés par les autorités publiques comme
un poste de dépense à contrôler. La profession d’ambulancier, définie par le code de la santé publique, souffre de conditions de travail difficiles et d’un manque de considération de la part des autres professionnels de santé. Le médecin généraliste – dans son rôle au centre du parcours de soins du patient – est tenu de prescrire les transports à bon escient. Ce travail visait à explorer les représentations des médecins généralistes sur les ambulanciers dans le cadre des soins non-programmés.
MÉTHODE : Une étude qualitative a été menée par entretiens individuels semi-directifs auprès de dix médecins généralistes exerçant en Sarthe, à l’aide d’un guide d’entretien établi à partir de la littérature, révisé après les trois premiers entretiens. Les entretiens ont été enregistrés, retranscrits, et anonymisés. Les verbatims ont été encodés par unités de sens, puis regroupés en thèmes et sous-thèmes par deux chercheurs en triangulation.
RÉSULTATS : Les entretiens ont permis de mettre en évidence un sentiment de méconnaissance des médecins vis-à-vis des ambulanciers et une minimisation de leurs qualifications. Cette impression était expliquée par des relations rares et brèves entre les deux professions, qui étaient freinées par plusieurs obstacles. Les médecins ont néanmoins attribué de nombreuses compétences aux ambulanciers : dans le domaine des soins, de la surveillance, de la rapidité, du transport de personnes, des relations humaines et professionnelles et de l’administration. Par ailleurs, les données ont révélé deux facteurs motivant les recours : les motifs médicaux et la dépendance des patients en prenant en compte leur environnement. De plus, ces différents motifs étaient cohérents avec les compétences énumérées, notamment dans le domaine des soins non-programmés où les
ambulanciers pouvaient parfois être substitués au SMUR. Les médecins ont émis des réserves quant aux règles de prescription qui pouvaient être limitantes.
CONCLUSION : Finalement, le sentiment initial de méconnaissance des médecins et leur mésestime des compétences des ambulanciers ont été contredites par leurs propres récits. En effet, ils dressent un panorama presque exhaustif des compétences des ambulanciers, telles que définies par le code de la santé publique.
INTRODUCTION
1 L’ambulancier dans le système de santé
Les transports sanitaires sont actuellement sur le devant de la scène médiatique en tant que poste de dépenses de santé à contrôler. En effet, 208 milliards d'euros (soit 3 102 € par habitant) ont été dépensés pour la santé en France en 2019, dont 5 milliards d’euros pour les transports sanitaires en ville (1,2).
Dans la région des Pays de la Loire, ces dépenses s’élèvent à 202 millions d'euros pour les transports de malades en 2017 (en augmentation de 1,9 % par rapport à 2016), soit 54 € par habitant. La Sarthe se situe en quatrième position dans la région en valeur absolue (38 millions d’euros) et en troisième position par habitant (67 € par habitant) (3).
Les transports sanitaires s'inscrivent dans la stratégie nationale de santé 2018-2022 car ils contribuent à l'accès aux soins sur l'ensemble du territoire (4).
Au niveau départemental, les transporteurs sanitaires sont représentés au sein du COmité Départemental de l'Aide Médicale Urgente, de la Permanence des Soins et des transports sanitaires (CODAMUPS), créé par le décret N° 87-694 du 30 Novembre 1987 (5). Ce comité est chargé de veiller à la qualité de la distribution de l'aide médicale urgente, à l'organisation de la permanence des soins et à son ajustement aux besoins de la population dans le respect du cahier des charges régional (6).
Selon l’article L6312-1 du Code de la santé publique, "Constitue un transport sanitaire […], tout transport d'une personne malade, blessée ou parturiente, pour des raisons de soins ou de diagnostic, sur prescription médicale ou en cas d'urgence médicale, effectué à l'aide des moyens de transports terrestres, aériens ou maritimes, spécialement adaptés à cet effet" (7).
Les transports sanitaires sont assurés par les ambulanciers, les taxis conventionnés, les
unités mobiles hospitalières et les sapeurs pompiers (8). Les véhicules à leur disposition sont classés en quatre catégories (9):
• Catégorie A : Ambulance de Secours et de Soins d’Urgences (ASSU)
• Catégorie B : réservée à l’ancien Véhicule de Secours aux Asphyxiés et aux Blessés (VSAB)
• Catégorie C : Ambulance et Véhicule de Secours et d’Assistance aux Victimes (VSAV)
• Catégorie D : Véhicule Sanitaire Léger (VSL)
Concernant les ambulances, l'équipage doit être composé a minima d'un ambulancier ayant obtenu le Diplôme d’État d’Ambulancier (DEA) (ou le Certificat de Capacité Ambulancier (CCA) avant 2007). Cette formation est accessible après un concours et dure 4 mois et demi à temps plein ou 10 mois en alternance, dont 5 semaines de stage. Ces enseignements portent sur les gestes d’urgence, la mobilisation des patients, l’hygiène et la transmission d’informations.
En effet, selon la Circulaire DHOS/01 n° 2004-151, la mission des ambulances est à titre principal d'assurer − sur prescription médicale ou en cas d’urgence médicale − la prise en charge et le transport de malades et de blessés, dans des véhicules de transport sanitaire adaptés pour des raisons de soins ou de diagnostic (10). Leur activité s'exerce donc à la fois en soins programmés et Soins Non-Programmés (SNP). A titre secondaire, les ambulanciers ont pour mission de se renseigner sur l'état de santé de leurs patients, de les préparer pour le transport, de prodiguer les soins de premiers secours en cas d'urgence, d’assister les malades dans les formalités administratives d’admission et de sortie et enfin d’assurer l'entretien des véhicules et la décontamination du matériel.
Les conditions de travail des ambulanciers sont considérées comme difficiles (11). Pour les fonctionnaires, le salaire mensuel est compris entre 1 537 et 1 949 € selon l’échelon ; tandis
Leur métier a évolué depuis sa création : ils ne sont plus seulement des brancardiers, mais ont aussi des compétences techniques et paramédicales. Ces dernières étant peu prises en compte, leur profession manque de reconnaissance de la part de l'ensemble des professionnels de santé (13,14).
La Fédération Nationale des Techniciens Ambulanciers Urgentistes (FNTAU) propose de scinder la profession d’ambulancier en distinguant les techniciens ambulanciers urgentistes des ambulanciers. Le but est d’améliorer leurs compétences techniques dans le cadre des soins non-programmés (15).
2 La place du médecin généraliste
Selon le rapport Druais de 2015 (16) et les dernières réformes du système de santé (17), le médecin généraliste est placé au cœur d’une équipe de soins primaires (18). Cette équipe contribue à la structuration du parcours de santé dans une optique de prise en charge et de coordination des soins, programmés ou non, notamment pour les patients atteints de maladies chroniques, les personnes en situation de précarité sociale, en situation de handicap et de perte d'autonomie.
Pour assurer sa mission de coordination, le médecin généraliste peut recourir aux transports sanitaires. Sa prescription (19) est encadrée par la Sécurité sociale qui a un objectif de maîtrise des dépenses. En 2018, les autorités publiques avaient pour but une économie de 75 millions d’euros au niveau national sur les transports sanitaires (20). D’après elles, il incomberait donc aux médecins généralistes un devoir de limitation ou du moins de contrôle de leurs prescriptions.
3 Délimitation du sujet
Il existe dans la littérature des études centrées sur l’ambulancier (13,14,21), d’autres sur la relation entre les médecins généralistes et l’Assurance maladie concernant la prescription des transports (19), mais aucune sur le point-de-vue des médecins concernant les ambulanciers.
Pour explorer ce sujet, une étude qualitative est menée auprès de médecins généralistes en Sarthe, qui sont interrogés sur leurs représentations des ambulanciers. Ce département dénombre 42 compagnies d’ambulances (22). Le sujet est centré sur les SNP car leur place est croissante en médecine générale dans les Pays de la Loire (23) et ils mettent en œuvre davantage de compétences de la part des ambulanciers. Les objectifs sont de comprendre les éventuels liens qui existent entre ces deux professions de santé, d’exposer la manière dont les ambulanciers sont perçus et de rechercher les facteurs de recours.
MÉTHODOLOGIE
1 Le choix de la méthode et le mode de recueil des données
La méthode qualitative est utilisée, avec un recueil des données par entretiens individuels semi-directifs, afin d’obtenir une expression libre et approfondie de la part des médecins généralistes et un panel exhaustif des représentations (24). En effet, ces dernières émergent à travers les récits d’expériences singulières.