La chirurgie 1 Description

Dans le cadre de la prise en charge du cancer du sein, plusieurs types d’interventions chirurgicales peuvent être pratiqués comme notamment :

- dans certains cas, l’ablation de quelques ganglions est nécessaire : l’exérèse du ganglion sentinelle qui consiste à enlever le ou les premier(s) ganglion(s) lymphatique(s) de la tumeur pour vérifier, par analyse anatomopathologique, s’ils contiennent ou non des cellules cancéreuses. L’objectif est de préciser si la tumeur s’étend au-delà du sein, de déterminer si un traitement complémentaire par chimiothérapie ou si une radiothérapie des ganglions est nécessaire. Cette technique permet de réserver le curage axillaire aux seules tumeurs qui le

nécessitent, en cas d’envahissement ganglionnaire. Le curage ganglionnaire, ou curage axillaire qui a pour but d’enlever toutes les cellules cancéreuses qui auraient pu se propager jusqu’aux ganglions lymphatiques et ainsi de réduire le risque de récidive. Il permet aussi de préciser si la maladie progresse au-delà du sein et donc de contribuer aux choix des traitements complémentaires à la chirurgie.

- la chirurgie mammaire conservatrice4 qui consiste à retirer la tumeur et une petite quantité des tissus qui l’entourent de façon à conserver la plus grande partie du sein. Elle est privilégiée aussi souvent que possible et est toujours complétée d’une radiothérapie.

- la chirurgie mammaire non conservatrice ou « mastectomie », qui consiste à retirer la totalité du sein y compris l’aréole et le mamelon. Différentes techniques de reconstruction sont alors proposées.

- La chirurgie reconstructrice5 qui fait suite à une chirurgie mammaire non conservatrice. Il existe deux principales méthodes de reconstruction mammaire : les prothèses internes qui consiste à introduire l’implant par la cicatrice de la mastectomie ; la reconstruction par lambeau qui utilise les tissus propres à la patiente (peau, graisse, muscle) pour recréer le volume du sein, en les déplaçant depuis une autre partie du corps (dos, ventre). Chaque cancer est particulier et nécessite une reconstruction appropriée (immédiate ou différée, par implant ou par lambeau). Quelle que soit la méthode retenue, une reconstruction mammaire nécessite, le plus souvent, deux ou trois interventions, avec un intervalle de 3 à 6 mois entre chacune d’entre elles (cf. Annexe 4).

De nombreuses études ont montré qu’une mauvaise perception de l’image de soi, suite à la perte du sein après une mastectomie, avait un effet délétère sur le bien-être des patientes,

4 _{Autres appellations de la chirurgie conservatrice : « tumorectomie » (zonectomie), « segmentectomie »,}

« quadrantectomie » (exérèse locale élargie ou mastectomie segmentaire).

5 _{La chirurgie reconstructrice se fait parfois en même temps que la chirurgie du cancer, on parle dans ce cas de}

reconstruction immédiate. Plus souvent, elle est réalisée après la fin des traitements, au cours d’une nouvelle intervention ; on parle cette fois de reconstruction différée, ou encore de reconstruction secondaire. Il existe deux principales méthodes : les prothèses internes et la reconstruction par lambeau (cf. Annexe 4).

en comparaison avec les femmes ayant bénéficié d’une chirurgie conservatrice du sein (Ahn et al., 2007; Arndt, Stegmaier, Ziegler, & Brenner, 2008; Browall et al., 2008; Nissen et al., 2001). Mais qu’en est-il du retour à l’emploi ?

1.3.1.2. Chirurgie et retour à l’emploi

L’étude qualitative de Nilsson et al. (2013), s’est intéressée à la perception du travail chez 23 patientes ayant subi une opération mammaire suite à un diagnostic de cancer du sein. L’analyse du discours montre que les changements corporels, notamment la perte d’un sein, sont perçus comme honteux et impactent considérablement l’estime de soi et l’intégrité corporelle des patientes. Le choix de ne pas revenir au travail durant cette période est expliqué par les patientes comme protecteur de leur bien-être qui est déjà fortement diminué (Nilsson et al., 2013). Cela peut se justifier par les travaux de Ahn et al. (2009) qui avaient déjà identifié la chirurgie, notamment la mastectomie, comme un frein au retour à l’emploi en fin de traitements adjuvants. Des observations identiques ont également été mises en évidence au sein des travaux de Kornblith et al. (2009), qui ont montré qu’une technique invasive avait un effet délétère sur le retour à l’emploi dans les 6 mois suivant la chirurgie, chez 802 femmes diagnostiquées d’un cancer de l’endomètre. En revanche, l’étude de Bouknight et al. (2006) indique que la mastectomie n’a aucune influence sur le retour à l’emploi des femmes ayant un cancer du sein, ni à 12 mois, ni à 18 mois après le diagnostic.

À partir de deux ans après le diagnostic de cancer du sein, seule l’analyse descriptive et rétrospective de Guittard et al. (2016) a montré un ratio élevé de non-retour à l’emploi, deux ans après le diagnostic, chez 215 femmes ayant subi une mastectomie. Cependant, l’étude longitudinale et prospective de Lee et al. (2016) a appréhendé l’impact du type de chirurgie sur le retour à l’emploi des femmes ayant un cancer du sein 36 mois après le diagnostic et ne mettent aucun lien significatif en évidence (Lee et al., 2016). Cette recherche confirme alors tous les travaux antécédents, que nous avons identifiés, ayant évalué l’influence du type de chirurgie

sur le retour à l’emploi des patientes au-delà de 2 ans post- diagnostic (Blinder et al., 2013; Fantoni et al., 2010; Jagsi et al., 2014; Peugniez et al., 2011).

Les études françaises ayant appréhendé l’impact de la chirurgie sur le retour à l’emploi des patientes, ne se sont pas intéressées à la première année suivant le diagnostic de cancer du sein (Fantoni et al., 2010; Guittard et al., 2016; Peugniez et al., 2011). De plus, ces études sont rétrospectives et ne permettent pas de conclure sur des résultats fiables d’un point de vue méthodologique. L’impact de la chirurgie, particulièrement la mastectomie, semble dépendre du moment de la maladie, c’est-à-dire qu’elle serait un frein au retour à l’emploi des patientes pendant la période de traitements adjuvants (Ahn et al., 2009), mais son effet disparaîtrait à compter d’un an après le diagnostic (Bouknight et al., 2006 ; Lee et al., 2016).

La chirurgie est souvent complétée de traitements adjuvants (chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie) qui peuvent également impacter le retour à l’emploi des patientes. En effet, une recherche portant sur le cancer a montré que les patients ayant une chirurgie seule, maintiennent mieux leur emploi que ceux ayant une chirurgie accompagnée de traitements adjuvants, quelle que soit la localisation (Spelten et al., 2003). Ces résultats ont par la suite été confirmés dans un échantillon de 292 patients ayant un cancer colorectal (van den Brink et al., 2005). Le paragraphe suivant s’attache donc à présenter l’influence sur le retour à l’emploi du traitement adjuvant considéré comme le plus invasif : la chimiothérapie.

1.3.2. La chimiothérapie