L’Urographie Intra Veineuse (UIV) :

L’UIV reste un examen complémentaire fondamental dans l’exploration de l’anomalie de la jonction pyélo-urétérale. Elle permet le diagnostic positif, l’évaluation du retentissement rénal et la recherche d’anomalies asso-ciées(44).

Elle est réalisée en l’absence d’insuffisance rénale ou d’allergie à l’iode, sans compression et avec des clichés tardifs (jusqu'a 12 ou 24 Heures) en cas de retard d’excrétion important (137a).

Elle débute par un Arbre Urinaire Sans Préparation (AUSP). Celui-ci permet d’apprécier les contours du rein et de rechercher une augmentation de l’ombre rénale. Il permet aussi d’évoquer une lithiase radio-opaque.

Les premiers clichés après l’injection renseignent sur la phase vasculaire cortico-médullaire et recherchent une asymétrie de rehaussement entre les deux reins(44,16).

Les clichés suivants lors de la phase excrétoire recherchent un retard du coté pathologique, une dilatation des cavités excrétrices, et un retard d’évacuation du produit de contraste. L’opacification de l’uretère est variable et dépend du degré de l’obstruction.

La signes urographiques de l’anomalie de la jonction pyélo-urétérale sont fonction de l’importance de l’obstruction(156) :

- Stase intermittente : L’anomalie de la jonction pyélo-urétérale n’est révélée qu’en cas de diurèse élevée. L’UIV doit être pratiquée en période algique ou après épreuve d’hyper diurèse provoquée au furosémide dont les modalités sont précisées plus loin. Dans ce cas les signes urographiques sont ceux de la stase modérée (Figure 1).

- Stase sévère : Le cliché à 5 ou à 10 minutes peut montrer à la périphérie des calices dilatés non encore opacifiés des images en croissant, « le crois-sant de Dunbar ». Les clichés tardifs montrent un index parenchymateux très réduit, des petits calices très dilatés, en « boule » avec un fond convexe et une dilatation pyélique très importante. On observe parfois des niveaux de produit de contraste en position debout (Figure 7). L’uretère n’est souvent pas opacifié et les clichés très tardifs sont indispensables.

Lorsque le retentissement rénal est très important, le rein peut être complè-tement muet à l’UIV. On peut également observer une néphrographie en « coque » du coté pathologique sous forme d’un groupement de fines lignes opaques circulaires en « bouquet de ballons » ou en « coquillage », sans sé-crétion ni exsé-crétion.

En cas d’anomalie de la jonction pyélo-urétérale intermittente, l’UIV doit être réalisée sous hyperdiurèse provoquée par l’injection de 40 mg de Furo-sémide en intraveineux. Quatre éléments sont étudiés :

L’augmentation de la taille du bassinet et des calices 15 minutes après l’injection de Furosémide (pathologique si elle est supérieure à 22 %), l’atténuation du contraste par dilution, le délai de remplissage de l’uretère et l’apparition de douleurs pendant l’examen.

Figure 1 : Stase intermittente. Classé Type I

Figure 2 : Stase modérée. Classé Type I selon Cendron

Figure 7 : Rein très peu fonctionnel

Figure8 : Néphrographie Sur le cliche tardif. Type IV

Les signes urographiques étant variables en fonction de l’importance de l’obstruction, deux classifications en stades ont été proposées : celle de Cen-dron(153) en quatre stades et celle de Rickwood (190) en cinq stades : a) Classification de Cendron : (153, 164, 23, 74, 94)

Type I

La stase et la dilatation intéressent essentiellement le bassinet. Les calices sont légèrement globuleux mais la papille reste encore saillante. L’évacuation est retardée, l’uretère peut être opacifié partiellement. (Figure 1 et 2).

Type II

La dilatation est plus importante, le bassinet et les calices sont dilatés. Ces calices sont en boule et les papilles sont effacées. La sécrétion et l’évacuation sont tous deux retardés mais la concentration du produit de

con-Type III

La stase et la dilatation sont encore plus importantes. La sécrétion est de mauvaise qualité avec une mauvaise concentration du produit de contraste. Les cavités pyélocalicielles ne sont visualisées que sur les clichés tardifs. Le parenchyme est très aminci. (Figure 5 et 6).

Type IV

C’est un rein muet ou très peu fonctionnel (ébauche de néphrographie). (Fi-gure 7 et 8).

b) Classification de Rickwood : (190, 59)

Stade I : Papilles calicielles normales, dilatation pyélique modérée avec bord inférieur du bassinet convexe en bas

Stade II : Dilatation pyélique modérée + dilatation calicielle modérée + cor-tex normal.

Stade III : Dilatation pyélo-calicielle importante avec cortex normal. Stade IV : Dilatation pyélo-calicielle importante avec cortex aminci.

Stade V : Dilatation pyélo-calicielle géante avec cortex très aminci réduit à une mince pellicule.

L’aspect de la jonction elle même à l’urographie est variable. Des aspects en « siphon », en « tire-bouchon », en « queue de cochon » ou un aspect de sté-nose ont été décrits (59, 245).

L’existence d’un pédicule polaire inférieur croisant et comprimant la jonc-tion fait partie des étiologies invoquées dans l’anomalie de la joncjonc-tion pyélo-urétérale.

Divers signes décrits dans la littérature sont censés être évocateurs de l’existence d’un pédicule polaire inférieur croisant la jonction :

Visualisé sous un autre angle, cette portion donne le signe du double coude urétéral, où l’on aperçoit la chicane décrite par l’uretère autour du pédicule. - Signe du défect curviligne sous pyélique(70,133) dû à l’empreinte directe du vaisseau polaire inférieur au niveau de la jonction.

- Signe du jabot pyélique (58): correspondant à un bassinet distendu ayant capoté sur le pédicule dont on devine parfois l’empreinte à la partie base du bassinet.

En fait des études récentes ont montré que la sensibilité et la spécificité de l’UIV étaient largement insuffisantes en matière de détection d’un vaisseau polaire inférieur.

L’UIV permet de rechercher une autre malformation urinaire associée à l’anomalie de la jonction et d’objectiver la présence d’une lithiase rénale. L’UIV est un examen qui reste important en matière d’anomalie de la jonc-tion pyélo-urétérale mais il présente plusieurs limites. Il s’agit d’un examen qualitatif qui n’offre pas d’estimation précise de la fonction rénale et donc de la capacité de récupération du rein.

Un rein muet à l’UIV peut reprendre une fonction normale après pyéloplas-tie à la fois chez l’enfant et chez l’adulte.

De plus, dilatation pyélocalicielle n’est pas synonyme d’obstruction et il a fallu plusieurs décades aux urologues pour reconnaître cette vérité fonda-mentale. Plusieurs études ont montré, notamment chez le nouveau né, l’absence d’obstruction réelle associée au niveau d’unités rénales très dila-tées et à la fonction initialement très altérée.

Le suivi de ces unités rénales montre l’absence d’évolution, voire l’amélioration spontanée, sous simple surveillance.

Si l’existence d’une obstruction peut être soupçonnée à l’UIV devant l’association de trois critères : existence d’une dilatation pyélique, d’un re-tard de sécrétion et présence d’une stase du produit de contraste sur les cli-chés tardifs, ces critères manquent de spécificité.

Dans plus de 20 % des cas, le diagnostic positif de l’obstruction n’est pas possible sur les simples données de l’UIV.