L’univers médical versus l’univers managérial du point de vue des médecins

CHAPITRE 5 – RESULTATS

5.10. L’univers médical versus l’univers managérial du point de vue des médecins

D’une part, le fait d’interroger les participants sur leur vision du management permet de voir s’il y a une évolution en ce sens suite à la formation. D’autre part, en soulevant la question de la confrontation entre le domaine médical et le management, certaines représentations des médecins ont surgit, mettant en exergue des tensions potentielles. Cette catégorie a pour but de donner une idée de la vision des médecins en général, plus que pour comparer les deux publics.

FORMATION C FORMATION H

Vision du management

« Parce qu’en fait je ne savais pas du tout ce que c’était le management. » (C1.2.29)

Avant je savais pas. Je sais que c'est quelque chose qui se travaille, que c'est quelque chose qui s'étudie, qui s'expérimente, alors qu'avant c'était très abstrait pour moi. » (H4.5.147)

66 moins un médecin et de plus en plus un chef d’entreprise. Ouais. Et je suis en train de voir que plus je monte dans la hiérarchie, moins je fais de médecine. » (C1.11.325)

«C'est jamais très simple entre la direction administrative et les médecins, et il y a certainement des bonnes raisons à ça, mais je pense que les gens ils doivent pas non plus être pris dans des tensions qui ne sont plus compatibles avec la tâche qu'ils doivent faire. Je pense que le médecin doit rester clinique et il doit voir les intérêts du patient, enfin l'intérêt du patient, les bonnes pratiques, enfin ça ça doit rester son soucis. Alors c'est pas incompatible suffit pas d'être excellent seulement comme médecin...» (H2.3.81)

« … parce que à la base on est médecin, on n’est pas gestionnaire. Et on voit bien parmi certains chefs qui sont très bons médecins mais pas bons managers. Donc moi je pensais que c’était bien de faire cette formation pour progresser dans ce domaine qui n’est pas mon domaine à la base. » (H3.2.60)

« Entre le poste d'interne et le poste de maintenant, ça n'a rien à voir. Quand je rentrais à la maison quand j'étais interne, moi je me souciais de mon patient, est-ce que j'ai tout fait juste, enfin voilà, ma préoccupation c'était le patient, la clinique. […] Mais maintenant la préoccupation c'est autre chose, c'est vraiment de la gestion…» (H3.10.293)

a) La vision du management chez les médecins de C n’a été évoquée que quelques fois et cela sur deux points :

- Ils ont découvert ce qu’était le management. Avant ils ne le savaient pas.

- Ils s’attendaient à quelque chose de très commercial, économique, déshumanisé. Ils ont finalement découvert l’aspect humain du management, qu’ils ont qualifié de « bonne surprise ».

Dans la rencontre entre l’univers médical et l’univers du management, plusieurs points ont été mentionnés :

- L’évolution de la profession : le management et l’administratif prennent de plus en plus de place. C’est une nouvelle casquette qui s’ajoute et augmente en fonction du niveau hiérarchique.

- Le recrutement se fait d’abord sur les compétences cliniques et de recherche. Les compétences en management viennent le plus souvent après la prise de poste.

67 - Les médecins ne sont ni formés ni préparés d’une quelconque façon à ce changement. Ils ont des activités pour lesquelles ils n’ont pas été formés et qui ne fait pas partie de leur « métier de base ».

- Les médecins ont besoin du management pour pouvoir faire fonctionner l’organisation.

Cependant, ils doivent rester avant tout médecin et ne pas verser dans l’entrepreneuriat, considéré comme une dérive.

- Il existe des tensions entre le corps médical et l’administration. Il y a des enjeux de pouvoir et des intérêts divers.

b) Les médecins H n’ont que très peu évoqué leur vision du management. Une personne a découvert ce que c’était. Deux autres avaient leur propre vision assez définie qui n’a pas changé suite à la formation.

Dans la rencontre entre l’univers médical et l’univers du management, plusieurs points ont été mentionnés :

- Il y a des tensions entre les médecins et l’administration. Cette dernière dicte toutes les règles.

- Dans le management, deux aspects tous aussi importants l’un que l’autre sont à prendre en compte : l’aspect humain et l’aspect économique.

- Une organisation, un service, une unité ou une équipe a besoin du management pour être efficace.

- Les formations en management, bien que récentes, sont essentielles. C’est une suite logique, même si on n’y pense pas au début.

- Le management ne fait pas partie du métier de base des médecins. Cependant, il est aujourd’hui nécessaire de s’y former pour progresser dans son poste.

- L’aspect économique et administratif du management ne rejoint pas les médecins qui sont plus centrés sur l’aspect humain.

- Il y a une évolution de la profession : on fait de plus en plus de management, et cela plus on monte dans les niveaux hiérarchiques. Les intérêts, les préoccupations et les types d’activité ne sont plus les mêmes.

- Les contraintes économiques et administratives sont des freins à l’activité des médecins.

- On peut observer un changement des mentalités dans la société qui se retrouve dans l’hôpital : les (nouveaux) médecins ont moins une mentalité de type dictatoriale par rapport à leurs ainés.

Lors des recrutements, l’administration commence à prendre de plus en plus en compte les compétences de gestion (parfois des savoir-être, innés ou appris), au lieu de se centrer uniquement sur les compétences cliniques et de recherche. Cette dernière pratique est toutefois prédominante.

68 Les divers aspects qui ressortent de cette présentation des résultats donnent une image de ce qu’une formation en management peut produire en termes d’impact et d’effets sur les participants, leur pratique et plus largement leur développement professionnel. Suite à nos réflexions sur le sujet, nous développerons dans le chapitre suivant certains points que nous avons considérés comme étant saillants et importants à soulever pour notre problématique.

69 CHAPITRE 6 - DISCUSSION

Le présent chapitre traitera de nos réflexions personnelles à propos des résultats présentés précédemment. Nous allons les discuter tout en faisant appel parfois à la littérature afin d’étayer au mieux. Malgré que ce chapitre soit assez consistant, notre développement ne sera pas exhaustif, mais visera à pointer des éléments que nous avons considérés comme saillants dans notre recherche et essentiels à aborder dans la question de la formation des médecins cadres en management. Pour cela, nous avons relevé six parties qui seront développées point par point : 1. L’évolution de la profession médicale, 2. Comment devenir médecin cadre, 3. Les besoins de formation en regard des lacunes en management, 4. Une formation adaptée à la profession, 5. Les effets sur la pratique, 6. La relation entre les médecins et l’administration. Cependant, ces divers points se recoupent parfois.

6.1. L’évolution de la profession médicale 6.1.1. Le travail

a. Le changement de logique

La gestion est un élément essentiel dans l’exercice des professions et fait partie de toute entreprise humaine. Il en est de même pour la profession médicale. Or, comme nous l’avons vu, la logique économique prend de plus en plus de place et amène certains changements, tels que la prise en compte plus importante du management chez les médecins.

Auparavant, l’humanisme était la philosophie des institutions de santé. En plus de cela, le médecin avait une forte culture de la hiérarchie, lui-même étant un décideur. A ce moment, le management était empirique et s’apprenait sur le tas. Mais aujourd’hui, les choses ont changé:

la logique économique a remplacé l’humanisme, probablement à cause d’un monde de plus en plus centré sur l’argent et la volonté de contenir les coûts. Par ailleurs, les professionnels sont de plus en plus traités sur un pied d’égalité, comme étant des employés subordonnés à une direction. Il faut remarquer ici que l’image du médecin dans la société a aussi perdu de son prestige et de son caractère « omniscient ». La population est toujours plus informée, plus critique, moins soumise ou respectueuse de l’ordre établi. Nous vivons une époque où tout est facilement remis en cause. De plus, le management fait l’objet de formations depuis relativement peu de temps.

Eu égard à l’attention que l’on porte aujourd’hui au management, une question surgit : s’agit-il réellement d’une évolution récente de la profession ou juste d’une prise de conscience de la place qu’occupe depuis longtemps la gestion et de la nécessité de répondre aux besoins dans ce domaine? Car les médecins « font du management » depuis longtemps, mais de façon empirique, traditionnelle, implicite. Aujourd’hui, tout devient plus visible, verbalisé, formalisé.

En d’autres mots, cet effet serait plus probablement attribué au poids grandissant de la logique économique dans les institutions. Nous faisons aussi l’hypothèse qu’il pourrait s’agir d’un courant de mode, le management étant mis aujourd’hui à toutes les sauces.

70 L’activité managériale est donc une activité para-médicale qui n’est encore que peu prise en compte dans la description et la conception de la profession médicale, alors qu’elle en fait aujourd’hui inévitablement partie, en tout cas dans le contexte suisse.

b. La hiérarchie

Si l’on se réfère au système de hiérarchie des médecins, nous observons en général cette échelle :

Ainsi la gestion se situe dans la suite logique de la profession. En étudiant la question d’un peu plus près, nous apprenons que le chef de clinique n’a pas d’activité managériale, mise à part la supervision des médecins assistants. Leur activité est principalement clinique, donc premièrement centrée sur la prise en charge des patients. C’est à partir du stade de médecin adjoint que les choses se corsent : nous avons pu constater que le passage à ce stade supérieur constitue un réel saut, où l’on doit prendre en compte parfois les performances de l’institution, faire attention à la supervision, à la collaboration, etc. Si auparavant le médecin était plutôt un

« suiveur », se contentant principalement de suivre et d’obéir au cadre, il devient désormais pleinement « meneur », avec tout ce que cela présuppose. Un réel changement s’opère au niveau des activités, des responsabilités et des intérêts. Il y a en effet un déplacement de la focalisation de la clinique à la gestion : « Quand je rentrais à la maison quand j'étais interne, moi je me souciais de mon patient […] Mais maintenant la préoccupation c'est autre chose, c'est vraiment de la gestion… » (H3.10.293) Les responsabilités cliniques diminuent, les charges administratives augmentent, en parallèle du management. Etant donné que de nouveaux types d’activités viennent s’ajouter au cœur-métier, le médecin se retrouve face à ses lacunes, dues à un manque de préparation et/ou de formation. Il est contraint d’apprendre la plupart du temps sur le tas, parfois en imitant ses propres supérieurs. Cependant, il se voit octroyer plus de marge de manœuvre avec la possibilité de mettre en place des projets, ce qui est l’un des avantages de cette position, même s’il reste dépendant de la direction.

71 c. Le travail du médecin

En général le médecin se situe encore dans une optique humaniste, étant étranger aux pratiques du monde de l’entreprise. Cependant, en se souciant de ses patients, il doit se soucier de la qualité et du bon fonctionnement de son unité pour fournir de bonnes prestations. Il ne faut pas perdre de vue la finalité de la pratique médicale qui est le patient. La partie clinique doit être au centre, cependant le management contribue à améliorer la partie clinique. Il existe ainsi une interdépendance entre les deux univers. Le médical dépend du management pour bien fonctionner, tandis qu’il est la raison d’être même de ce management.

A cela s’ajoute le fait qu’il est dépendant de l’administration de l’institution qui elle, se situe dans la logique économique, voire financière. Il arrive donc parfois que les questions de rendement et d’économicité prennent le pas sur le bien des patients, comme en témoigne cet extrait : « Moi ça fait trois ans que je dois acheter une machine de dialyse, que je remplis des papiers, des papiers, des papiers, et que je n'ai pas obtenu les fonds. Et je vais refaire une quatrième année, […] ils vous disent qu'il n'y aura pas beaucoup d'enfants qui en auront besoin, non, mais si on en a deux qui ont besoin, il faut qu'on ait cette machine!» (H4.12.340)

Par ailleurs, il ne faut pas oublier que les médecins ont un haut revenu. Cela est important car nous pouvons nous poser la question de savoir s’ils resteraient les mêmes professionnels dans le cas où ils auraient un revenu plus bas. Nous pensons que la sécurité financière est un facteur important qui influe sur le comportement professionnel.

6.1.2. Le plan identitaire

Il y a plusieurs aspects à traiter sur le plan de l’identité professionnelle.

a. La légitimité

La légitimité est un point important pour le médecin cadre, tout comme pour tout professionnel dans un poste à responsabilité. Cette légitimité se situe à deux niveaux :

- la légitimité pour soi : tout d’abord, nous l’avons vu dans les résultats, en général les participants à la formation ont le sentiment d’être plus équipés et donc possiblement plus efficaces. Ils se sentent plus à mêmes de répondre à leurs devoirs. Ensuite, la formation leur permettrait de comprendre ce qu’est le rôle d’un cadre et de se l’approprier, en s’autorisant à soi-même d’être chef. Cela aide à la prise de position du cadre au sein de son institution et de son équipe. Enfin, une attestation ou un certificat en fin de formation formalise et confirme son statut de cadre.

- la légitimité pour les autres : la crédibilité est un enjeu important. Il faut être crédible pour pouvoir faire avancer des projets et exister aux yeux des interlocuteurs, tels que l’administration. L’équipement que le médecin reçoit augmente ses capacités, qu’elles soient au niveau des connaissances, des savoirs-être ou des questions plus techniques et lui confère ainsi un pouvoir sur les autres. Par ailleurs, comme pour la légitimité pour soi, le « papier »

72 peut influer le regard que les autres ont et leur confirmer que le médecin a les capacités nécessaires pour être leur supérieur.

De manière plus générale, nous pouvons dire que la légitimité se réfère à la reconnaissance en tant que professionnel. Comme nous l’avons vu, il est important sur le plan de l’identité professionnelle que les autres reconnaissent les savoirs et les compétences de l’individu.

b. Un cadre parmi ses pairs

Bien souvent lors des entretiens, la « souffrance » que peut occasionner le changement de statut au sein d’une équipe a été mentionnée. Lorsque l’on devient cadre, il y a tout un (re)positionnement et une acceptation à faire, autant par soi que par les autres. Il faut se redéfinir : l’identité professionnelle change et il est possible que cela soit vécu comme une crise, non seulement à cause du changement de fonction mais aussi du changement de la nature des relations que cela entraine. Si auparavant le médecin avait des relations de collègue à collègue, la relation devient une relation de supérieur à subordonné lorsqu’il devient cadre, et cela peut être difficile à vivre, car d’une part il « sort » du cercle duquel il faisait partie et d’autre part il doit apprendre à se comporter comme un chef, mettant de côté l’aspect amical. Cela veut dire que parfois il faut dire non, recadrer ou critiquer.

c. Une question de valeurs

Parmi la quinzaine de médecins que nous avons pu rencontrer tout au long de ce mémoire, seuls deux d’entre eux ne se définissaient pas d’emblée comme médecin. En effet, ils sont directeur d’un institut et entrepreneur. Bien que ce constat ne prouve rien, nous avons fait le lien avec l’idée émise par un interviewé : devenir « entrepreneur » serait considéré comme une dérive dans la profession médicale. Ce pourrait-il qu’il soit question de « renier » les valeurs humanistes de base ? Cependant, le management n’est pas forcément utilisé pour le profit. Le médecin et l’entrepreneur y recourent tous les deux mais pas dans la même optique. Le premier recourt au management pour faire marcher son unité, dans le but de soigner les patients. Le second, à l’image du premier, désire faire marcher au mieux son entreprise, mais pour le profit.

Du côté du médecin, nous dirions qu’il y a une vision sacrée de l’humain et de la santé, tandis que du côté de l’entrepreneur, la santé devient un objet de consommation. Le conflit de valeurs peut se situer donc au moment où le médecin « dérive » vers cette vision-là, en lien avec le profit. Voici un schéma qui illustre ce mouvement :

73 Nous avons l’impression parfois que l’activité médicale et le management sont en concurrence et que l’un pourrait prendre le pas sur l’autre. Nous faisons aussi l’hypothèse qu’il s’agisse de la question de l’argent qui envahit notre monde et qui devient de plus en plus la valeur centrale.

Pourtant, un médecin a besoin de se recentrer sur ses valeurs et sa mission initiale, car le risque est de changer les valeurs humanistes en valeurs financières, économiques et commerciales, en glissant vers la marchandisation de la santé (Batifoulier, Caillé & Chanial, Marchandiser les soins nuit gravement à la santé, 2013). Malgré tout, le management présente un aspect économique et administratif et un aspect plus humain. Ainsi il y a un certain « taux d’incompatibilité » qui est tolérable, mais jusqu’à un certain point, selon notre avis.

Ainsi, tel que plusieurs interviewés l’ont mentionné, la médecine doit rester avant tout la base de la profession. Parfois, il semblerait qu’ils considèrent leur activité de gestionnaire comme une deuxième profession, en plus de celle de médecin : « Non, à un moment donné il faut aussi qu'on travaille, qu'on fasse notre travail. […] c'est tous des trucs qui arrivent quand on monte [dans la hiérarchie] qui nous tombent dessus et puis faire une demande de fonds il faut savoir vendre, enfin c'est aussi un métier d'arriver à vendre le projet. » (H3.12.350 ; 359).

Cela reste subjectif, mais plusieurs choses sont susceptibles de déranger les médecins ou entrer en contradiction avec leur représentation : la question du rendement et du profit, le travail administratif, les éléments qui viennent du monde de l’entreprise, les activités qui ne font pas partie de leurs attributions traditionnelles, ...

d. Développement d’une culture du management

Les deux programmes que nous avons étudiés sont une initiation au management et donnent lieu petit-à-petit à l’émergence d’une culture de management, qui se développe aussi par le fait que le médecin partage avec ses collègues ce qu’il a vécu et ce qu’il a appris. En ce sens, il devient un vecteur de l’information et contribue à sa propagation, ne serait-ce que par la

Management Management

« publicité » faite pour la formation. En ce qui concerne la formation C – qui, nous le rappelons, est une formation non obligatoire – tous les interviewés l’ont recommandé à d’autres collègues, ce qui peut être considéré comme un indicateur de satisfaction. Eux-mêmes y ont pris part grâce au bouche-à-oreille. Les médecins deviennent petit-à-petit conscients de la nécessité de se former au management, à cause des postes qu’ils occupent et des responsabilités qu’ils doivent assumer, mais aussi à cause de l’évolution des demandes du marché de l’emploi. Plusieurs médecins ont remarqué le fait qu’une formation en management commence à devenir une exigence dans les offres d’emploi. A ce titre, un certificat dans ce domaine peut être considéré

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