A. LES CARACTERISTIQUES DE LA TOXICOMANIE 4. L’occasion de confrontation à des difficultés variables a- Des internes en retrait ou pas toujours acceptés pendant les consultations : « …quand on est interne, on n’ose pas trop intervenir, » « …sachant que le peu que j’ai eu à faire, en général c’était chez le stage praticien, où en général, j’étais prié de quitter la pièce pour ces patients-là… Je ne sais pas si c’était un accord entre le patient et le médecin sur des consultations, parce qu’il y avait des interventions avant ou pas… » b - Des maîtres de stages non investis dans la prise en charge des patients toxicomanes : « …je me souviens d’un praticien, qui suivait un patient, qui lui renouvelle comme ça son traitement de subutex, sans se poser de questions, et ça m’avait perturbé…Je lui dis, tu ne lui demandes pas s’il prend son subutex, comment il le prend, s’il a le projet de diminuer ?! » « …c’est quand même, une sorte de manque d’investissement dans la prise en charge du traitement » « …oui, il me l’a dit, il ne voulait pas de patient toxicomane, » « …un, ne voyait pas de patient toxicomane. » c - Manque de connaissances des patients : «… ce n’est pas facile, parce que je ne les connais pas du coup, » « … il faut les connaître déjà…. Sans les connaître, c’est compliqué de pouvoir les prendre en charge sans les suivre régulièrement, à mon avis, » d - Difficultés liées à la relation avec le patient : Si les internes considéraient que la relation avec le patient jouait un rôle important dans la prise en charge du patient toxicomane : « …c’est la relation médecin/malade qui doit primer et pas juste une ordonnance » Cette relation était souvent décrite comme difficile : « …il n’y a pas suffisamment ce lien de confiance qui existe pour pouvoir entretenir quelque chose de solide quoi, c’est vrai, en tant qu’interne, » « …c’est très compliqué, une relation médecin/malade très complexe, parce que souvent on est censé se faire confiance l’un et l’autre. » 43 e - Le sentiment d’impuissance dans la prise en charge: « …j’ai l’impression que le patient ne se sent pas concerné, pas motivé, on ne peut rien, ou c’est très difficile de l’amener… Je me sens complémentent impuissante si le patient n’est pas volontaire enfaite » « …il faut l’amener à se sentir concerné et à être motivé, mais c’est très difficile. » «… la difficulté d’essayer de leur faire comprendre ou de leur expliquer les choses, s’ils sont fermés, qu’ils ne se reconnaissent pas comme déjà toxicomanes » f - La prise en charge était souvent considérée comme coûteuse en temps. « …ça prend du temps et l’on n’a pas forcément le temps. » « …mais ça prend énormément de temps » « …c’est ultra chronophage » D - L’EXPERIENCE DES INTERNES DANS LA SUBSTITUTION : 1 - La consultation de renouvellement de traitement de substitution : - Presque la quasi-totalité des internes ont déjà fait des consultations de renouvellement de traitement de substitution, avec adaptation des posologies en fonction du besoin du patient. Certains internes ont qualifié ces consultations de faciles, qui ne prennent pas beaucoup de temps : « …généralement au moment du renouvellement, …. On s’occupe juste du subutex, depuis longtemps, suivis par les médecins généralistes, et généralement ils viennent, ça dure peu temps finalement » « …viennent juste pour le renouvellement, assez rapide en consultation. » « … voilà c’était facile » « …chez le médecin généraliste, on voyait pas mal je trouve, surtout pour un renouvellement de l’ordonnance du subutex, » « …ils arrivent tous au terme de 28 jours, il n’y a pas de problèmes sur le renouvellement de prescription. » « …je n’ai pas eu de soucis, j’ai eu que des consultations très calmes, essentiellement des renouvellements, » 44 - Comme n’importe quelle consultation de renouvellement de traitement dans le cadre de suivi de maladies chroniques : « …ils étaient tout à fait normaux, comme un renouvellement de traitement antihypertenseur, » - D’autres expriment leur manque d’assurance pour adapter les posologies : « Est-ce qu’on ne risque pas quelque chose en augmentant les doses ou baissant, je sais que par exemple, moi, je n’ose pas baisser, alors que peut-être parfois, finalement on pourra essayer tout doucement » « …parce que je ne sais pas adapter les traitements, c’est un peu l’inconnu, » - Certains internes évoquent un cadre de prescription ultra surveillé : « …Ce n’est pas toujours facile, c’est vrai que c’est un système qui est très surveillé, très procédural, avec des ordonnances sécurisées. » « …on sent que c’est ultra surveillé, c’est bien, je ne critique pas, mais c’est vrai qu’on a l’impression de relire 10 fois son ordonnance pour vérifier si on ne s’est pas trompé, en toutes lettres, » «… j’ai eu un appel de la pharmacie derrière, qui me disait que tu as renouvelé le subutex, on l’a déjà renouvelé il y a une semaine…» « …ou des fois même un courrier de l’assurance maladie pour me dire attention, il est suivi par deux médecins généralistes, les deux prescrivent du subutex » 2 - L’initiation de la substitution : - La plupart des internes n’ont pas pu initier un traitement substitutif pendant tout leur internat. - Soit par méconnaissance des modalités : certains internes se questionnent sur le type de substitut ? Quelle dose ? « …je ne me sens pas capable d’introduire un traitement à base de méthadone ou de subutex, voilà…..et peut-être un peu par méconnaissance, » « …mais après, initier un traitement de substitution en ville je ne saurai pas faire toute seule. » « …savoir comment introduire la substitution. » « …je dirais la seule difficulté c’est la gestion de subutex, en terme de dose, en terme de savoir est-ce que le patient est bien substitué ?, est-ce qu’il n’est pas assez ? Sur quels critères » « …et savoir quelle molécule envisagée de mettre, à quelle posologie, etc… » - ou simplement l’occasion ne s’est pas présentée : « …en médecine de ville, je n’ai pas été confrontée à une consultation pour introduire un traitement par le subutex » « Je n’ai eu personne qui est venue à moi en me disant je me drogue, je voudrais m’en sortir, aidez-moi. » 45 « …je n’ai jamais eu affaire à initier, peut-être parce que j’étais que l’interne, du coup, ils ne prennent pas rdv avec l’interne pour initier ? » « …je ne l’ai jamais fait » «… car je trouve que les patients en demande de sevrage, ils vont plus facilement voir leur médecin traitant que aller discuter avec la remplaçante ou l’interne de monsieur un tel, je pense » - Certains internes s’interrogent sur leur capacité à le faire : « …je ne suis même pas sûr si je suis capable d’instaurer un traitement de substitution, peut- être, je ne peux pas te dire ça ? » « …je ne sais pas si j’aurais la bonne …si je saurai lui prescrire les bons substituts » « …je ne sais pas si je pourrai initier une prise en charge à moi seule enfaite. » - Certains internes décrivent une sorte d’inversement des rôles : médecin/patient : « …c’est assez drôle, car ce sont les patients qui nous disent ce qu’il faut mettre, ils connaissent parfaitement leur dosage, la façon de prescrire, comme quoi il faut indiquer le nom de la pharmacie, ce genre de chose, c’est vrai que pour moi, c’était la première fois que je prescrivais ce type de substitution…..rire…. et c’est le patient qui nous dit comment faire. » - Ils expriment leur manque d’assurance pour pouvoir se lancer dans ce type de traitement : « …mais pour l’instant je n’ai pas suffisamment de recul et je pense qu’il ne faut pas non plus faire n’importe quoi avec ces gens-là » « Après pour l’initiation, il me faut peut-être un peu plus d’assurance » « Honnêtement je ne me sens pas capable d’introduire un traitement à base de méthadone ou de subutex, voilà, par peur peut-être » E - LES INTERNES ET LES STRUCTURES SPECIALISEES DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA TOXICOMANIE : 1 - Connaissance des structures : - À la question que penses-tu des ressources locales disponibles dans la prise en charge d’un patient toxicomane, quelques structures ont été citées : - Le centre méthadone : 46 - Les CSAPA et les CAARUD : « …je sais que il y a les CSAPA » « CSAPA, les CAARUD pour les jeunes qui continuent de consommer, on leur délivre des seringues » - Les services d’addictologie : « A l’hôpital, le service d’addicto, il y a la Boussole à Rouen, » - Les psychologues et les psychiatres : « …on peut faire appel aux psychologues ou des psychiatres » « …pourquoi pas psychiatrie avec prise en charge psychologique » - Les assistances sociales : « si, il y a des assistances sociales » - Des associations : « tu as beaucoup d’associations » - La connaissance de ces structures s’est fait surtout en effectuant des stages particuliers comme à la prison, PASS, ou des stages en addictologie : « …moi en travaillant à la PASS, j’ai commencé à connaître un petit peu » « …mais c’est surtout … en travaillant à la prison, » « …c’est vrai que si tu ne fais pas de stage en addicto, tu ne sais pas trop » - Les internes déclarent mal connaître les structures spécialisées dans la prise en charge de la toxicomanie : « …je ne les connais pas bien. » « …je ne connais pas très bien les filières de prise en charge sociale de la toxicomanie hormis les assistances sociales ou autres, je ne sais pas… les travailleurs sociaux ou autres, » « …ce sont des filières que je connais très très mal ». 2 - Les difficultés : - Ils ignorent leur fonctionnement : « …je ne sais pas par exemple est ce que un patient dans l’Eure peut aller dans les antennes de Rouen par exemple, ça je ne sais pas, » «… je sais qu’il y a des associations, à Rouen, il y a la BOUSSOLE, mais je ne connais pas trop leur rôle, les addictologues dans tout ça, je ne sais pas bien leur rôle non plus, » - Peu avaient eu l’expérience d’adresser un patient dans ces structures : « …je n’ai jamais eu affaire à ces structures-là, je ne sais pas comment ça se passe pour envoyer les patients, je ne sais pas trop. » 47 « …donc je n’ai pas eu besoin de chercher un petit peu les ressources, les moyens ou les aides que je peux avoir » -Les difficultés conséquentes aux délais des RDV de ces structures et leur éloignement étaient souvent évoquées : « …après à Rouen, il y a des centres, genre la BOUSSOLE, mais c’est un peu loin, car je pense qu’un toxicomane n’a pas envie de se taper les péages et les autoroutes. » « …pour une consultation au CMP, il faut 6 mois à 1 an d’attente » « …mais c’est un peu loin pour mes patients » « … après on sait que les RDV sont hyper compliqués à avoir et les délais sont très très lents. » - Certains internes regrettent le manque de structures : « …je sais que c’est insuffisant à l’hôpital, car en addicto, on a du mal à avoir des places. » « …c’est ça qui manque vraiment dans ma région. » « …je trouve qu’au niveau des ressources, il manque beaucoup de psychologues » 4- SOUHAIT DE PRISE EN CHARGE ET CRAINTES ULTERIEURES : Dans le document État des lieux des représentations et du ressenti des internes de médecine générale de Rouen en fin de cursus face à un patient toxicomane (Page 43-48)
