Entretien N°1 :
MOI : Bonjour, l’entretien qui va avoir lieu ne vise pas à analyser la qualité de PEC des patients toxicomanes, mais de décrire ton ressenti face à ce type de patient, l’entretien sera enregistré ; mais restera confidentiel et anonyme.
Pour démarrer une question d’ordre générale : ton âge, les semestres effectués, ton désir d’installation.
IMG1 : ( F) Donc, là, 29 ans, en stage, donc médecine générale : urgences, médecine polyvalente, gynéco obstétrique, après j’ai fait un stage libre à la maison d’arrêt, à la PASS de Rouen (permanence d’accès aux soins de santé) et IDEFHI de Canteleu (centre de prise de charge des enfants handicapés), actuellement je suis en addictologie, et mon souhait d’installation médecine générale en libéral, en milieu rural ou semi rural.
MOI : Ok, on va passer à l’analyse des représentations que tu fais vis-à-vis un patient toxicomane : qu’est-ce la toxicomanie évoque pour toi ?
IMG1 : heu … précarité… en fait, en plusieurs termes ou vraiment libre ? MOI : Oui ;
IMG1 : bah, pour moi surtout la précarité, quand je vois un patient toxicomane, il n’y a pas que la toxicomanie en tant que telle, mais il y a vraiment autour qu’il faut prendre en charge… donc, quand je vois ça, je pense toute de suite au réseau…. Et Puis difficulté de suivi, quoi…. Difficulté de PEC, pas forcément au niveau de savoir, mais au niveau du suivi et l’observance du patient.
MOI : Ok, pour toi, quels types de toxicomanes tu peux décrire comme ça ?
IMG1 : rire…. J’ai un exemple concret que j’ai vu il y a pas beaucoup de temps…, en fait il y a plusieurs types que j’ai pu voir : donc, le patient toxicomane qui gère bien bah… le traitement de substitution, qui maîtrise ses consommations, après d’autres cas : un patient étranger, qui parle pas français, qui est en attente de droit… donc il faut un interprète, et puis qui veut tout arrêter, arrêter toutes les consommations, qui veut pas le traitement de substitution, enfin, au niveau de la prise en charge, c’est …..Après, il y a les entres deux, puis les patients en altération de l’état général, troubles somatiques ;
MOI : D’accord, pour toi pourquoi on devient toxicomanes ?
IMG1 : bah, comme je te disais, surtout la précarité en fait , il y a plusieurs cadres, il y a des patients qui viennent de l’étranger, qui je pense… c’est un critère à part… mais qui se droguent pour accéder à certains soins, il y a ça… je pense que c’est vraiment le cas, après comment on y arrive : c’est souvent dans un contexte festif, faire comme les jeunes, puis c’est la dégringolade quoi ; ça c’est plutôt cocaïne, après l’héroïne c’est plutôt les personnes qui sont sans domicile fixe, qui ont déjà testé d’autres produits : alcool, puis un jour ils testent ça…. La cocaïne c’est vraiment… en fait il y a vraiment différentes types de populations en fonction des substituts….
MOI : D’accord, donc tu as eu l’occasion de rencontrer les toxicomanes, comme tu fais de l’addictologie en stage ?
IMG1 : Oui, à BOIS GUILLAUME, il y a le centre de référence méthadone à la station à Saint Julien : donc addictologie, on gère surtout alcool, après il y a prise en charge cocaïne, mais surtout la méthadone subutex ça se gère surtout à la station.
MOI : Ok, donc vous faites des consultations ?
IMG1 : Oui, des consultations, les hospitalisations se trouvent à BOIS GUILLAUMME ; et là, elle déménage à Saint Etienne.
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MOI : Et toi tu interviens aussi pendant les hospitalisations ?
IMG1 : Oui, hospitalisation, puis consultation à la station, où on est plutôt observateur, quoi…
Il y a aussi pour revenir à la question précédente : il y a le contexte festif, après la précarité, après il y a aussi la personnalité un peu borderline, oui la personnalité joue un rôle important je pense.
MOI : Ok, donc pour toi il y a des personnalités ?
IMG1 : Oui, qui ont envie de se trouver dans ces situations no limit. En toxicomanie, il y a beaucoup de troubles psychiatriques qui sont causés par la toxicomanie, ou ils ont des troubles psychiatriques à la base.
MOI : Tu vois que c’est fréquent le lien entre toxicomanie et troubles psychiatriques ? IMG1 : Oui c’est fréquent, il y a un lien qui est assez important quand même.
MOI : Tu as eu l’occasion de rencontrer des toxicomanes pendant ton stage, comment se passent les consultations ?
IMG1 : Bah après ça dépend … Quand je suis seule avec eux tu veux dire ? MOI : Même avec ton médecin ?
IMG1 : Ça dépend du patient, ça se passe plutôt bien en général, j’ai eu une confrontation avec un patient, il était d’origine étrangère, il était Géorgien, mais il ne parlait pas français, c’était sa fiancée qui traduisait, et ça c’est compliqué avec les traducteurs proches.
MOI : La difficulté, c’était par rapport à la langue ou parce que le patient était difficile ?
IMG1 : En fait, c’était par rapport à la langue et par rapport à sa motivation, la langue parce qu’il parlait des fois pendant cinq minutes et puis elle me traduisait juste deux mots ! Elle ne traduisait pas tout ce qu’il me disait. Après, il y avait des consommations, une poly toxicomanie subutex, héroïne, cocaïne, méthadone, un poly toxicomane à usage important, et il voulait tout arrêter. Dans ce cas-là, on rentre un peu en confrontation parce qu’il y a la barrière de la langue, et puis le patient ne comprend pas, il n’a pas réellement de motivations, on ne sait pas vraiment ce qu’il veut. Il dit qu’il veut tout arrêter mais c’est difficile.
MOI : Il veut arrêter la consommation ?
IMG1 : Il veut arrêter la consommation, mais ce n’est pas possible. Quand un patient consomme 100 mg de méthadone et on ne se sait pas trop comment il les consomme, ce n’est pas possible d’arrêter comme ça.
MOI : Pourquoi il voulait tout arrêter ?
IMG1 : Parce qu’il ne se sentait pas bien. Sa demande elle est quand même assez …( bizzare) On ne sait pas vraiment si c’est vrai. J’ai un chef qui me disait que les Géorgiens en général, souvent … Là, il était en demande … Il était réfugié politique, il n’avait pas encore son accord, ça faisait deux ans qu’il était en France et pas encore le droit d’asile, il n’avait pas de nationalité française, il n’avait pas le droit de rester en France. Pour rester en France, il y a des obligations médicales. Par exemple, si on peut traiter quelqu’un pour l’hépatite C en France et que l’on ne peut pas le faire en Géorgie, le droit d’asile sera accepté pour raison médicale. De ce que me disait mon chef, les Géorgiens s’auto injectent des produits pour être malade et pour pouvoir rester en France pour raison médicale. Il n’était pas bien, il voulait tout arrêter.
MOI : Du coup, comment as-tu vécu la situation ?
IMG1 : Ça ne s’est pas très bien passée, c’était le troisième rendez-vous qu’il prenait, ils ne sont pas venus aux deux premiers, et ils sont arrivés une demi-heure en retard, la consultation s’est faite avec sa pseudo fiancée et les deux enfants de cette femme, elle ne voulait pas les laisser à l’extérieur. Je procède toujours comme ça, je commence à poser des questions sur le patient, son mode de vie.
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MOI : Parce que tu le voyais pour la première fois ?
IMG1 : Oui, c’était la première consultation, et ça la dérangeait que je lui pose des questions, ça ne lui plaisait pas, elle n’était pas du tout agressive mais quand il parlait pendant cinq minutes et qu’elle traduisait deux mots, ça commençait pas à m’énerver mais je lui ai dit, c’est quoi le problème ? Et j’ai compris que ça n’allait pas être possible de les gérer, de toute façon une prise en charge par traitement de substitution, on ne le démarre jamais, enfin comment dire, il faut toujours voir le patient une fois et on le revoit quelques jours après ou le lendemain, ça ne se fait pas en urgence, dans ce cas-là, c’était vraiment remettre les choses à plat et lui instaurer un traitement de substitution mais légal. Mais ça, ça ne se fait pas comme ça le jour même, ça se prévoit, ça se programme.
MOI : Mais eux, ils voulaient quoi ?
IMG1 : Eux, ils voulaient être soignés tout de suite.
MOI : Est-ce que tu as des craintes pour les prises en charge ultérieures de ce type de patient ? IMG1 : Tu veux dire en cabinet ?
MOI : En cabinet ?
IMG1 : En cabinet, le risque c’est qu’il fasse une overdose, si on diminue les doses de traitement et qu’après il se prend un gros shoot, le risque c’est ça. Après, je pense que quand tu bosses dans un milieu comme ça, à un moment donné, tu ne peux pas porter toute la misère du monde sur tes épaules en permanence.
MOI : Est-ce que tu souhaites les prendre en charge dans ton cabinet ?
IMG1 : Moi, ça ne me dérangerai pas, en fait, je pense que les médecins généralistes ont une appréhension, une anxiété d’anticipation aux prises en charge alors que ce n’est pas si compliqué, après quand ça devient compliqué, il y a des structures adaptées. La méthadone de toute façon c’est instauré en centre spécialisé, et c’est à partir d’un certains temps de suivi que le médecin généraliste peut le prescrire, c’est assez codifié. Le subutex, on peut le démarrer en ville mais après c’est important de savoir comment il faut le prescrire, ça ne demande pas des heures de formation, il faut juste être un petit peu à l’aise avec le traitement.
MOI : Donc, toi tu te sens capable de les prendre en charge ?
IMG1 : Après, c’est des patients qui ne sont pas facile à gérer, parce qu’ils ne sont pas forcément à l’heure au rendez-vous, ils ne viennent pas toujours, Ils se débrouillent comme ils peuvent, puis en général il n’y a pas que la toxicomanie, il y a aussi l’alcool qui est associé, pas toujours mais, c’est une prise en charge vraiment …. En plus il y a des risques d’infections s’ils s’injectent, après ils peuvent avoir un traitement de substitution, et ils continuent à s’injecter, ce n’est pas vraiment…, il a un traitement de substitution, donc il ne consomme plus à côté, c’est quand même des personnes un peu sur le fil.
MOI : Tu penses que c’est possible mais c’est difficile ?
IMG1 : C’est possible après moi j’ai des patients à la station, on les voit toutes les semaines ou toutes les deux semaines, en ville, je pense qu’on les voit beaucoup moins souvent, tous les mois ou tous les quinze jours s’ils n’arrivent pas à gérer leur traitement toutes les semaines.
MOI : On va aborder le rôle du médecin généraliste pour la prise en charge des patients toxicomanes, quelle place tu donnes au médecin généraliste dans la prise en charge ? Quel est son rôle ? :
IMG1 : C’est un rôle central, c’est vraiment en fait … c’est des gens qui n’ont pas que le problème de toxicomanie, c’est-à-dire qu’ils ont d’autres problèmes de santé comme tout à chacun, et du coup c’est, enfin, j’ai une vision un petit peu erronée … à la station par exemple, les infirmières s’occupent vraiment de tout, de leur prendre les rendez-vous … je pense que le médecin généraliste avec des patients comme ça, il faut … pas les materner mais après les responsabiliser, ça prend du temps et on a pas forcément le temps.
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MOI : Que penses-tu sur les ressources locales disponibles dans la prise en charge ?
IMG1 : Il y en a énormément en fait, mais on ne les connaît pas, pas parce que tu ne t’y intéresses pas mais que quand tu cherches des infos c’est difficile, tu ne sais pas où les chercher mais tu as pleins de ressources … tu as le collège des enseignants d’addicto , tu as l’AFSAPS, tu as pleins … après au niveau des protocoles, c’est pas toujours très codifié mais, t’as quand même beaucoup de choses surtout la prise en charge de la douleur avec les traitements de substitution et je pense tout ça c’est important dans la prise en charge.
MOI : Et sur les centres qui existent, qu’en penses-tu ?
IMG1 : Bah … il y a énormément de choses, tu as beaucoup d’associations, et des aides, il y a beaucoup de choses en fait, qui gravitent autour de ça, tu as la station : centre de référence de la méthadone, il y a pleins d’informations, les réunions hépatites, en dehors tu as pleins d’associations, après il faut s’y intéresser.
MOI : Après, est ce que toi c’est ton stage-là qui t’a permis de connaitre ça, ou tu le connaissais déjà avant ?
IMG1 : Après, moi en travaillant à la PASS, j’ai commencé à connaître un petit peu, mais c’est surtout … en travaillant à la prison, ce n’est pas nous qui gérons la toxicomanie, mais j’avais quelques notions sur certaines choses, mais c’est vrai que si tu ne fais pas de stage en addicto, tu ne sais pas trop, mais après tu te renseignes … C’est à toi de te renseigner.
MOI : Du coup, qu’est ce qui pourrait ou aurait pu être fait pendant notre cursus universitaire pour rendre la prise en charge des patients toxicomanes moins problématique ?
IMG1 : Il y a un séminaire qui avait été fait sur la toxicomanie, qui était vraiment bien, en tant qu’interne tu veux dire ? ça devrait être un stage ouvert , pas obligatoire parce qu’il y a beaucoup de stages qui devraient être obligatoires, mais ça devrait être une matière à part entière en tant que externe déjà je pense, en tant que externe, ça devrait être une spécialité à part entière comme la cardio, que ce ne soit pas quelque chose d’annexe quoi, parce que des prises en charge de toxicomanes tu en as en gastro, en hema-lymph, en gynéco aussi chez les femmes enceintes, tu as beaucoup de spécialités, tu as des problèmes cardiaques aussi, ça devrait être une spécialité plus considérée pendant l’externat.
MOI : Pendant l’internat, à part les séminaires ?
IMG1 : Après, ça ne peut pas être un stage obligatoire, là dans notre filière, on nous impose urgences … certains stages, en médecine générale, la dermato c’est vachement bien, c’est vachement important, la cardio aussi, la pneumo aussi, l’addicto c’est vraiment, je pense ça dépend dans quel coin tu t’installes, après il y a des endroits où il y a moins de patients à risque mais c’est important de l’avoir toujours en tête, le toxicomane comme l’alcool.
MOI : Est-ce que tu souhaites rajouter quelque chose ?
IMG1 : Heu … Bah … en fait, ça rejoint un peu ce que je disais, c’est une spécialité pas très connue des médecins je trouve, du coup, heu … je ne sais pas quoi …C’est quelque chose qui, la dermato, la cardio c’est quelque chose qu’on connaît, qu’on apprend, quand tu es externe, quand tu es interne, même si tu ne sais pas ce que c’est, tu sais que tu as déjà vu ça, mais c’est une spécialité avec laquelle on est pas vraiment confronté en tant que externe même en tant que interne quoi … a part, de temps en temps un peu par hasard, donc … après, je pense que l’internat de médecine générale ça sera intéressant qu’il soit rallongé d’un an, éventuellement faire un stage hors filière comme la maison d’arrêt, la PASS, ce genre de centre. Je ne sais pas quoi dire d’autres …
MOI : Je te remercie beaucoup.
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MOI : L’entretien qui va avoir lieu ne vise pas à analyser la qualité de PEC d’un patient toxicomane, mais de décrire ton ressenti face à ce type de patient. Pour démarrer une question d’ordre général : ton âge, semestres effectués, désir d’installation ?
IMG2 :(F) J’ai 28 ans, mon premier semestre gériatrie, puis les urgences ; 3ème pédiatrie, 4ème médecine
générale, 5ème pédopsychiatrie, et là, je suis en médecine générale. Et je souhaite m’installer en médecine générale, plutôt rural… à la compagne.
MOI : Ok, on va passer à l’analyse des représentations que tu fais vis-à-vis un patient toxicomane. Qu’évoque pour toi la toxicomanie ?
IMG2 : Toxicomanie… patient dépendant aux drogues telle que héroïne, cocaïne, cannabis… après il peut y avoir aussi toxicomanie …. Voilà… pour moi c’est des patients dépendants des drogues,… c’est ça.
MOI : Quels types tu peux décrire dans la toxicomanie ?
IMG2 : Toxicomanie médicamenteuse, … notamment des benzodiazépines, des choses comme ça…après tout ce qui est drogues : héroïne, cocaïne, cannabis, … et puis on peut parler de toxicomanie au tabac,… ça peut être aussi une dépendance, ….après c’est ce qui vient dans mon esprit toute de suite en fait.
MOI : Ok, et pour toi, quelles sont les causes ? Comment on devient toxicomane ?
IMG2 : Comment on devient toxicomane…rire… alors, ça c’est une question pas facile,…. Je ne sais pas… es ce que il n’y a pas des antécédents familiaux : la mère qui était toxicomane, quand elle était enceinte…. Pendant la grossesse, ça peut être un facteur à chercher, ….la qualité de vie qu’a eu la personne toxicomane, son enfance, si elle était confrontée à d’autres personnes toxicomanes, qu’elle a dans son enfance essayé ces choses-là, elle est devenue dépendante finalement, … après c’est vrai, on a plus tendance à penser au plutôt milieu défavorisé, pour tout ce qui toxicomanie héroïne cocaïne, après…. Es ce que il n’y a pas une prédisposition aussi, comment dire… au niveau de l’état d’esprit, tout le coté dépressif, à chercher aussi, tout le terrain… peut être un peu psychiatrique,… pas psychiatrique dans le sens schizophrénie ou quoiqu’elle soit, mais peut être une fragilité au niveau psy quoi… pour moi, il faut toujours rechercher un terrain : une fragilité familiale , dans le milieu social, je pense il faut chercher, je pense un gros paquet des toxicomanes on ça… puis il y a les évènements de vie qu’on peut vivre enfant, dans l’enfance, dans l’adolescence.
MOI : Ok, es ce que tu as eu l’occasion de rencontrer, de prendre en charge les patients toxicomanes ?
IMG2 : Alors, prendre en charge, oui par moment pendant les remplacements, et plutôt pendant mes stages, j’ai vu des renouvellements des ordonnances de subutex, par exemple chez des patients toxicomanes, mais en fait, ils n’étaient plus toxicomanes en fait,…je n’ai pas rencontré de personnes qui étaient…. toxicomanes.
MOI : Aux urgences ?
IMG2 : Aux urgences…. Je réfléchis…. Pas vraiment, non…plutôt des suppositions, ils étaient agités avec ….alcoolisés, mais toxicomanie pas vraiment….non, plutôt j’ai vu des alcoolisations aux urgences… oui, oui.
MOI : Tu parlais de patients que tu as vu pour renouveler leur subutex, comment ça se passent les consultations ?
IMG2 : Généralement au moment du renouvellement, ils sont déjà …. On s’occupe juste de subutex depuis longtemps, suivi par les médecins généralistes, et généralement ils viennent, ça dure peu temps finalement, car tout va bien, alors, souvent j’essaye de savoir pendant combien de temps ils sont à cette dose de subutex, j’essaye de leur parler un peu pour diminuer, mais ça généralement ils sont jamais