État des lieux des représentations et du ressenti des internes de médecine générale de Rouen en fin de cursus face à un patient toxicomane

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État des lieux des représentations et du ressenti des

internes de médecine générale de Rouen en fin de cursus

face à un patient toxicomane

Baya Kerchouche

To cite this version:

Baya Kerchouche. État des lieux des représentations et du ressenti des internes de médecine générale

de Rouen en fin de cursus face à un patient toxicomane. Médecine humaine et pathologie. 2017.

�dumas-01700947�

1

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE ROUEN

ANNEE 2017

N°

THESE POUR LE DOCTORAT EN MEDECINE

(Diplôme d’Etat)

Par

KERCHOUCHE Baya

Née le 05 juillet 1983 en Algérie

Présentée et soutenue publiquement le 12 décembre 2017

ÉTAT DES LIEUX DES REPRESENTATIONS ET DU RESSENTI

DES INTERNES DE MEDECINE GENERALE DE ROUEN EN FIN DE

CURSUS FACE A UN PATIENT TOXICOMANE

Président du Jury : Monsieur le Professeur HERMIL Jean-Loup

Directeur de Thèse : Monsieur le Docteur THIBERVILLE Jean

Membres du Jury : Monsieur le Professeur HANNEQUIN Didier

Monsieur le Professeur JOLY Luc-Marie

Monsieur le Professeur LEVESQUE Hervé

2

ANNEE UNIVERSITAIRE 2017 – 2018

U.F.R. SANTÉ DE ROUEN

---

DOYEN :

Professeur Pierre FREGER

ASSESSEURS :

Professeur Michel GUERBET Professeur Benoît VEBER Professeur Pascal JOLY Professeur Stéphane MARRET

I - MEDECINE

PROFESSEURS DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS

M

. Frédéric ANSELME HCN Cardiologie Mme Gisèle APTER Havre Pédopsychiatrie Mme Isabelle AUQUIT AUCKBUR HCN Chirurgie plastique M. Fabrice BAUER HCN Cardiologie

Mme Soumeya BEKRI HCN Biochimie et biologie moléculaire M. Ygal BENHAMOU HCN Médecine interne

M. Jacques BENICH HCN Bio statistiques et informatique médical

M. Olivier BOYER UFR Immunologie Mme Sophie CANDON HCN Immunologie

M. François CARON HCN Maladies infectieuses et tropicales M. Philippe CHASSAGNE (détachement) HCN Médecine interne (gériatrie)

M. Vincent COMPERE HCN Anesthésiologie et réanimation chirurgicale

3

M. Jean-Nicolas CORNU HCN Urologie M. Antoine CUVELIER HB Pneumologie

M. Pierre CZERNICHOW (surnombre) HCH Epidémiologie, économie de la santé M. Jean-Nicolas DACHER HCN Radiologie et imagerie médicale M. Stéfan DARMONI HCN Informatique médicale et techniques de

communication

M

. Pierre DECHELOTTE HCN Nutrition M. Stéphane DERREY HCN Neurochirurgie M. Frédéric DI FIORE CB Cancérologie

M. Fabien DOGUET HCN Chirurgie Cardio Vasculaire M. Jean DOUCET SJ Thérapeutique - Médecine interne et

Gériatrie M. Bernard DUBRAY CB Radiothérapie

M. Philippe DUCROTTE HCN Hépato gastro-entérologie M. Frank DUJARDIN HCN Chirurgie orthopédique -

Traumatologique

M. Fabrice DUPARC HCN Anatomie - Chirurgie orthopédique et traumatologique

M. Eric DURAND HCN Cardiologie

M. Bertrand DUREUIL HCN Anesthésiologie et réanimation

chirurgicale

Mme Hélène ELTCHANINOFF HCN Cardiologie

M. Manuel ETIENNE HCN Maladies infectieuses et tropicales M. Thierry FREBOURG UFR Génétique

M. Pierre FREGER HCN Anatomie - Neurochirurgie M. Jean François GEHANNO HCN Médecine et santé au travail M. Emmanuel GERARDIN HCN Imagerie médicale

Mme Priscille GERARDIN HCN Pédopsychiatrie M. Guillaume GOURCEROL HCN Physiologie M. Dominique GUERROT HCN Néphrologie M. Olivier GUILLIN HCN Psychiatrie Adultes M. Didier HANNEQUIN HCN Neurologie

M. Fabrice JARDIN CB Hématologie M. Luc-Marie JOLY HCN Médecine d’urgence M. Pascal JOLY HCN Dermato – Vénéréologie Mme Bouchra LAMIA Havre Pneumologie

4

Mme Annie LAQUERRIERE HCN Anatomie et cytologie pathologiques M. Vincent LAUDENBACH HCN Anesthésie et réanimation chirurgicale M. Joël LECHEVALLIER HCN Chirurgie infantile

M. Hervé LEFEBVRE HB Endocrinologie et maladies métaboliques

M. Thierry LEQUERRE HB Rhumatologie Mme Anne-Marie LEROI HCN Physiologie M. Hervé LEVESQUE HB Médecine interne Mme Agnès LIARD-ZMUDA HCN Chirurgie Infantile M. Pierre Yves LITZLER HCN Chirurgie cardiaque M. Bertrand MACE HCN Histologie, embryologie,

cytogénétique M. David MALTETE HCN Neurologie M. Christophe MARGUET HCN Pédiatrie

Mme Isabelle MARIE HB Médecine interne M. Jean-Paul MARIE HCN Oto-rhino-laryngologie M. Loïc MARPEAU HCN Gynécologie - Obstétrique M. Stéphane MARRET HCN Pédiatrie

Mme Véronique MERLE HCN Epidémiologie

M. Pierre MICHEL HCN Hépato gastro-entérologie M. Benoît MISSET HCN Réanimation Médicale M. Jean-François MUIR (surnombre) HB Pneumologie

M. Marc MURAINE HCN Ophtalmologie

M. Philippe MUSETTE HCN Dermatologie - Vénéréologie M. Christophe PEILLON HCN Chirurgie générale

M. Christian PFISTER HCN Urologie

M. Jean-Christophe PLANTIER HCN Bactériologie - Virologie M. Didier PLISSONNIER HCN Chirurgie vasculaire M. Gaëtan PREVOST HCN Endocrinologie

M. Jean-Christophe RICHARD (détachement) HCN Réanimation médicale - Médecine

d’urgence M. Vincent RICHARD UFR Pharmacologie

Mme Nathalie RIVES HCN Biologie du développement et de la reproduction

M. Horace ROMAN HCN Gynécologie - Obstétrique M. Jean-Christophe SABOURIN HCN Anatomie - Pathologie

5

M. Guillaume SAVOYE HCN Hépato gastrologie Mme Céline SAVOYE–COLLET HCN Imagerie médicale Mme Pascale SCHNEIDER HCN Pédiatrie

M. Michel SCOTTE HCN Chirurgie digestive Mme Fabienne TAMION HCN Thérapeutique M. Luc THIBERVILLE HCN Pneumologie M. Christian THUILLEZ (surnombre) HB Pharmacologie

M. Hervé TILLY CB Hématologie et transfusion M. Gilles TOURNEL HCN Médecine Légale

M. Olivier TROST HCN Chirurgie maxillo-faciale M. Jean-Jacques TUECH HCN Chirurgie digestive M. Jean-Pierre VANNIER (surnombre) HCN Pédiatrie génétique

M. Benoît VEBER HCN Anesthésiologie - Réanimation chirurgicale

M. Pierre VERA CB Biophysique et traitement de l’image M. Eric VERIN HB Service Santé Réadaptation

M. Eric VERSPYCK HCN Gynécologie obstétrique M. Olivier VITTECOQ HB Rhumatologie

Mme Marie-Laure WELTER HCN Physiologie

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS

Mme Noëlle BARBIER-FREBOURG HCN Bactériologie – Virologie Mme Carole BRASSE LAGNEL HCN Biochimie

Mme Valérie BRIDOUX HUYBRECHTS HCN Chirurgie Vasculaire M. Gérard BUCHONNET HCN Hématologie Mme Mireille CASTANET HCN Pédiatrie

Mme Nathalie CHASTAN HCN Neurophysiologie

Mme Sophie CLAEYSSENS HCN Biochimie et biologie moléculaire M. Moïse COEFFIER HCN Nutrition

M. Serge JACQUOT UFR Immunologie

M. Joël LADNER HCN Epidémiologie, économie de la santé M. Jean-Baptiste LATOUCHE UFR Biologie cellulaire

6

M. Thomas MOUREZ HCN Virologie M. Gaël NICOLAS HCN Génétique

Mme Muriel QUILLARD HCN Biochimie et biologie moléculaire Mme Laëtitia ROLLIN HCN Médecine du Travail

M. Mathieu SALAUN HCN Pneumologie Mme Pascale SAUGIER-VEBER HCN Génétique Mme Anne-Claire TOBENAS-DUJARDIN HCN Anatomie M. David WALLON HCN Neurologie

PROFESSEUR AGREGE OU CERTIFIE

M. Thierry WABLE UFR Communication Mme Mélanie AUVRAY-HAMEL UFR Anglais

7

II- PHARMACIE

PROFESSEURS

M. Thierry BESSON Chimie Thérapeutique M. Roland CAPRON (PU-PH) Biophysique

M. Jean COSTENTIN (Professeur émérite) Pharmacologie Mme Isabelle DUBUS Biochimie M. Loïc FAVENNEC (PU-PH) Parasitologie M. Jean Pierre GOULLE (Professeur émérite) Toxicologie M. Michel GUERBET Toxicologie Mme Isabelle LEROUX – NICOLLET Physiologie Mme Christelle MONTEIL Toxicologie Mme Martine PESTEL-CARON (PU-PH) Microbiologie M. Rémi VARIN (PU-PH) Pharmacie clinique M. Jean-Marie VAUGEOIS Pharmacologie M. Philippe VERITE Chimie analytique

MAITRES DE CONFERENCES

Mme Cécile BARBOT Chimie Générale et Minérale M. Jérémy BELLIEN (MCU-PH) Pharmacologie

M. Frédéric BOUNOURE Pharmacie Galénique M. Abdeslam CHAGRAOUI Physiologie

Mme Camille CHARBONNIER (LE CLEZIO) Statistiques Mme Elizabeth CHOSSON Botanique

Mme Marie Catherine CONCE-CHEMTOB Législation pharmaceutique et économie de la santé

Mme Cécile CORBIERE Biochimie M. Eric DITTMAR Biophysique Mme Nathalie DOURMAP Pharmacologie Mme Isabelle DUBUC Pharmacologie

8

Mme Dominique DUTERTE- BOUCHER Pharmacologie M. Abdelhakim ELOMRI Pharmacognosie M. François ESTOUR Chimie Organique M. Gilles GARGALA (MCU-PH) Parasitologie Mme Nejla EL GHARBI-HAMZA Chimie analytique Mme Marie-Laure GROULT Botanique

M. Hervé HUE Biophysique et mathématiques Mme Laetitia LE GOFF Parasitologie – Immunologie Mme Hong LU Biologie

M. Jérémie MARTINET (MCU-PH) Immunologie Mme Marine MALLETER Toxicologie Mme Sabine MENAGER Chimie organique Mme Tiphaine ROGEZ-FLORENT Chimie analytique M. Mohamed SKIBA Pharmacie galénique Mme Malika SKIBA Pharmacie galénique Mme Christine THARASSE Chimie thérapeutique M. Frédéric ZIEGLER Biochimie

PROFESSEURS ASSOCIES

Mme Cécile GUERARD-DETUNCQ Pharmacie officinale M. Jean-François HOUIVET Pharmacie officinale

PROFESSEUR CERTIFIE

Mme Mathilde GUERIN Anglais

ASSISTANT HOSPITALO-UNIVERSITAIRE

Mme Anaïs SOARES Bactériologie

ATTACHES TEMPORAIRES D’ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE

Mme Anne-Sophie CHAMPY Pharmacognosie M. Jonathan HEDOUIN Chimie Organique

Mme Barbara LAMY-PELLETER Pharmacie Galénique

9

LISTE DES RESPONSABLES DES DISCIPLINES PHARMACEUTIQUES

Mme Cécile BARBOT Chimie Générale et minérale M. Thierry BESSON Chimie thérapeutique M. Roland CAPRON Biophysique

Mme Marie-Catherine CONCE-CHEMTOB Législation et économie de la santé Mme Elisabeth CHOSSON Botanique

Mme Isabelle DUBUS Biochimie M. Abdelhakim ELOMRI Pharmacognosie M. Loïc FAVENNEC Parasitologie M. Michel GUERBET Toxicologie M. François ESTOUR Chimie organique Mme Isabelle LEROUX-NICOLLET Physiologie Mme Martine PESTEL-CARON Microbiologie

M. Mohamed SKIBA Pharmacie galénique M. Rémi VARIN Pharmacie clinique M. Jean-Marie VAUGEOIS Pharmacologie M. Philippe VERITE Chimie analytique

10

III – MEDECINE GENERALE

PROFESSEUR

M. Jean-Loup HERMIL (PH-PH) UFR Médecine générale

MAITRE DE CONFERENCE

M. Matthieu SCHUERS (MCU-PH) UFR Médecine générale

PROFESSEURS ASSOCIES A MI-TEMPS – MEDECINS GENERALISTE

M. Emmanuel LEFEBVRE UFR Médecine Générale Mme Elisabeth MAUVIARD UFR Médecine générale M. Philippe NGUYEN THANH UFR Médecine générale Mme Marie Thérèse THUEUX UFR Médecine générale

MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE A MI-TEMPS – MEDECINS

GENERALISTES

M. Pascal BOULET UFR Médecine générale M. Emmanuel HAZARD UFR Médecine Générale Mme Marianne LAINE UFR Médecine Générale Mme Lucile PELLERIN UFR Médecine générale Mme Yveline SEVRIN UFR Médecine générale

11

ENSEIGNANTS MONO-APPARTENANTS

PROFESSEURS

M. Serguei FETISSOV (med) Physiologie (ADEN) M. Paul MULDER (phar) Sciences du Médicament Mme Su RUAN (med) Génie Informatique

MAITRES DE CONFERENCES

M. Sahil ADRIOUCH (med) Biochimie et biologie moléculaire (Unité Inserm 905)

Mme Gaëlle BOUGEARD-DENOYELLE (med) Biochimie et biologie moléculaire (UMR 1079)

Mme Carine CLEREN (med) Neurosciences (Néovasc) M. Sylvain FRAINEAU (med) Physiologie (Inserm U 1096) Mme Pascaline GAILDRAT (med) Génétique moléculaire humaine

(UMR 1079)

M. Nicolas GUEROUT (med) Chirurgie Expérimentale Mme Rachel LETELLIER (med) Physiologie

Mme Christine RONDANINO (med) Physiologie de la reproduction M. Antoine OUVRARD-PASCAUD (med) Physiologie (Unité Inserm 1076) M. Frédéric PASQUET Sciences du langage, orthophonie Mme Isabelle TOURNIER (med) Biochimie (UMR 1079)

CHEF DES SERVICES ADMINISTRATIFS :

Mme Véronique DELAFONTAINE

HCN -

Hôpital Charles Nicolle

HB -

Hôpital de BOIS GUILLAUME

CB -

Centre Henri Becquerel

CHS -

Centre Hospitalier Spécialisé du Rouvray

12

Par délibération en date du 3 Mars 1967, la Faculté a arrêté, que les opinions émises

dans les dissertations qui lui seront présentées doivent être considérées comme

propres à leurs auteurs et qu’elle n’entend leur donner aucune approbation ni

improbation.

13

REMERCIEMENTS

À Monsieur le Professeur Jean-Loup HERMIL, pour avoir accepté de me faire l’honneur

de présider mon jury.

Veuillez trouver en ces mots, l’expression de mon respect et de ma reconnaissance.

À Monsieur le Professeur Didier HANNEQUIN, pour avoir accepté de me faire l’honneur

de juger mon travail.

Veuillez trouver en ces mots, l’expression de mon respect et de ma reconnaissance.

À Monsieur le Professeur Luc-Marie JOLY, pour avoir accepté de me faire l’honneur de

juger mon travail.

Veuillez trouver en ces mots, l’expression de mon respect et de ma reconnaissance.

À Monsieur le Professeur Hervé LEVESQUE, pour avoir accepté de me faire l’honneur

de juger mon travail.

Veuillez trouver en ces mots, l’expression de mon respect et de ma reconnaissance.

À Monsieur le Docteur Jean THIBERVILLE, vous

m’avez fait l'honneur de me guider

tout au long de ce travail avec beaucoup de gentillesse

et de disponibilité. J’ai été

sensible à votre enthousiasme, votre soutien et votre confiance. Veuillez trouver ici

l'assurance de mes remerciements sincères ainsi que de ma profonde gratitude.

Aux internes volontaires, d’avoir accepté avec générosité de participer à ces entretiens.

Je vous suis reconnaissante du

temps que vous m’avez consacré et des efforts que

vous avez fournis pour vous livrer lors de ces échanges. Merci.

À tous mes maîtres de stages, qui ont su me donner l’envie et la passion de ce métier.

À tous les

soignants, infirmières et patients que j’ai rencontrés tout au long de mon

parcours et qui ont fait de moi le médecin que je suis aujourd’hui

.

À Djemaa, l’homme de ma vie. Merci pour ton amour, ta présence, ton intarissable

soutien et tes encouragements. Tu fais de ma vie un bonheur.

14

À mes enfants Anaïs et Samy, les deux plus grandes fiertés de ma vie. Merci pour tout

l’amour que vous m’apportez.

À mes parents, qui ont toujours cru en moi, que ce travail soit une marque de toute ma

reconnaissance. Merci pour votre soutien sans faille tout au long de mes études. Sans

vous rien n’aurait été possible. Avec tout mon amour.

Au reste de ma famille, ceux qui sont toujours là pour moi et qui m’ont soutenue de près

ou de loin.

A ma belle-famille, Sur qui l’on peut toujours compter.

À mes amis. Aux bons moments que nous passons ensemble et ceux que nous

partagerons encore.

15

SOMMAIRE

ABREVIATIONS.………..20

INTRODUCTION……….. 21

MATERIELS ET METHODES……… 24

A. LE CHOIX DE LA METHODE ET OBJECTIF DE RECHERCHE …………24

B. LA POPULATION ETUDIEE………...24

C. LE RECUEIL DES DONNEES………24

- LES ENTRETIENS SEMI DIRIGES INDIVIDUELS………..24

- REALISATION DU GUIDE D’ENTRETIEN………25

D. DEROULEMENT DES ENTRETIENS……….. 26

E. ANALYSE DES DONNEES……… 26

RESULTATS……… 28

1- DONNEES GENERALES………... 28

2- PERCEPTION DU TOXICOMANE PAR LE FUTUR MEDECIN

GENERALISTE………..31

A. LES CARACTERISTIQUES DE LA TOXICOMANIE……….. 31

- Une image négative……….. 31

- Une image de peur au début des rencontres……… 31

- Un patient au comportement particulier………. 31

- Une personnalité……… 32

- Un patient poly pathologique, complexe et fragile……… 32

- Des individus en souffrance………. 33

- Des patients comme les autres……….. 33

- En fonction du produit………...33

 Principalement les addictions aux drogues dures…………. 33

 Toutes les pathologies addictives……… 34

 Le tabac, l’alcool et le cannabis : des addictions à part…... 34

 Des degrés différents d’addiction ……….34

B. LES CAUSES DE LA TOXICOMANIE………..35

1-

Des histoires difficiles……….…..….…….35

2 - Ça peut arriver à tout le monde………..….…….36

16

4 - Un désir de s’intégrer – de faire comme les autres……….…..…… 37

5 - Un besoin de performance……… 37

6 - Une consommation socioculturelle………...37

7- Un défaut d’information ……….38

3-

CONTEXTE DE L’EXPERIENCE DES INTERNES – LES

DIFFICULTES………38

A - STAGE DES URGENCES………. 38

B - LES AUTRES STAGES HOSPITALIERS ……….. 40

C - LES STAGES EN VILLE……… 41

1.

Redécouvrir le patient toxicomane comme n’importe quel

patient de médecine générale………..…..

41

2. Constatation du lien fort avec le médecin traitant……….…..41

3. Des bons maîtres de stages : des exemples à suivre………41

4.

L’occasion de confrontation à des difficultés variables…………...42

- Des internes en retrait ou pas toujours acceptés pendant les

consultations………..42

- Des maîtres de stages non investis dans la prise en charge

des patients toxicomanes………42

- Manque de connaissance des patients……….….42

- Difficultés liées à la relation avec le patient……….…..42

- Le sentiment d’impuissance dans la prise en charge…………..43

- La prise en charge était souvent considérée comme

coûteuse en temps………...43

D - L’EXPERIENCE DES INTERNES DANS LA SUBSTITUTION…43

. La consultation de renouvellement de traitement de

substitution……… 43

. L’initiation de la substitution………..44

E - LES INTERNES ET LES STRUCTURES SPECIALISEES

DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA TOXICOMANIE………45

. Connaissance des structures………..…….45

17

4- SOUHAIT DE PRISE EN CHARGE ET CRAINTES ULTERIEURES...47

a- SOUHAITS………47

. Rester un médecin généraliste et ne pas faire que

de l’addictologie………...…47

. Soigner tout le monde y compris les toxicomanes………...47

. Avoir une minorité de patients toxicomanes……….…....48

. Ne pas être le médecin renouveleur, « le dealer »………...48

. Le besoin de se faire confiance mutuellement……….48

. Etre exigeant avec ce type de patient pour continuer

à les prendre en charge……….48

. Assurer une bonne prise en charge………..…….48

. Initier la substitution………...…...48

. C’est difficile de refuser un patient toxicomane………49

. Travailler avec les spécialistes………...49

b- LES CRAINTES………..50

. Peur de ne pas pouvoir leur apporter une bonne prise en charge…...50

. Peur de ne pas voir une rechute………50

. Peur de ne pas être suffisamment formé pour le

suivi au long terme ………50

. Gestion des crises et le syndrome de sevrage……….……….…..50

. Peur de ne pas avoir suffisamment de temps……….…….50

. Peur de l’épuisement………50

. Peur de l’isolement………50

. Peur de la violence………51

. Peur d’être manipulé, se faire avoir………51

. Peur du regard du reste de la patientèle………...51

c- REFUS DE PRENDRE EN CHARGE………..51

5- ROLE DU MEDECIN GENERALISTE DANS LA PRISE EN CHARGE DU

PATIENT TOXICOMANE - VU PAR LES INTERNES……….52

1. Rôle central………...52

2. Le premier recours………...52

3. Une prise en charge globale………..52

4. Le couple médecin-pharmacien………...….53

5. Le dépistage - la prévention - l’incitation à la prise en charge……….…53

6.

L’accompagnement……….53

7. Construire une relation de confiance ……….….53

8. La coordination des soins………..54

9. Un rôle de prescripteur……….…..54

18

6- LA FORMATION DES INTERNES DE MEDECINE GENERALE SUR LA

TOXICOMANIE………..……55

A- REGARD SUR LA FORMATION INITIALE……….…55

. Une formation faible et insuffisante………..55

. Un manque de formation pratique………....56

. Une formation/stage dépendante………..…...56

. Un manque d’intérêt et d’investissement de la part

de certains internes.……….…56

. Une formation suffisante et adaptée………...….56

. Des internes conscients de la difficulté de faire mieux……….….57

A- LES PROPOSITIONS………..57

1. Les cours………..57

2. Les stages en addictologie………58

3. Connaître et construire un réseau………59

4. Favoriser la relation avec les pharmaciens………....59

5.

L’autoformation………...59

DISCUSSION………61

A- AVANTAGES ET LIMITES DE NOTRE ETUDE……….61

1- Avantages………....61

2- Limites………..61

- Échantillonnage………...61

- Méthode……….62

B-

ANALYSE DES PRINCIPAUX RESULTATS………....62

1- PERCEPTION DE LE TOXICOMANIE………..62

 Des différences de perception selon le produit et les comorbidités……62

 La notion de personnalité………...64

 Des patients en demande de soins………..65

 Des patients en souffrance………....65

 Des patients comme les autres…. MAIS………...66

2- LES CAUSES DE LA TOXICOMANIE………...67

- Le produit………..67

- La personnalité………....68

19

3- LE MEDECIN GENERALISTE DANS LA PRISE EN CHARGE DE LA

TOXICOMANIE………...69

- Qui doit prendre en charge le patient toxicomane ?...69

- Une place centrale du médecin généraliste dans la prise en charge du

toxicomane……….…71

- La relation de confiance……….71

- Les difficultés de prise en charge déjà soulevées dans la littérature…....75

- L’ambivalence des futurs médecins généralistes dans leurs rôles

dans la prise en charge de la toxicomanie………...75

-

Les craintes de mésusage………....78

4- LA FORMATION DES MEDECINS GENERALISTES……….78

5- LES AMELIORATIONS POSSIBLES……….81

CONCLUSION………..83

BIBLIOGRAPHIE……….85

ANNEXE 1 : Guide d’entretien………91

20

ABREVIATIONS

AFSSAPS

:

Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.

AMM : autorisation de mise sur le marché.

BHD : buprénorphine haut dosage.

CAARUD : centre d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques des

usagers de drogues.

CIM-10 : Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de

santé complexes.

CMP : centre médico-psychologique.

CSAPA : centre de soin, d’accompagnement et de prévention en addictologie.

DES : Diplômes d’Etudes Spécialisées.

DESC : Diplômes d’Etudes Spécialisées Complémentaires.

DSM-VI : Diagnostic and statistical manual of mental disorders.

DU : Diplôme d’Université.

DUMG : Département Universitaire de Médecine Générale.

ED : exercices dirigés.

GB : Groupe Balint.

HAS : Haute Autorité de Santé.

HTA : Hypertension artérielle.

MG : Médecine Générale.

MSO : les médicaments de substitution aux opiacés.

OFDT : Observatoire français des drogues et des toxicomanies.

OMS : Organisation Mondiale de la Santé.

PASS : les permanences d’accès aux soins de santé.

PMI : Protection maternelle et infantile.

SAMU : le Service d’Aide Médicale Urgente.

SASPAS : Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée.

SFB : Société Médicale Balint.

TSH : les traitements de substitution aux opiacés.

VIH : Virus de l’immunodéficience humaine.

21

INTRODUCTION

Le médecin généraliste est pleinement concerné par la toxicomanie.

C’est une question importante dans sa pratique clinique tant par sa fréquence que par

les conséquences physiques, psychiques et sociales qu’il est amené à prendre en

charge, elle représente 0,14% des motifs de consultation en médecine générale. (1)

Sa position naturelle de médecin de la cité lui donne une place privilégiée (2), que les

institutions sanitaires s’attachent à présent à mettre officiellement (3) au centre d’un

dispositif de coordination des acteurs de soins (statut de médecin traitant). Les outils à

sa disposition s’étoffent au fil des ans et de la réorganisation de la filière.

Celui-ci ayant l’avantage d’être à proximité, disponible et souple dans ses prises en

charge (4), là où l’ambivalence du patient, la crainte de sa stigmatisation et la relation

de confiance tiennent une place majeure. (5)

Il existe plusieurs concepts et définitions de la toxicomanie...

Toxicomane/malade ? Toxicomane/délinquant ? (6) (7).

Même si chaque secteur de la société est censé avoir ses représentations propres et

des conduites à tenir spécifiques en face d’un problème, il semble qu’en matière de

toxicomanie, les genres se mélangent.

En plus, la société est mise en cause pour le regard moral qu’elle porte sur les

toxicomanes, mais aussi pour l’image qu’elle donne d’eux, les stigmatisant. Une étude

réalisée en 2002 auprès de la population montre que la majorité des personnes

interrogées considère les toxicomanes comme des « malades dangereux », qui

cherchent à « entraîner les jeunes », représentent un « danger pour leur entourage » et

« manque de volonté ». (8)

La rencontre médecins généralistes et toxicomanes est placée sous le signe de la

diversité :

- Diversité des toxicomanies,

- Diversité des toxicomanes,

- Diversité des demandes,

22

Mais cette diversité n’est peut-être qu’apparente car il existe, dans la représentation que

les uns se font des autres, un certain monomorphisme lié à des apriorismes de part et

d’autre, et probablement à une perte supposée d’identité tant du côté du médecin que

du côté du toxicomane. (9)

Enfin, et c’est probablement l’élément capital, le médecin généraliste confronté au

problème de la toxicomanie doit à tout moment être clair avec lui-même. Il doit pouvoir

répondre aux questions: est-ce que je sais ce que je fais, pourquoi je le fais et comment

je le fais? (9)

Actuellement en France, il existe en fonction du degré de formation, trois types de

médecins généralistes face aux problèmes de la toxicomanie : (9)

- Le généraliste de base, simplement sensibilisé par sa propre expérience des

toxicomanes rencontrés dans le cours de sa carrière, et par l’information glanée

au cours d’une ou deux soirées de formation médicale continue ou de lectures

rapides de la presse médicale surabondante mais souvent trop spécialisée.

- Le généraliste ayant pour des raisons personnelles acquis une formation plus

poussée : séminaires de formation à la prise en charge des toxicomanes, diplôme

de toxicologie et d’alcoologie.

- Enfin le généraliste s’impliquant dans des réseaux de prise en charge des

toxicomanes (expérience de terrain, acquisition d’un savoir-faire et d’un savoir

être).

Cette classification volontairement simple ne doit pas occulter les caractéristiques

essentielles du médecin généraliste :

- Individualiste

-

Artiste de la médecine de l’être humain

- Utilisateur des sciences médicales

-

Respectueux de l’autre pour être fidèle à son éthique

-

Soumis aux règles qu’il a fait siennes en prêtant serment

- Viscéralement attaché à la relation duelle médecin/malade.

-

Il reste aussi citoyen à part entière, c’est-à-dire à la fois acteur et spectateur d’une

société dont les lois sont parfois contradictoires avec les siennes propres ou

n’allant pas dans le sens de ce qu’il croit être l’intérêt de son patient. (9)

23

Cette situation si elle explique la diversité apparente des attitudes thérapeutiques

rencontrées ne doit pas faire oublier qu’il peut s’agir du même généraliste ayant évolué

dans l’adaptation de sa pratique à l’enrichissement de ses connaissances. (9)

Une enquête menée auprès de médecins généralistes dans quatre régions françaises

montre qu'un petit nombre de généralistes sont devenus par obligation des "spécialistes

des toxicomanes" tandis que la majorité de leurs confrères ne prennent pas en charge

les usagers de drogue. (10)

Les internes de médecine générale rencontrent, et parfois prennent en charge les

patients toxicomanes pendant leurs stages hospitaliers, mais aussi pendant les stages

chez les médecins généralistes.

Ces rencontres conditionnent-elles leur vision et leur désir de prendre en charge ces

patients qui posent problèmes aux médecins généralistes ? Sont-ils différents de leurs

futurs confrères ?

Pour cela, nous avons réalisé une étude qualitative auprès des internes de médecine

générale de l’université de Rouen, afin d’analyser au mieux leurs ressentis.

24

MATHERIELS ET METHODES

A. LE CHOIX DE LA METHODE ET OBJECTIF DE RECHERCHE :

Nous avons trouvé peu d’études dans la littérature sur les représentations et les

ressentis des jeunes médecins généralistes ou des internes de médecine générale

quant à la prise en charge des patients toxicomanes. Notre objectif était de connaître

ce ressenti ; il nous fallait pour cela rencontrer des internes en fin de cursus et de laisser

exprimer leurs sentiments de la façon la plus libre possible. Nous avons donc utilisé une

méthode qualitative, en réalisant des entretiens exploratoires en partie dirigés.

B.

LA POPULATION ETUDIEE :

Le choix de réaliser un travail qualitatif correspondait à la volonté d’étudier des discours,

des ressentis et non d’obtenir des statistiques reproductibles. La représentativité de

l’échantillon d’internes n’était donc pas une condition préalable.

Nous avons récupéré du DUMG la liste et les coordonnées mails universitaires de tous

les internes de médecine générale en dernier semestre.

98 internes ont été inscrits en dernier semestre de DES de médecine générale (de mai

2016 à novembre 2016).

Il n’y avait pas de critère d’exclusion.

Un courriel commun les invitait à participer, puis à prendre contact pour donner leurs

disponibilités.

Au total, 24 internes ont accepté de participer à cette étude.

C. LE RECUEIL DES DONNEES :

-

LES ENTRETIENS SEMI DIRIGES INDIVIDUELS :

Lors d’un entretien exploratoire, l’entretien se déroule comme une conversation dans

laquelle l’enquêteur pose des questions ouvertes sur des thèmes déterminés

auparavant et relance la discussion en fonction des réponses données.

25

Le but de notre travail était de recueillir le discours de l’interne en lui laissant la

possibilité de s’exprimer ouvertement sur le sujet. Le contenu des entretiens était en

partie dirigé,

car nous proposions à l’interne des thèmes que nous avions déterminés

d’après les thèmes abordés dans la littérature, mais aussi d’après notre expérience

personnelle durant les différents stages d’internat, surtout pendant les stages

ambulatoires chez les praticiens, au cours desquels, nous avons constaté que

beaucoup de médecins généralistes étaient confrontés aux toxicomanes et que leurs

avis et leurs attitudes différaient.

-REALISATION DU GUIDE D’ENTRETIEN :

Nous avions défini six questions principales :

-

Qu’évoque pour toi la toxicomanie ?

- Comment as-tu vécu les prises en charge de ces patients ?

- Quel est le rôle du médecin généraliste dans la prise en charge des patients

toxicomanes ?

- Que penses-tu des ressources locales disponibles dans la prise en charge ?

- Quel est ton sentiment sur le niveau de formation des internes en médecine

générale sur le sujet ?

-

Qu’est ce qui pourrait ou aurait pu être fait dans le cursus universitaire, afin que

cette prise en charge soit moins problématique ?

Et des sous thèmes que nous souhaitions aborder :

- Les causes de la toxicomanie selon les internes.

- Est-ce qu’ils souhaitent prendre en charge les patients toxicomanes ?

- Quelles sont leurs craintes ?

- Leurs expériences dans le domaine de la substitution.

L’entretien se terminait par la question suivante : « Souhaites-tu rajouter quelque chose

sur le sujet ? »

Il a été testé auparavant par trois internes de médecine générale en 5

ème

_{semestre, qui}

26

D. DEROULEMENT DES ENTRETIENS :

Les entretiens se sont déroulés entre les mois d’août 2016 et février 2017.

À la convenance des internes interrogés, neuf des entretiens se sont déroulés aux

domiciles des internes, trois dans un café, deux à la faculté de médecine de Rouen,

deux à l’hôpital d’Evreux et un dans un cabinet de remplacement de médecine générale.

Avant chaque entretien, nous avons reprécisé l’objet de notre travail, nous avons assuré

aux internes que nous préservions leur anonymat et que leurs réponses seraient

regroupées avec d’autres dans notre travail.

La discussion était ensuite initiée par des questions sur leurs âges, les différents

semestres effectués et leurs projets d’installation ou d’exercice.

Les entretiens se sont déroulés en suivant le guide, de manière à encadrer le sujet,

mais sans restreindre le discours, permettant ainsi l’émergence éventuelle de thèmes

non anticipés, tels que cela est permis par la méthode.

L’intégralité des entretiens a été enregistrée sur un dictaphone numérique.

Il s’agit de maximiser l’expression de la diversité au sein de l’échantillonnage.

Le nombre final d’entretien n’a pas été défini à l’avance. Les entretiens ont été arrêtés

à saturation des données, c’est-à-dire lorsque aucun nouvel élément n’a été apporté à

l’analyse du matériel.

Nous sommes arrivés à saturation au bout du seizième entretien, un dix-septième

entretien a été rajouté pour confirmer la saturation.

D. ANALYSE DES DONNEES :

Tous les entretiens ont été retranscrits sur un fichier Word par nous-même, au fur et à

mesure de leurs réalisations, afin d’y faire figurer les éventuelles émotions ressenties.

Pour chaque entretien, le nom de l’interne a été remplacé par un numéro, afin de

respecter l’anonymat.

Le vécu des internes, obtenu lors de l’entretien a été analysé selon le modèle classique

des études qualitatives : les données retranscrites appelées le Verbatim, sont analysées

selon une méthode catégorielle thématique. Un codage qualitatif des données est

réalisé, en classant chaque idée dégagée par thème. Les thèmes évoluent au fur et à

mesure des entretiens, s’enrichissant de nouvelles données recueillies. L’objectif est

d’en voir apparaître une grande variété, reflet du vécu et du ressenti des internes, et

permettant de faire émerger le plus grand nombre d’hypothèses possibles.

27

Une première analyse de type longitudinale, entretien par entretien, a permis de

dégager les idées et thèmes propres à chaque interne.

Une deuxième lecture, transversale, a permis de recroiser les thèmes afin d’obtenir une

approche globale et permettre une analyse complète. Un tableau Excel à 4 colonnes a

été complété au fur et à mesure. Il comprend le thème général, les idées émergeantes

au sein du thème, la ligne du verbatim correspondant et le Verbatim lui-même.

Au final, le tableau a été réorganisé afin de faire apparaître une vision globale et

synthétique des résultats.

28

RESULTATS :

1- DONNEES GENERALES :

Nous avons mené 17 entretiens d’août 2016 à février 2017.

Tous les internes ont accepté l’enregistrement.

La population était constituée de 17 internes de médecine générale en dernier

semestre.

Il s’agit de 5 hommes et 12 femmes, âgés entre 27 et 39 ans. La moyenne d’âge était

de 28 ans.

À noter, que les quatre derniers internes interrogés avaient fini leur internat, ils

exerçaient en tant que médecins remplaçants non thésés.

Trois internes ont effectué un stage en addictologie.

Une interne a effectué pendant son internat un DU d’addictologie.

Les entretiens ont été numérotés de façon chronologique.

La durée des entretiens, arrondie à la minute, varie entre 13 et 37minutes. La durée

moyenne des entretiens est de 20 minutes.

Le tableau récapitulatif de la population étudiée :

interne

Sexe

Age

Stages effectués

Désir d’installation

1

Féminin

29 ans

-urgences

-médecine polyvalente

-gynécologie

-stage à la maison

d’arrêt/PASS

-addictologie

-SASPAS

MG en milieu rural ou

semi rural

2

Féminin

28 ans

-gériatrie

-urgences

-pédiatrie

-praticiens

-pédopsychiatrie

-SASPAS

MG en milieu rural

Ou semi rural

3

Féminin

28 ans

-urgences

-médecine interne

-praticiens

-gynécologie

-pédiatrie

-SASPAS

MG en milieu rural

+ mi-temps hospitalier

29

4

Masculin 30 ans

-gériatrie

-urgences

-gynécologie

-praticiens

-soins palliatifs

-urgences pédiatriques

MG en milieu semi rural

5

Féminin

28 ans

-urgences

-gériatrie

-pédiatrie

-praticien/pédiatre en

ville

-réanimation

-SAMU

Urgentiste pendant quelques

années.

Puis MG libéral

6

Masculin 27 ans

-urgences

-médecine interne

-gynécologie

-praticiens

-pédiatrie

-SASPAS

MG collaborateur

+ un poste universitaire

7

Féminin

28 ans

-médecine interne

-urgences

-gynécologie

-Praticiens

-pédiatrie

-addictologie

MG en milieu semi rural

8

Masculin 28 ans

-gériatrie

-urgences

-pédiatrie

-praticiens

-SASPAS/SAMU

-réanimation

urgentiste

9

Féminin

28 ans

-urgences

-gériatrie

-pédiatrie

-praticiens

-réanimation

-urgences

Urgentiste.

Puis faire soit de la gynécologie

ou la pédiatrie à l’hôpital

10

Féminin

28 ans

-gériatrie

-urgences

-praticiens

-pédiatrie

-SASPAS

-gynécologie

MG en semi rural

11

Féminin

27 ans

-médecine interne

-urgences

-gynécologie

-pédiatrie

-praticiens

-addictologie – DU

addictologie

MG en semi rural

+ mi-temps CAARUD OU

CSAPA

12

Féminin

28 ans

-urgences

-gériatrie

-gynécologie

30

-pédiatrie

-praticiens

-SASPAS

13

Féminin

27 ans

-urgences

-médecine interne

-pédiatrie

-praticiens

-réanimation

-SASPAS/SAMU

Urgentiste quelques années.

Puis MG libéral

14

Masculin 28 ans

-gériatrie

-urgences

-gynécologie

-praticiens

-SASPAS

-pédiatrie

Plutôt en semi rural,

Remplacements pendant

quelques années

15

Féminin

28 ans

-urgences

-médecine interne

-praticiens

-pédiatrie

-SASPAS

-gynécologie

MG en milieu rural

16

Masculin 27 ans

-urgences adultes

-service de soin de suite

-pédiatrie

-praticiens

-gynécologie

-SASPAS

MG en milieu rural ou

Semi rural

17

Féminin

39 ans

-Médecine

interne/gériatrie

-urgences adultes

-gynécologie

-praticiens

-SASPAS

-psychiatrie

MG en milieu rural

31

2- PERCEPTION DU TOXICOMANE PAR LE FUTUR MEDECIN

GENERALISTE :

A- LES CARACTERISTIQUES DE LA TOXICOMANIE :

1 - UNE IMAGE NEGATIVE :

À l’évocation de la toxicomanie, se sont rapidement les images négatives qui ont dominé

les discours par la plupart des internes. Le simple mot « toxicomanie » a rapidement fait

utiliser aux futurs médecins des termes tels que : précarité, exclusion de la société,

misère sociale, incurie, limite SDF…

« …bah, pour moi, surtout la précarité, quand je vois un patient toxicomane… »

« La précarité, un patient qui est mis en marge par la société ….»

« …c’est peut-être un peu négatif, mais un drogué…. »

« …j’ai une image négative, un préjugé négatif de ces patients-là »

« …le stéréotype du toxicomane qui est incurique, limite SDF. »

2 - UNE IMAGE DE PEUR AU DEBUT DES RENCONTRTES :

L’évocation de la toxicomanie a renvoyé certains internes à des images de peur surtout

au début de l’internat :

« …qui généralement plutôt fait peur, car c’est très compliqué »

« …au début de mes études oui, ça me faisait peur… rire… un patient toxicomane dans mon

bureau, hah…, mon dieu, qu’est-ce qu’il fait là…, »

3- UN PATIENT AU COMPORTEMENT PARTICULIER :

- Le patient toxicomane était perçu comme agressif. Il était aussi décrit comme

manipulateur et menteur. Cette représentation de leur comportement faisait partie de

l’imaginaire de l’interne, mais aussi transmis par les maîtres de stages, ou vécu pendant

les stages, et était responsable d’apriori et d’anxiété chez nos futurs médecins.

« …peuvent t’embobiner en tout cas, ont la capacité »

« …personne manipulatrice, c’est le premier truc qui me vient, oui manipulation »

32

« …des fois un peu menteur et manipulateur pour tous ce qui est traitement de substitution, »

« ...trouble de comportement, agressivité »

« …puis si jamais tu t’opposes, tout ce qui agressivité, hétéro agressivité envers le médecin,

c’est un peu ça les principales sources de stress quand on voit ce genre de patient, surtout le

problème d’agressivité, c’est ce qui a été rappelé ou transmis par mes praticiens, vraiment c’est

ça le souci principal »

-

Mais pour certains internes, ils ne sont pas plus menteurs que les autres patients :

« …ils ne sont pas plus menteurs que les autres, pas plus que les anorexiques, pas plus que

les boulimiques, que les fibromyalgiques, pas plus que n’importe qui, après peut-être au départ

oui, ils vont sous-estimer leur consommation, mais ça fait aussi partie de leur pathologie »

- Certains internes nous ont expliqué que, si le patient toxicomane nous ment, c’est par

peur d’être jugé, honte de sa consommation :

« …quand la relation est bien sereine, bien établie, ils arrivent à dire la vérité, quoi, tant qu’ils ne

se sentent pas jugés, c’est le plus important à mon avis, c’est de ne les pas les juger. »

« Après des fois, ils nous manipulent, car ils ont honte de leur statut, et enfaite, ils ne le disent

même pas au début de la consultation »

4 -

UNE PERSONNALITE :

Plusieurs internes ont évoqué la notion de «personnalité du toxicomane», personnalité

qui était différente et difficile à appréhender :

« …peut-être il y a une personnalité un peu antisociale de base »

« …un profil psychologique assez particulier »

« …après, il y a aussi la personnalité un peu borderline…. la personnalité joue un rôle important,

je pense »

« …..qui ont envie de se trouver dans des situations no limit »

5 - UN PATIENT POLYPATHOLOGIQUE, COMPLEXE, FRAGILE :

Le patient toxicomane était perçu comme complexe, polypathologique, comorbidités

psychiatriques associées, désinsertion sociale.

Les comorbidités psychiatriques pouvaient générer des comportements violents.

« …et puis des gens fragiles, influençables, heu … avec des faiblesses, enfin … »

« …il n’y a pas que la toxicomanie en tant que telle, mais il y a vraiment autour qu’il faut prendre

en charge… »

33

« Les polytoxicomanes....c’est plus difficile à soigner, et il y a vraiment derrière quasiment un

contexte social, une précarité... »

« …comorbidités, tout ce qui dit, comment dire…. Contacts sociaux compliqués, problèmes

judiciaires, …. »

6 - DES INDIVIDUS EN SOUFFRANCE :

La notion de souffrance morale a été évoquée par plusieurs internes :

« …une souffrance, voilà, c’est ça, souffrance sociale et psychique. »

« …et il y a vraiment derrière quasiment un contexte social, une précarité, et pour le coup, une

souffrance physique, sexuelle aussi associée. »

« …qui a besoin de soin,… la détresse psychologique, détresse humaine »

7 - DES PATIENTS COMME LES AUTRES :

Nous avons noté que beaucoup des internes rencontrés avaient précisé que les patients

toxicomanes étaient « des patients comme les autres » :

« …ils ne sont pas pire que les autres, ce sont des patients comme des autres, il y a des patients

avec qui l’on s’entend super bien et d’autres non, je trouve que c’est la même chose, et je ne

fais pas de distinction par rapport aux autres patients »

« D’autres sont en désir de sevrage, du coup, ce sont des patients comme les autres je dirai»

« …après aussi un patient comme un autre, tout dépend du contact que j’ai avec ce patient »

« ….enfin, pareil que les autres consultations de médecine générale »

« …ils étaient tout à fait normaux, comme un renouvellement de traitement antihypertenseur, »

8 -

EN FONCTION DU PRODUIT :

a - PRINCIPALEMENT LES ADDICTIONS AUX DROGUES DURES :

Les internes ont souligné que la toxicomanie ça leur évoque les drogues dures : les

stupéfiants, les patients qui s’injectent ou sniffent l’héroïne, la cocaïne, le cannabis et

les patients sous subutex ou méthadone.

«

C’est surtout le toxicomane à l’héroïne, sous subutex ou méthadone, enfin en première

pensée … »

« Toxicomane, patient dépendant aux drogues telles que l’héroïne, cocaïne, cannabis

« Plutôt IV, l’héroïne surtout enfaite »

34

b - TOUTES LES PATHOLOGIES ADDICTIVES :

Certains internes englobent dans le mot toxicomanie toutes les drogues qui engendrent

une dépendance, même si en premier lieu ce sont les drogues injectables.

«

En réfléchissant, je pense à toutes les pathologies addictives donc que ce soit tabac,

alcool…. »

« …pour moi, c’est un peu dans le même sac …. »

c - LE TABAC, L’ALCOOL ET CANNABIS : DES ADDICTIONS A PART :

Certains internes insistent sur le fait que la toxicomanie ne peut pas englober l’alcool,

le tabac et le cannabis, car c’est différent :

« …

je n’associe pas du tout le tabac et l’alcool à la toxicomanie, oui je fais la différence….. rire »

« L’alcool et le tabac, enfin,… qui est une addiction, mais que je ne classe pas vraiment dans

les toxicomanies vraies »

« ...à mon sens, on banalise trop le tabac et l’alcool, dans ma pratique quotidienne, je ne les

inclue pas dans les toxicomanies en tout cas. »

« …je ne considère pas le shit ou le cannabis comme patient toxicomane, pour moi, plutôt les

drogues dures qui s’injectent ou se snifent. »

d - DES DEGRES DIFFERENTS D’ADDICTION :

En fonction de la substance, légale, lite ou pas, plus ou moins acceptée dans la

société :

« …après l’alcool, ce n’est pas illégal, mais ça peut aussi désocialiser également, mais comme

en France c’est assez culturel et un peu particulier, les autres types de toxicomanies comme le

tabac qui sont plus politiquement correctes en tout cas vis-à-vis de la société quoi. »

« …l’addicto tabac, alcool cannabis c’est l’addicto lite, mais comparativement à la toxicomanie,

là c’est l’addicto pure et dure, dans sa forme la plus importante, oui donc il y a une différence

quand même, parce qu’ils sont capable de faire tout et n’importe quoi pour avoir leurs drogues.

Donc pour moi la toxicomanie c’est l’héroïne et morphine, la cocaïne un peu moins …. »

« … enfin … je trouve qu’il y a quand même … enfin … dans mon ressenti, il y a quand même

des degrés je trouve dans la toxicomanie, enfin … je dirai que c’est … enfin … peut-être parce

que la société nous fait penser ça et voilà, mais … pour moi c’est … enfin … dans mon

imaginaire, c’est moins grave, on va dire alors que ce n’est pas vrai du tout, mais l’impression

que je ressens que c’est moins grave d’être dépendant par exemple … au tabac, à l’alcool,

même

le shit ou … enfin la marijuana heu … que d’être accro à la cocaïne, à l’ecstasy … heu

… à ces drogues-là quoi ».

35

B -

LES CAUSES DE LA TOXICOMANIE :

1. DES HISTOIRES DIFFICILES :

Plusieurs internes ont constaté que les patients toxicomanes avaient vécu des situations

difficiles dans le passé, notamment dans l’enfance :

« …je pense que, quand on reprend les parcours de vie de ces personnes-là, c’est souvent, ils

ont eu une enfance hyper compliquée »

« …c’est leurs histoires de vie,………. c’est la difficulté de la vie, plutôt ça »

« …aussi avec des parcours de vie toujours difficiles, »

« …puis il y a les évènements de vie qu’on peut vivre enfant, dans l’enfance, dans l’adolescence

à laquelle il a été confronté. »

- la violence dans l’enfance :

Un interne a rajouté, en plus des histoires de vies difficiles dans l’enfance, on peut

retrouver des antécédents de maltraitance :

« …c’est souvent, ils ont eu une enfance hyper compliquée, soit ils étaient mal traités, soit

baladés d’un foyer à un autre, ….. »

- l’addiction parentale :

A été évoqué par nos internes, les patients toxicomanes ayant baignés dans le produit

durant leur enfance, avec une peur moindre du produit :

« …des parents, des frères ou des sœurs baignaient un peu dans la toxicomanie, donc il y

a moins de peur du produit, ils y accèdent donc plus facilement, on leur propose plus

facilement, »

« …si les enfants voient leurs parents qui sont toxicomanes, ils vont plus facilement vers ça,

parce que c’est quelque chose qui leur semble plus banal, je crois que quand même on reproduit

le schéma familial, celui des parents, et ça me semble plus normal de consommer quand on a

constaté ça chez les parents»

« …son enfance, si elle était confrontée à d’autres personnes toxicomanes, qu’elle a dans son

enfance essayé ces choses-là, elle est devenue dépendante finalement »

« …les parents eux-mêmes étaient consommateurs, donc ils copient »

- Mauvaises rencontres :

Des internes ont évoqué la notion de mauvaises fréquentations dont peuvent avoir les

patients toxicomanes dans leur enfance :

36

« …des gens qui traversent des épreuves voilà… pas faciles, heu … qui font des mauvaises

rencontres aussi, parce que … enfin … ça dépend des gens que tu côtoies »

«… c’est un problème d’influence, de mauvaises fréquentations, sur des personnes assez

influençables, je ne pense pas que ça vient tout seul. Il se dit, tient, je vais fumer du cannabis

ou prendre de l’héroïne, je pense que, tout part d’un problème d’influençabilité de la

personne, »

« Sûrement par les milieux qu’ils fréquentent, du fait qu’ils ont des mauvaises fréquentations

entre guillemets, par tout, par les amis, les établissements scolaires… »

2. ÇA PEUT ARRIVER A TOUT LE MONDE :

Certains internes ont souligné que le problème d’addiction peut toucher n’importe qui,

même leurs proches :

« ...mais la toxicomanie peut toucher tout le monde, »

« …je pense que n’importe qui peut être toxicomane à diverses substances »

Certains parlent même d’un accident de parcours :

« …je pense que c’est juste un accident de parcours, plus qu’autre chose, oui, un accident de

parcours. »

Ça peut toucher même quelqu’un de leur famille :

« …ça peut être n’importe qui, quelqu’un de ma famille, au final, tout le monde peut être touché,

même les gens qu’on côtoie tous les jours »

« …ça peut concerner mes proches oui, …...oui ça peut concerner ma famille, mes amis. »

3. UNE PREDISPOSTION PSYCHIATRIQUE :

-

Beaucoup d’internes s’interrogent sur l’association de toxicomanie et pathologie

psychiatrique, comme cause ou conséquence :

« …. Est-ce qu’il n’y a pas une prédisposition aussi, comment dire… au niveau de l’état d’esprit,

tout le côté dépressif, à chercher aussi, tout le terrain… Peut-être un peu psychiatrique,

…Peut-être une fragilité au niveau psy quoi… pour moi »

« ...Est-ce que c’est l’œuf ou la poule, rire… est-ce que ça serait plutôt des gens qui, à la base

auraient une sensibilité psychiatrique, car à mon sens, l’addiction c’est plutôt une maladie

psychiatrique »

« … ils sont tombés sur les substances, ensuite ils sont devenus addictes, ils vont entraîner des

troubles psychiatriques, où est-ce que ce sont des gens qui ont une prédisposition psychiatrique

et vont plus facilement tomber là-dedans, c’est un peu compliqué, mais pour moi, c’est quand

même assez lié quand même. »

37

« …après il y a aussi les patients psychiatriques, qui peuvent avoir des problèmes d’addiction,

des toxicomanies qui se surajoutent à leurs problèmes sociaux au-dessus »

- Un interne pense aussi que les patients psychiatriques peuvent consommer des

drogues à visé thérapeutique :

« …les patients psychiatriques, notamment les schizophrènes qui, eux tombent dans la

toxicomanie à visé thérapeutique, pour initialement enlever leurs voix, après ils deviennent

dépendants quoi. »

4. UN DESIR DE S’INTEGRER - FAIRE COMME LES AUTRES :

Certains internes expliquent les débuts de consommation de drogues dans un but de

s’intégrer, faire comme les autres :

« …pour faire comme les autres, en soirée ou la recherche de sensations…. Ça c’est pour le

tabac ou les drogues »

« ….puis le désir de s’intégrer, de faire comme les autres »

«….est-ce qu’au départ c’est pour faire comme les autres »

5. UN BESOIN DE PERFORMANCE :

La notion de consommation de drogues pour plus de performance, a été aussi évoquée

par les internes :

« …parfois il y a aussi des gens qui ont besoin de performances … heu … dans leur travail par

exemple … heu … je ne sais pas … des représentations…les gens de la finance, des travaux

qui sont très intenses où il y a un besoin de résultats, où l’on met la pression etc. … heu … ou

des milieux ou parfois au contraire il y a beaucoup d’argent et là, ça peut être un moyen de tenir

dans le travail. »

6. UNE CONSOMMATION SOCIOCULTURELLE :

Certains internes pensent que la consommation peut s’expliquer par une tendance

socioculturelle :

« Pour le tabac et pour l’alcool, est-ce que c’est culturel ? Est-ce que c’est sociétal comme les

jeux vidéo pour les ados, avec de plus en plus d’ados qui deviennent addictes, »

« …mais si… je pense une prédisposition socioculturelle peut être, tu es prédisposé par ton

entourage, ton environnement peut-être, »

38

7. UN DEFAUT D’INFORMATION :

Un interne a évoqué aussi le manque d’information :

«

…peut-être aussi il y a un défaut d’information, ils ne se rendent pas compte quand ils

rentrent, »

3-

CONTEXTE DE L’EXPERIENCE DES INTERNES - LES

DIFFICULTES :

A - Stage des urgences :

Le stage des urgences était un terrain particulier de rencontre avec le patient

toxicomane pour plusieurs raisons :

- Où, ils ne viennent pas forcément pour leur toxicomanie :

«…aux urgences, ils viennent pour divers motifs, pas forcément liés à leur toxicomanie

d’ailleurs, ce sont des consultations comme n’importe quel motif …»

«

…la toxicomanie… .Ça peut venir compliquer les choses, mais ce n’est pas pour ça qu’ils

viennent aux urgences. »

- Où, on n’aborde pas toujours la question de la consommation :

« …Parce que l’on n’aborde pas toujours la question, ça se trouve qu’on croise, et on ne le sait

pas »

« …mais pour d’autres types de pathologie, on ne pense pas forcément à demander la

consommation de drogues, »

- Où la gestion de la douleur d’un patient toxicomane est problématique :

Soit en rapport avec un doute sur la simulation de la douleur pour obtenir des morphiniques :

« …j’ai déjà vu des patients, en étant aux urgences, qui simulaient une douleur pour avoir une

dose de morphine, des choses comme ça, et ils étaient dans des états pas possibles, voilà. »

« …aux urgences, le but c’est quand même d’évaluer s’il a une douleur ou pas, car s’il a une

douleur vraiment insupportable, c’est difficile de ne pas prescrire des antalgiques, il a le droit

d’être toxicomane et d’avoir mal quand même, »

Soit en rapport avec des difficultés de soulagement de la douleur :

« … ça posait problème surtout au niveau de la prise en charge de la douleur »

-

Où ce n’est pas l’endroit idéal pour une meilleure prise en charge :

« … ce n’est pas là … ce n’est pas l’endroit pour commencer ça et ce n’est pas là que l’on

délivre du subutex ou de la méthadone comme ça quoi »

« …la surveillance, et puis prévention du DT, mais on n’allait pas au-delà dans la pris en charge

aux urgences »