L’imagerie par résonnance magnétique (IRM) :

L’IRM a supplanté l’arthroscanner et est considérée comme l’imagerie de choix, car elle permet une bonne approche diagnostique (surtout grâce aux séquences écho de gradient), un bilan d’extension de la synovite, et le dépistage de lésions osseuses infra-radiologiques [105]. Elle présente donc un intérêt à la fois diagnostique, pré-thérapeutique (en faisant le bilan topographique exact des lésions) et dans le bilan des éventuelles récidives.

Les anomalies observées sont :

 L’épanchement intra-articulaire, fréquent mais non spécifique.

 L’épaississement de la synoviale, focal ou diffus avec envahissement synovial de l’os ou des parties molles. La synoviale apparait en hyposignal hétérogène T1 et T2. En séquence pondérée T2, on visualise des plages en hyposignal correspondant à des dépôts d’hémosidérine. Sur les séquences pondérées en écho de gradient, ces dépôts sont en franc hyposignal contrastant avec l’hypersignal adjacent de la synoviale et/ou du liquide articulaire et de taille supérieure aux plages en hyposignal visualisées en T2 [38 ; 41 ; 43 ; 44 ;

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Figure 25 : Image IRM en T1 avec injection de gadolinium et suppression de graisse montrant une prolifération synoviale avec prise de contraste (flèches). [92]

Figure 26 : IRM du genou, coupe sagittale en séquence pondérée T2 : Masse synoviale ovalaire antérieure dans la graisse de HOFFA de signal intermédiaire par rapport au

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Figure 27 : Vue IRM d'une synovite villonodulaire du cul de sac sous quadricipital et du creux poplité du genou droit. [107]

Figure 28 : Vue IRM montrant un important épanchement articulaire associé à un épaississement nodulaire tissulaire de la synoviale, probablement en rapport avec une

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 Un œdème osseux peut être visualisé sur les séquences pondérées T2 avec suppression de graisse en périphérie des érosions et géodes dont la sensibilité de détection est plus élevée en IRM qu’en radiographie standard [40 ;

46].

L’IRM est aujourd’hui l’examen clé du diagnostic [107]. Dans la série d’Ottaviani et al. constituée de 122 cas de SVN, l’IRM a permis le diagnostic dans 83 % des cas [47].

Dans notre série, l’IRM a été réalisée chez 8 patients. Elle a été en faveur d’une SVN chez 7 patients et d’un sarcome synovial chez le 8ème.

2.6. La scintigraphie au TI 201 :

La scintigraphie au TI 201 est rarement utilisée vue sa faible spécificité.

[49]

2.7. L’arthroscopie :

L’arthroscopie est un geste majeur qui présente un double intérêt diagnostique et thérapeutique [35]. Elle permet d’apprécier l’aspect macroscopique caractéristique ainsi que la réalisation de biopsies destinées à l’étude anatomopathologique, permettant la confirmation du diagnostic évoqué par la clinique et l’imagerie [47].

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Figure 29 : Aspect arthroscopique d'une synovite villonodulaire. C'est l'étendue de ces lésions qui détermine la forme localisée ou diffuse. [48]

Figure 30 : Image arthroscopique de synovite villonodulaire pigmentée du genou. Aspect tumoral des franges synoviales. [48]

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G. Anatomie pathologique :

La pièce d’examen est obtenue par biopsie synoviale sous arthroscopie ou à ciel ouvert.

1. Macroscopie :

L’aspect macroscopique de la SVN est assez caractéristique, permettant d’évoquer le diagnostic, dès l’examen à l’œil nu. L’examen permet de retrouver:

 Dans les formes diffuses :

Une masse infiltrante extensive, responsable d’un épaississement diffus de la synoviale. Habituellement lisse, la synoviale apparaît rougeâtre, avec des contours irréguliers et villeux. La couleur de la lésion sera dominée par le jaune ou le brun, en fonction de la quantité respective d’histiocytes spumeux et d’hémosidérine [51]. Cette affection est caractérisée par une hyperplasie des franges synoviales, qui peuvent présenter des renflements nodulaires. Celles-ci sont le siège d’un infiltrat cellulaire dense, contenant des cellules géantes multi nucléées (qui peuvent être absentes, jusqu’à dans 20% des cas), des fibroblastes, des macrophages et des cellules xanthomateuses. Le stroma est fibreux et on observe d’importants dépôts d’hémosidérine [51].

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Figure 31 : Aspect macroscopique d’un nodule parapatellaire interne évoquant une SVNH. [106]

Figure 32 : Aspect macroscopique : atteinte synoviale diffuse avec épaississement irrégulier. La synoviale est d’aspect rouge-brun, ses contours sont irréguliers

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Figure 33 : Epaississement diffus et irrégulier de la synoviale, avec présence de nodules (flèches). [103]

Il arrive que ces formes diffuses apparaissent comme localement agressives et s’étendent, soit dans le tissu osseux en élargissant les orifices de pénétration des éléments vasculaires, soit dans la capsule, voire dans les parties molles péri articulaires, en s’infiltrant par des zones de moindre résistance [51].

 Dans les formes localisées :

La lésion apparait comme masse lobulée, bien circonscrite, ferme ou dure, de coloration variable, allant du jaune au brun, selon les composants cellulaires et la surcharge ferrique [51].

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2. Microscopie :

À l'examen microscopique, le tissu pathologique dans la synovite villonodulaire pigmentée correspond à un tissu fibreux renfermant plusieurs types de cellules, notamment des lymphocytes, des plasmocytes, des histiocytes, des fibroblastes et des cellules géantes multinucléées. [39]

Figure 34 : Réseau de grosses fibres de réticuline entourant de petits et grands groupes de cellules. [52]

Les lésions villeuses contiennent relativement peu de réticuline ou fibres de collagène. Dans ces lésions, les fibres de réticuline forment un réseau : elles entourent de petits groupes de deux ou trois cellules. Les lésions nodulaires, plus fermes, contiennent plus de collagène. [52]

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Figure 35 : Lésion cellulaire avec un tissu stromal rare. [52]

Le tissu peut être richement vascularisé mais les vaisseaux ont une structure normale.

La majorité des cellules sont mononucléées et sont de forme arrondie ou ovalaire. Certaines ressemblent à des plasmocytes, tandis que d'autres ressemblent à de petits lymphocytes. Certaines, contenant des dépots d’hémosidérine, correspondent à des histiocytes. [52]

Figure 36 : Coupe histologique montrant une population monocellulaire d'aspect histiocytaire (flèche bleue) associée à des cellules géantes multinucléées (flèche noire) de

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Figure 37 : Tissu hautement cellulaire avec des cellules géantes multinucléées et des fibres de collagène. [52]

Les cellules géantes multinucléées sont présentes dans toutes les lésions. Dans la plupart des cas, les noyaux sont distribués dans toute la cellule, bien qu’ils soient parfois situés dans la périphérie. Elles apparaissent souvent sous forme d’amas nucléaires avec une fine membrane cellulaire les séparant des cellules stromales adjacentes. La taille des cellules est variable, et le nombre de noyaux peut atteindre cinquante ou plus.

Malgré le degré élevé de cellularité des tissus dans la synovite villonodulaire pigmentée, et la présence occasionnelle de cellules mitotiques, les études ont révélé que le pléomorphisme nucléaire, l’hyperchromatisme et les mitoses anormales caractéristiques d’une tumeur maligne n’ont jamais été observées. L’aspect des cellules a toujours été celui d’une lésion bénigne. [52]

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Les substances responsables de la pigmentation des tissus sont l’hémosidérine et les lipides [48]. La quantité de ces derniers varie considérablement. Ils peuvent être dispersés dans le tissu, mais il est plus habituel qu’ils soient concentrés. Les lipides sont toujours retrouvés au niveau des macrophages. L’hémosidérine se trouve presque toujours dans les cellules mononucléées, bien que quelques granules puissent être extracellulaires ou exister au niveau des cellules multinucléées.

Figure 38 : A : Cellules chargées d’hémosidérine. B : Hypervascularisation. C : Cellules géantes. [48]

Figure 39 : Des collections de pigments contenant du fer (hémosidérine) sont présentes dans de nombreuses cellules. [52]

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Figure 40 : Coupe histologique montrant un tissu hautement cellulaire, avec des cellules géantes multinucléées. [117]

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H. Diagnostic différentiel :

Douleur + tuméfaction articulaire.

Douleur mécanique + atteinte