L’HEURE DE LA CONSULTATION :

Comme pour les flux hebdomadaires et saisonniers, les consultations aux urgences pédiatriques subissent des fluctuations horaires journalières avec une accentuation des recours en soirée et en début de nuit, notamment en dehors des horaires de travail des structures sanitaires de base [16]. Ainsi, Boudailliez [97] et al avaient trouvé qu’environ un tiers des passages aux urgences des enfants avait lieu entre 16 et 20 heures. Sagnes et al

[98] ont constaté que tous les services d’accueil des urgences connaissaient des variations

horaires avec un maximum d’activité entre 17 heures et 22 heures. Pareil dans l’étude de Jeandidier et al [99] où les nourrissons de moins d’un an ont été amenés plus souvent par leurs parents en fin d’après-midi et en soirée avec un pic entre 19 heures et 22 heures.

Les variations horaires constatées dans les consultations pédiatriques globales avec un maximum d’accueil en dehors des horaires de scolarisation et de travail n’ont pas été constatées dans la population néonatale de notre étude. En effet, 92,8 % des consultations ont eu lieu avant minuit sans différence significative entre les différentes tranches horaires de la journée. Toutefois, les nouveau-nés ayant consulté au-delà de minuit ont 3 fois plus de risque d’être hospitalisés. Parfois, la consultation de nuit constitue par elle-même un motif d’hospitalisation. En plus des urgences vraies, l’hospitalisation peut être justifiée par des motifs autres que médicaux tels que l’éloignement, la difficulté du transport et l’angoisse des parents [21, 23].

Dans une étude en France [21], plus de 85 % des consultations néonatales aux urgences pédiatriques ont eu lieu avant minuit dont la moitié entre midi et 20 heures. Au Sénégal [23] et au Congo [52], les consultations avaient lieu le plus souvent le matin entre 8 heures et 13 heures et moins souvent au-delà de 20 heures. Pareil dans une étude canadienne [58] où les consultations sont survenues principalement le matin avec 85 % des consultations avant minuit contre 14,5 % au-delà de cette heure. En revanche, dans une étude en Australie [37], les consultations étaient plus fréquentes le soir avec un pic entre 20 heures et minuit ; aucune différence significative n’a été notée concernant les diagnostics et la pertinence des recours des nouveau-nés consultant pendant et en dehors des « heures ouvrables » de travail.

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3. LE DELAI DE CONSULTATION :

Les nouveau-nés amenés en consultation en moins de 24 heures après l’apparition des symptômes ont représenté 58,2 % des cas. Les délais de consultation étaient très variables entre des consultations survenues dans les premières heures et d’autres après 20 jours d’attente. Par ailleurs, le délai de consultation a été retenu comme facteur associé à l’hospitalisation néonatale : plus le délai de consultation était long plus le risque de complications et d’hospitalisation était supérieur.

4. LE MODE DE CONSULTATION :

Les services d’urgences pédiatriques se trouvent généralement sous « pression ». La surcharge de travail, le surpeuplement des salles d’attente, l’anxiété des parents et la nécessité d’une prise en charge de tous les patients dans les délais les plus brefs en garantissant la continuité et la qualité des soins et en s’assurant de l’orientation la plus adaptée constituent tous des facteurs mettant le personnel soignant sous une tension importante. Le premier obstacle à la continuité des soins réside dans le fait que les parents ne respectent pas la filière des soins et se présentent directement aux urgences pédiatriques sans avis médical préalable. [8, 16].

Dans notre étude, les consultations directes ont représenté 67,7 % contre 32,3 % des nouveau-nés référés par un professionnel de santé. En effet, plusieurs études affirment que les recours néonatals sont le plus souvent directs sans avis préalable. Dans l’étude de Richier et al [21], la proportion des nouveau-nés adressés aux service d’accueil des urgences pédiatriques via un autre service ou un médecin de ville était très basse, plus de 80 % des consultations de nouveau-nés étaient sollicitées directement par les parents, proportion également observée par Claudet et al [22], Ung et al [37], Batu et al [38] et Mabiala et al [52]. En revanche au Sénégal, les nouveau-nés auto-référés n’ont constitué que 46 % dans la série de Gueye et al [23] comparés aux nouveau-nés référés par des professionnels de santé majoritaires à 54 % des cas.

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Au terme de notre analyse, le mode de consultation a constitué un facteur clé dans l’orientation de la consultation puisque les nouveau-nés référés aux urgences par un généraliste ou un pédiatre ont eu un risque d´hospitalisation 9 fois plus élevé. Cette association paraît logique vu le jugement médical préalable orientant cet adressage et est confirmée par plusieurs études. [17, 22, 23, 37, 46, 100, 101]

5. LE MODE DE TRANSPORT AUX URGENCES :

Le mode d’arrivée des patients admis aux SAU est très variable. Certains patients se présentent par leurs propres moyens, d’autres sont conduits par le biais d’ambulances privées, des sapeurs-pompiers ou encore du service d’aide médicale d’urgence (SAMU). Selon une étude en France [102], le mode d’arrivée aux urgences peut prédire l’hospitalisation, les patients amenés aux urgences avec une assistance au transport étaient le plus souvent hospitalisés. Cependant dans notre contexte, le degré de médicalisation du transport des urgences vitales n’est pas toujours adapté à leur niveau de gravité.

Dans notre étude, les nouveau-nés arrivant aux urgences dans un transport médicalisé ont représenté 11,5 % des cas contre 88,5 % arrivés par leurs propres moyens. En Turquie

[38], 32 % des nouveau-nés adressés aux urgences pédiatriques par un professionnel de

santé ont été transférés dans un transport médicalisé. En France [94], l’arrivée aux urgences des enfants moins de 2 ans était médicalisée dans moins d’un pourcent des cas.

Il ressort des différents travaux que le transport se fait le plus souvent par les moyens propres des patients et que les transports sanitaires urgents ne sont utilisés que de façon marginale. Dans notre contexte, il s’agit d’un champ nécessitant plus de d’investissement et de promotion particulièrement au milieu rural afin d’éviter les décès néonatals causés principalement par un retard de prise en charge.

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6. LE MOTIF DE CONSULTATION :

Les motifs médicaux des consultations néonatales aux urgences pédiatriques sont généralement dominés par les mêmes catégories de recours mais avec des degrés différents d’une étude à l’autre. La symptomatologie digestive est quasi constante dans cette période, cependant, les recours s’effectuent le plus souvent pour les régurgitations et les coliques du nourrisson inadaptés aux structures des urgences. Cette croissance continue de la fréquentation des urgences pédiatriques pour des motifs jugés « inadaptés » ou « non urgents » représente un sujet de désagrément pour les équipes soignantes et interfère dans la qualité des soins.

Dans notre contexte, l’ictère a constitué le motif de consultation le plus fréquent (23,6 %) suivi par la symptomatologie digestive (17,5 %) dont la moitié pour coliques du nouveau-né, puis par la fièvre (15,7 %). La présence de fièvre était considérée comme un facteur de risque majeur d’infection néonatale et augmentait le risque d’hospitalisation par 10. La présence de signes neurologiques et respiratoires était également associée à un risque d’hospitalisation supérieur par 6 et 2 fois.

Dans les différents travaux, les motifs digestifs et respiratoires étaient les plus fréquents. Ils représentaient 40 à 50 % des recours selon les séries, suivis du motif « pleurs » (12 à 20 %), l’ictère (10 à 15 %) puis les motifs infectieux (6 à 15 %) [21, 22,

37, 38, 58].

L’hospitalisation globale des nouveau-nés était influencée par la prévalence des motifs à fort taux d’hospitalisation selon chaque série. Nos motifs d´hospitalisation, en l’occurrence les signes respiratoires, neurologiques et infectieux, étaient comparables à ceux de Claudet et al. [22], Ung et al [31] et Hue et al [103]. La série de Batu et al en Turquie [38], a mis en évidence un taux élevé d’ictère néonatal responsable du plus grand nombre d’hospitalisation. Enfin, dans les études effectuées au Sénégal [23] et au Congo

[52], les motifs de consultation et d’hospitalisation étaient largement dominés par les

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7. L’EVOLUTION :

Les urgences pédiatriques sont perçues par la population comme une structure de soins continus délivrés par un professionnel de qualité dans les délais les plus brefs. En effet, l’orientation souvent mal adaptée des parents, la recherche de réponses rapides face à leur anxiété, la continuité des soins 24h/24h et la gratuité apparente des soins offerts par l’hôpital sont tous des facteurs augmentant le délai d’attente des patients et le risque infectieux encouru par les nouveau-nés surtout en période épidémique [8, 104]. Dans notre service, afin de minimiser au maximum ce risque, tout nouveau-né consultant aux urgences médicales pédiatriques, qu’il soit symptomatique ou non, était prioritaire et le temps d’attente n’excédait pas 20 minutes.

Au terme des consultations des nouveau-nés, il a été jugé que la moitié des présentations pouvaient être facilement gérées en externe puisque 50 % des nouveau-nés n’ont bénéficié que d’un simple traitement ambulatoire (26 %) et de conseils de puériculture (23,7 %).

L’hospitalisation directe a intéressé 30 % des cas. Chez 20 % des patients, vu leur état général, des examens complémentaires de première intention ont été demandés aux urgences avant de prendre la décision de l’admission en hospitalisation. Il s’agissait principalement d’analyses biologiques (NFS, CRP, TSH, Bilirubine totale / directe / indirecte, Groupage sanguin et Test de coombs) et d’examens radiologiques (Radiographie thoracique ou thoraco-abdominale et Echographie abdominale).

L’évolution dans notre série a été comparable à celle d’Ung et al en Australie [37] et de Batu et al en Turquie [38]. Au Congo, un taux d’hospitalisation plus élevé a été établi par Mabiala et al [52] où la majorité des nouveau-nés (57 %) vus aux urgences ont été hospitalisés. Cependant parmi eux, 8 % l’ont été pour une brève durée inférieure à 24 heures.

Malgré la prévalence non négligeable des consultations inadaptées aux urgences, les taux d’hospitalisation constatés ont été largement supérieurs à ceux observés en France, au Canada et aux Etats-Unis. Dans l’étude de Richier et al [21] seuls 25 % des nouveau-nés

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ont été hospitalisés contre 74 % ayant retourné à domicile. Pour Millar et al [46] au Canada, seuls 16 % des nouveau-nés vus aux urgences présentaient une affection grave nécessitant une prise en charge immédiate. Pomerantz et al. [17] aux États Unis ont constaté que 60 % des enfants admis aux urgences l’ont été pour une situation non urgente relevant d’une simple prise en charge ambulatoire. Enfin, Lutfi et al [74] ont rapporté que près de 90 % des nouveau-nés s’étant présentés aux urgences pédiatriques ont été retournés à domicile immédiatement.

Les différences observées dans ces résultats peuvent être dues aux différences des critères établis pour juger la pertinence des visites. Dans notre étude, la consultation était « justifiée » si des examens complémentaires ont été demandés en urgence ou si le nouveau-né a été admis en hospitalisation. Par ailleurs, malgré la disparité des résultats entre les différents pays, il s’avère dans toutes les études qu’une part non négligeable des recours néonatals aux urgences pédiatriques ne sont pas expliqués et relèvent d’une prise en charge dans des structures de soins primaires.

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VII. RECOMMANDATIONS :

Au terme de notre étude, il nous est apparu que la fréquentation des urgences pédiatriques par les nouveau-nés constitue un problème multifactoriel tenant à la fois aux défaillances organisationnelles du système de santé et aux facteurs sociologiques et comportementaux relatifs à la population. Ainsi, la mise en route d’un ensemble de mesures ciblant ces facteurs de risques devrait contribuer à minimiser une part non négligeable des recours néonatals non adaptés aux services d’accueil des urgences.