L’endodontie

2.6.1 Généralités

Le traitement endodontique consiste à enlever de la dent la pulpe infectée ou nécrosée. Le n ttoy g t l’ nt s ps l’ n o ont sont réalisés par des procédés mécaniques (instruments endodontiques) et des procédés m qu s (solut ons ’ rr g t on) tte phase de désinfection est suivie par une p s ’o tur t on u systèm n l r n ’o t n r un rm tur hermétique, divers matériaux sont utilisés L t n n tu ll om n l’ ntro u t on ntr -canalaire de cônes de gutta percha et de ciment { s ’oxy z n -eugénol.

La lésion du nerf alvéolaire inférieur faisant suite à un traitement endodontique est une complication rare mais sérieuse. Elle survient sur un nt ont l’ p x s trouv { prox m té u canal mandibulaire ou du foramen mentonnier.

Pour cette raison, tt t ér p ut qu st pourvu ’un r squ m joré sur les dents mandibulaires postérieures. (146)

2.6.2 Etiologies

La préparation étendue qu'exige un traitement endodontique entraîne la disparition de la constriction apicale, ce qui autorise parfois le passage des produits d'irrigation et des matériaux d'obturation dans le péri-apex.

Le dépassement apical par les limes dédiées à la mise en forme canalaire peut, de la même façon, être responsable de neuropathies. (108)

Deux mécanismes fondamentaux peuvent être incriminés : (146) (52)

 Les traumatismes engendrés par un agent mécanique

 Les traumatismes chimiques causés p r l n urotox té s pro u ts ’o tur t on

canalaire

Les traumatismes mécaniques

2.6.2.1

La sur-instrumentation et l'extravasation des matériaux ’o tur t on à proximité du nerf alvéolaire inférieur sont les facteurs étiologiques les plus souvent associés à un traitement endodontique orthograde iatrogène. La plupart du temps, ceci aboutira à un déficit de la fonction neurosensorielle.

Figure 33 : Fuite du ciment de scellement canalaire à l'apex de la 47 (BLANAS ET AL., 2004) (50)

Figure 34 : Dépassement de ciment canalaire à l'apex de la 47 avec une diffusion sous le pédicule alvéolaire inférieur (Donnée iconographique Dr VIENNET)

La sur-instrumentation st ’ ut nt plus r squé si un granulome est présent à l'apex. Ce type de lésion forme une zone ostéolytique constituée d'os moins dense dans la région périapicale, mais aussi et surtout un début de lyse cémento-dentinaire de la région apicale. Ces dispositions peuvent permettre un passage facilité des instruments au-delà de l'apex et ainsi endommager le nerf alvéolaire inférieur ou le nerf mentonnier.

Plusieurs phénomènes se produisent alors:

 Le é l n m nt ’un p énomèn n l mm to r avec ses conséquences cicatricielles.

 La compression t/ou l’ s émie du nerf dans son canal osseux et ses conséquences

cicatricielles.

Les lésions présentées sont le plus souvent des neurapraxies et se résolvent spontanément. Si la réaction inflammatoire et la compression se perpétuent, il est possible qu’un l ssur typ axonotmésis apparaisse. (52)

Les traumatismes chimiques

2.6.2.2

Il est admis que les matériaux ’o tur t on n l r sont biocompatibles avec les tissus humains et ne provoquent aucune toxicité.

On r pp ll né nmo ns qu’ n 1982 la majorité des ciments de scellement canalaire disponibles ont été comparés par Brodin et al.. Par des tests in vitro, ils ont pu conclure que tous les matériaux testés, lorsqu’ ls ét nt placés au contact direct des fibres nerveuses, exposaient à un certain degré de neurotoxicité. (147)

Par exemple, le potentiel neurotoxique des ciments s ’oxyde de zinc-eugénol est notable n p rt ul r lors ’un p ss m nt ns l p r -apex. Un important surplus à ce niveau peut altérer la cicatrisation, engendrer une réponse inflammatoire aiguë puis chronique, qui atteint le nerf par la constitut on ’un o èm ntr s ul r é ou sur un lés on typ neurapraxie.

Ces effets sont exacerbés par le paraformaldéhyde, entrant dans la composition chimique de certains ciments de scellement canalaire.

Il s’ g t ’un juv nt doté de propriétés anti-s pt qu s ont l’ t on { l’ ntér ur u systèm canalaire est débattue.

Cette substance peut à elle seule entraîner une inhibition irréversible l’activité neuronale après un ont t ’un m nut s ul m nt v l s r s n rv us s (147)

Cette thèse a été confirmée par des études plus tardives ; par conséquent l t ort m nt r omm n n p s mploy r ompos nts { s ’aldéhydes, considérés comme des additifs obsolètes d ns l r ’un tr t m nt n l r . (52)

Histolog qu m nt lors ’un ép ss m nt de ciment de scellement, les particules de pâte forment des amas ronds, noirâtres et biréfringents sous la lumière polarisée.

Figure 35 : A. Dégénérescence du tronc nerveux (flèche noire) (SCOLOZZI ET AL., 2004) (52)

Figure 35 : B. Corps étrangers biréfringents sous lumière polarisée (flèche blanche) (HES, *40) (SCOLOZZI ET AL., 2004) (52)

s orps étr ng rs sont r onnus p r l systèm mmun t r t l s’ nsu t un infiltrat de cellules inflammatoires qui induisent une destruction des tissus environnants. Si le paquet vasculo-nerveux est situé au proche voisinage, une dégénérescence vacuolaire de celui-ci est observée. (52)

Conduite à tenir

2.6.2.3

2.6.2.3.1 Préventive

Pour éviter de telles complications, mport nt s ’un point de vue juridique, la détermination exacte des longueurs de travail et de la proximité des apex avec le nerf alvéolaire inférieur en pré-opératoire est primordiale.

Durant le traitement endodontique, des radiographies sont prises en utilisant des limes de longueur appropriée pour éviter les dépassements dans le péri-apex.

Le contrôle radiographique post-opératoire est également essentiel afin de vérifier la qualité du traitement.

Les instruments manuels et rotatifs doivent aussi être nsp tés v nt ’êtr ntro u ts dans le canal radiculaire de manière à éviter au maximum le risque de fracture dans le péri-apex. On remplace un instrument au bout de dix utilisations en moyenne. Il est judicieux de recourir à un séquenceur pour quantifier et respecter au mieux cette durée de vie.

En n l’ut l s t on ’un l ntulo pour ntro u r l pât s ll m nt n’ st plus r omm n ée ; en effet, cette vis sans fin pourrait propulser très largement la pâte au- l{ l’ p x

2.6.2.3.2 Curative

Il semble y avoir une corrélation entre, d'une part, l'origine, la durée, l'importance du tr um t sm t utr p rt l pronost l p r st és En l’o urr n plus l rr t t on mécanique ou chimique dure longtemps, plus la dégénérescence de la fibre nerveuse sera sévère et plus les symptômes sensitifs ont des risques de devenir permanents. (146)

L n l mm t on l œ èm t l'hématome doivent être maitrisés rapidement afin de prévenir les dommages irréversibles comme une fibrose réactionnelle ou un névrome. Pour cela, les divers médicaments qui peuvent être administrés ont été cités précédemment.

ns l plup rt s s l pr s ’un l é r ogr p qu typ rétro-alvéolaire ou panoramique suffit à confirmer la présence de matériels ou de matériaux au contact proche du nerf alvéolaire inférieur. (146)

Le traitement est alors basé sur l'élimination u m tér u ’o tur t on ou l’ nstrum nt refoulé au- l{ l’ p x t ntr t n nt un lésion péri-apicale. (52) Il s’ tu p rfois par voie orthograde, sous microscope, mais il nécessite souvent un traitement chirurgical. Ainsi, un curetage péri-apical associé ou non à une résection apicale peut être envisagé en seconde intention.

Le curetage péri-apical consiste à supprimer chirurgicalement les tissus altérés de la périphérie radiculaire. Cependant, il semblerait que le risque de complications nerveuses ne soit pas nul. En effet, la proximité de la lésion avec le nerf alvéolaire inférieur constitue une prédisposition à un traumatisme ’or r trogèn . Ceci se traduit par des troubles de la sensibilité, généralement temporaires et partiels. (148)

L’ostéotom s g tt l st ég l m nt un mét o x ll nt pour réaliser une exposition fiable du nerf alvéolaire inférieur. Elle est particulièrement avantageuse aux alentours de la deuxième ou de la troisième molaire mandibulaire. Dans cette région, étant donné l'épaisseur osseuse et le m nqu ’un bon contrôle visuel, la chirurgie apicale est plus difficile, augmentant le risque d'une lésion. En outre, l’ostéotomie sagittale permet une exposition claire et large du champ opératoire. ’un po nt vu pr t qu la technique ne diffère pas de celle exécutée en chirurgie orthognatique.