Etiologies

La nature exacte du traumatisme ainsi que son mécanisme sont toujours débattus, amenant un rt n nom r ’ ypot ès s ns l s t éor s l s plus souv nt développées sont: (32) (141) (140)

 L tr um t sm r t l’ gu ll sur l n r

 L orm t on ’un ém tom ns l g n u n r

Le traumatisme mécanique direct avec l’aiguille

2.5.3.1

utilisée

Pour l’exécution correcte d’un anesthésie tronculaire, la solution anesthésique est injectée à proximité du foramen mandibulaire. Pour cela l’ gu ll st nséré u ntr ’un tr ngl orm p r les muscles ptérygoïdien médial, ptérygoïdien latéral et le bord antérieur de la mandibule, jusqu’{ l’o t nt on ’un ont t oss ux qu n’ st pas toujours conseillé.

tt t n qu ’ n st és né ss t une aiguille longue à pointe biseautée, de diamètre 50 à

60/100e pour créer le moins possible de lésions tissulaires et nerveuses { l’ ns rt on Mais, Stacy

et Hadjar ont montré que son extrémité était sus pt l s’ îm r p r l r r ’un contact avec la face interne de la branche montante et conférait un risque ’ tt nte lors de son retrait. (142) t rgum nt st s ut l v l’ut l s t on s gu ll s tu ll s.

u ours ’un n st és u or m n m n ul r ertains travaux rapportent qu’un contact aiguille-tronc nerveux confère aux fibres nerveuses un traumatisme manifesté cliniquement par une sensation de décharge électrique. La lésion affecterait la conduction des influx nerveux et se traduirait dans le temps, par une perturbation de la fonction sensitive de la zone labio- mentonnière. ’ st l t éor du traumatisme direct. Pourtant, Hillerup et al. ne semblent trouv r qu p u ’étu s sur cette étiologie ; de plus, plusieurs arguments sont en sa défaveur. (141)

En premier lieu, il est compliqué de traverser la gaine nerveuse alvéolair t ’y injecter directement la solution anesthésique du fait de la faible tension mécanique qui y réside. (38) En effet, l’ gu ll urait plus tendance à glisser entre les fascicules. (141)

Ensuite, même si une brèche est présente, il semble impossible que le tronc nerveux entier soit touché, telle une lésion de type neurotmésis (ou lésion du cinquième degré de Sunderland). Ceci découle des m ns ons l’ gu ll ut l sé en odontologie: elle possède un diamètre beaucoup moins élevée que le nerf alvéolaire inférieur (approximativement 0,5 mm contre 2 à 3 mm). Enfin l o oulour ux n l gé u p t nt st t l ès l’ l ur m nt u n r qu’ l s m l mposs l l pénétr r v l’ gu ll

La conclusion est alors que le traumatisme direct par l’ gu ll utilisée est une cause possible mais peu significative dans la perturbation de la sensibilité suite à une anesthésie tronculaire.

La formation d’un hématome compressif

2.5.3.2

Plus urs r urs ont ormulé l’ ypot ès qu l’ ntro u t on l gu ll pouv t tr um t s r les vaisseaux sanguins { l’ ntér ur ou { l’ xtér ur l’ép nèvr

’un p rt l’ xtr v s t on s pro u ts s ngu ns au sein du canal mandibulaire mène à une ros ré t onn ll nt r s nt l orm t on ’un t ssu tr l n tur l qui ralentit le processus de conduction. (143) (38)

’ utr p rt l’ émorr g su séqu nt st lors responsable, en une trentaine de minutes, de la formation ’un hématome S’ l st t ll assez importante, il exercera une compression qui pourra m nu r l’ pport s ngu n sur un tronçon ntr în r un ypox des fibres et, par conséquent, aboutir à la perturbation l’ oméost s nerveuse. (138)

Il est établit qu’ n on t on l’ nt ns té l or qu’ x r t ém tom , il en résulte une p rtur t on l on u t on l’ n lux n rv ux (neurapraxie) ou dans les cas plus sévères, une démyélinisation s gm nt r l’ xon ( xonotmésis). Le rétablissement des fonctions n uros nsor ll s s’opèr n plus urs s m n s après la résorption de l’ ém tom t après la remyélinisation. (32)

Les problèmes de toxicité de la solution utilisée

2.5.3.3

Les anesthésiques locaux se définissent comme des substances qui, appliquées au contact du tissu nerveux, possèdent la capacité de bloquer la conduction ’un n lux. Au niveau moléculaire, ces solutions agissent en ralentissant la vitesse de dépolarisation des fibres nerveuses par la diminution de leur perméabilité membranaire au sodium.

En odontologie, on considère leur utilisation comme biocompatible avec les tissus humains mais ils engendrent parfois des complications.

L’ ypot ès la plus récente suggère que l'anesthésique lui-même cause des altérations chimiques localisées s l st nj té { l’ ntérieur des fascicules. Elles sont initiées par la production métabolique de radicaux libres cytotoxiques. A l’é ll llul r l n é oul un altération de la gaine de myéline, une dégénérescence l’ xon et une inflammation des fibres nerveuses. En conséquence, la barrière sanguine s'écroule et un œdème endoneural se forme. S’ l p rs st , cet œ èm us un s ém su v ’un t nt t v rép r t on des cellules nerveuses endommagées.

Dans les pays européens, il existe diverses solutions anesthésiques, disponibles à des concentrations variables. Globalement, quatre molécules sont utilisées pour les actes odontologiques courants : la lidocaïne à 2%, la prilocaïne à 3%, la mépivacaïne à 2 et à 3% (celle { 4% n’ st qu très r r m nt ut l sé ) t l’ rt ïne à 4%.

Hillerup et Jensen affirment que les rapports des praticiens ns qu ux ’étu s s nt qu s décrivent l’ rt ïne à 4% omm ét nt l’ nesthésique local le plus enclin à des complications, ’où l né ss té r our r { ’ utr s molé ul s (144) Plusieurs travaux in vivo ont également ss yé m ttr n év n un réqu n supér ur l’ pp r t on lés ons n urolog qu s v l’us g pr lo ïn t ’ rt ïn (143) (38)

En réalité, u un pr uv s nt qu ’un n v u s t s s nt n’ pu incriminer telle ou telle molécule. De ce fait, la majorité des auteurs récusent toute relation de cause à effet. (138) (145) P r ontr on pu r l r l ytotox té ’un solut on n st és qu { s os t { s concentration : Des études expérimentales z l’ n m l ont r pporté l surv nu trou l s de l s ns l té près l’ mplo us ’ n st és qu s lo ux. (32)

De même, l’administration de lidocaïne à une concentration supérieure à celle préconisée a aussi montré une part de neurotoxicité t nt près un nj t on pér n ur l qu’un nj t on intrafasciculaire. (138)

2.5.4 Conduite à tenir

Préventive

2.5.4.1

Bien que cette complication particulière soit rare, il est important g r r { l’ spr t qu l’ xé ut on ’un n st és tron ul r requiert le r sp t ’un rt n nom r de principes :

(142)

 Le repérage l zon ’ nj t on p r l’ n lys v su ll t p lp to r u r l

anatomique

 L’ nsertion l’ gu ll au proche voisinage du paquet vasculo-nerveux sans l’ tt n r

et sans nécessairement rechercher le contact osseux

 L’or nt t on u biseau l’ gu ll parallèle à la surface osseuse

çon plus génér l un onn ss n éré l’ n tom t l t n qu ’ n st ésie tronculaire au foramen mandibulaire s r l m ll ur moy n s prémun r l’ pp r t on troubles de la sensibilité labio-mentonnière, après notre anesthésie.

Curative

2.5.4.2

Le diagnostic, le suivi et la gestion médicamenteuse (corticoïdes, antalgiques, vitamines) s’ tu nt comme pour les autres étiologies. (38)

L’ ppro m ron uro rurg l n qu p u souv nt nv s gé ns tt ét olog s’ vèr favorable à la résurgence d’une sensibilité fonctionnelle et reste conforme aux techniques déjà décrites.

Le rétablissement spontané des fonctions sensitives suit une évolution favorable à moyen terme. Il serait total en huit semaines dans 85 à 94 % de cas. (143) Au-delà de cette limite, les chances ’o t n r un ré upér t on omplèt s’ m nu s nt (38) (141)

2.5.5 Conclusion

Les troubles de la sensibilité faisant suite à des procédures dentaires mineures, auraient plus ’ mp t sur la vie quotidienne que ceux faisant suite à des interventions chirurgicales plus fastidieuses. Ceci pourrait s’ xpl qu r par une désinformation du patient quant à la possibilité de provoquer un traumatisme au niveau du nerf alvéolaire inférieur et de ses conséquences.

omm nous l’ vons éj{ évoqué es complications restent très rares par rapport au nombre ’ n st és s tronculaires au foramen mandibulaire réalisées dans la pratique odontologique. Elles sont en revanche bien réelles, ce qui exige un maximum de précautions, de rigueur et de maîtrise de la technique.

Notons qu tout qu v nt ’êtr é r t p ut êtr aussi décrit pour une anesthésie au voisinage du foramen mentonnier avec un élément encore plus modérateur l mètr l’ gu ll qui